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1、医患沟通与棘手医患纠纷防范刘 鑫中国政法大学医药法律与伦理研究中心联系信息地 址：北京市海淀区西土城路25号邮 编：100088咨询邮箱：电 话：010-58908121手 机：13683025318网络硬盘：认证密码：abc618医事法律微信号：患者安全论坛患者安全论坛刘鑫微信刘鑫网络硬盘当前医疗纠纷的特点普遍性不分地域不分医院级别不分医务人员级别长期性医疗纠纷将长期存在严峻性各种“维权”手段齐上阵没有做不到，只有想不到医疗纠纷发生的原因中共中央政治局常委、国务院总理温家宝今天下午与广大网友在线交流时表示，我国总体医患关系是好的，矛盾根本在于制度问题。2010-2-27医疗纠纷溯源引发医疗纠
2、纷的根本原因是什么？体制缺陷是根本原因医疗机构应当策略来一场思维风暴重塑医疗纠纷处理的理念树立打医疗纠纷持久战的理念符合国家的要求医院投诉管理办法2009-11-26关于维护医疗机构秩序的通告2012-4-30医疗纠纷持久战具体要求更新医疗纠纷处理基本观念危机管理日常化建立专业化的医疗纠纷处理队伍处理医疗纠纷是一种专业性活动构建医患沟通渠道建立医疗服务投诉机制建立医疗纠纷应急处理机制医疗纠纷防范策略加强医德医风教育加强医患沟通增强医疗风险告知的意识规范病历书写医德的概念与特性何谓何谓医德医德医德，即医德，即医务人员的职业道德医务人员的职业道德，是医务人，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与
3、病人、员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的规范是指导医务人员进行医疗活动的思想思想和行为的准则和行为的准则。医德医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本、以病人为中心”的服务理念。医德的概念与特性医德医德的特性的特性具有全人类性具有全人类性 医学无阶级性、医术无国界，是为全人类健康服务人道性人道性 即一视同仁，是医德的永恒的主题自主性自主性 医学绝不能利用医学作为残害人类或作为政治党派斗争的工具。医德教育的意义及重要性医德医风医德医风事关民生问题民生问题民生问题民生问题。重要性重要性医德医风医德医
4、风事关党和政府在人民群众中的形象形象形象形象。医德医风医德医风事关医务人员个人的职业前途前途前途前途。 我国医德医风现状现状现状BBE EC CDDAA价值观价值观扭曲扭曲医德教育缺位医德教育缺位分配机制分配机制不健全不健全医患关系医患关系紧张紧张政府投入政府投入不足不足医德医风的具体体现医德规范医德规范行业纪律行业纪律医德医风医德医风医德医风的具体体现医德规范医德规范1、救死扶伤，实行社会主义的人 道主义。2、尊重病人的人格与权利，一视同仁。3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人：4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露
5、病人隐私与秘密：6、互学互尊，团结协作。7、严谨求实，奋发进取，努力学习，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。行业纪律行业纪律1、医务人员在医疗服务中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请； 2、医务人员不准接受药品、试剂、医疗器械等生产、销售者的回扣、提成和其他不正当利益； 3、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗、或购买药品、医疗器械而收取回扣、提成； 4、医疗机构和医务人员不准通过开药、仪器检查、化验检查及其他医学检查违规开单提成； 5、医疗机构的一切财务收支应由单位财务统一管理，严禁科室设立“小金库”加强宣传教育，严格管理。对不听劝告、顶风违纪、以身试法的工作人
6、员，要依法给予严肃处理。6.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键因素时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立特鲁多医生的墓志铭Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。成功的因素沟通与人际关系：85%专业知识或技能：15%现实社会中不得不承认的事实成功并非取决于我们
7、多努力工作，也不在于我们有多少学问，而是在于我们沟通的能力好不好！例：升迁快的人；担任重要职务的人；收入高的人。老板喜欢重用具备良好沟通能力的员工。沟通是什么？！何 谓 沟 通沟通是有效工作的手段；沟通是双方磋商共同的意思 ；沟通是律师最应具备的技巧；沟通是一切组织管理行为的灵魂；沟通是每个人都应该学习的课程； 沟通是处理人际间所引起矛盾的主要工具；“沟通能力”是初始印象的最大部分；沟通使工作心情舒畅，而且会使你人缘极好、生活美满；沟通是“开诚布公”、“推心置腹”、“设身处地” 沟通是人与人之间关系的一种放大，因而是一种重要管理方式；沟通既是涉及心理学、管理学和行为科学多学科的边缘科学；又是一
8、门工作和生活艺术；沟通让你更有影响力！何谓沟通？沟通的概念沟通是遵循一系列共同规则，将信息从一个人传递到另一个人的过程；有效的沟通应是接受者所收到的信息与发出者所表达的正好相同；沟通的结果不但双方能相互影响，并且双方还能建立起一定关系。沟通方式语言沟通说话、书写、电影、电视、歌曲、网络等。非语言沟通体态语言、空间效应。信息的全部表达：言辞占 7%语调占 38%表情占 55%言辞占7%表情占55%语调占38%语言性沟通交流（7%）沟通中的漏斗原则信息衰减模式沟通金三角沟通金三角反映的是一种换位思考的思维模式。沟通的冰山模式沟通的冰山模式反映了两个人或者两组人在谈话时，谈的是同一个话题，但是大家说
9、出的内容只是冰山露出水面的部分，而对方真正想表达的东西大部分隐藏在水面以下。造成沟通困难的因素非语言性沟通交流（93%）定义不能使用词语的信息交换，可伴随语言时一些非语言表达方式，称身体性语言。种类仪表和身体的外观身体的姿势和步态面部表情目光的接触手势触摸声音非语言性沟通是伴随着沟通的一些非语性自行为，它能影响沟通的效果。如面部表情、身体姿势、声音（音色、音调、音量）、手势、抚摸、眼神交流和空间等非语言信息是一种不很清楚的信息，但它往往比语言性信息更真实，因为它更趋向于自发和难以掩饰。基本类型基本类型说明、解释和举例说明、解释和举例身体动作身体动作手指、面部表情、眼神眼色、触觉接触等。手指、面
10、部表情、眼神眼色、触觉接触等。形体特征形体特征体形、体格、姿态、身体或呼吸的气味、身高、体重、头发颜色和体形、体格、姿态、身体或呼吸的气味、身高、体重、头发颜色和肤色。肤色。语言特点语言特点音质、音量、语速、音调、叹词（如音质、音量、语速、音调、叹词（如 “啊啊”、“嗯嗯”或或“哈哈”）笑、叹息等等。笑、叹息等等。 生存空间生存空间人们使用和感知空间的方法，包括座位的安排、谈话的距离以及人人们使用和感知空间的方法，包括座位的安排、谈话的距离以及人们界定出个人空间的们界定出个人空间的 “领地领地”倾向。倾向。环环 境境建筑和房间设计、家具和其它物件、内部装饰、清洁、光线和噪音。建筑和房间设计、家
11、具和其它物件、内部装饰、清洁、光线和噪音。时时 间间早到或迟到、让别人久等、对时代感受的文化差异以及时间和地位早到或迟到、让别人久等、对时代感受的文化差异以及时间和地位的关系。的关系。非言语性沟通类型 非语言沟通举例面部表情：眉间舒开、嘴巴放松表示快乐，眉头紧皱表示怀疑、紧张，抿嘴和嘴和鼻孔张开表示生气。身体姿势：双手展开的舒展状态表示有信心、能控制，直立放松表示有兴趣、有安全感，低头呵腰表示顺从，昂头踮脚表示趾高气扬、信心百倍。眼神：眼睛睁大表示集中注意，直接对视表示感兴趣、真诚；逃避眼神表示心虚、缺乏自信。外表：穿着整齐表示做事细心、精神状态良好，衣冠不整表示心理健康欠佳或社会适应不良。沟
12、通的技巧沟通前准备分析沟通的目的病情告知、方案决定分析沟通的对象患者本人、家属计划沟通的方式和内容做好沟通的辅助工作注意沟通禁忌病情忌讳、民族忌讳沟通技巧沟通的环境沟通的形式体态语言标记语言、指示语言、表情语言、适应性体语、类语言性语言。 空间语言 亲密距离亲密距离亲密距离亲密距离 00 0.50.5米米米米个人距离个人距离个人距离个人距离 0.50.51.21.2米米米米社交距离社交距离社交距离社交距离 1.21.23.53.5米米米米公众距离公众距离公众距离公众距离 3.53.57 7米米米米心术第7集沟通场景沟通技巧沟通的根本与前提良好沟通的“根本”是真诚！前提是尊重！尊重的心、合作的心
13、、服务的心、赏识的心、分享的心沟通技巧之一：寻找认同与沟通对象的切入点寻找共同话题的要求寻找话题以对方为中心寻找认同的方法年龄认同职业认同地域认同沟通技巧之二：倾听倾听能鼓励他人倾吐他们的状况与问题，而这种方法能协助他们找出解决问题的方法。倾听技巧是有效影响力的重要关键，而它需要相当的耐心与全神贯注。倾听技巧由4个个体技巧所组成，分别是鼓励、询问、反应与复述。(1)鼓励：促进对方表达的意愿；(2)询问：以探索方式获得更多对方的信息资料；(3)反应：告诉对方你在听，同时确定完全了解对方的意思；(4)复述：用于讨论结束时，确定没有误解对方的意思。倾听之注意事项建议管理人员花65%的时间倾听，25%
14、的时间发言，余下的10%的时间才用于阅读和写作。 倾听恰恰是沟通行为中的核心过程。 倾听能激发对方的谈话欲，促发更深层次的沟通 。一名善于沟通的组织者必定是一位善于倾听的行动者。你可要记住：先带上耳朵，再带上嘴巴。 面对面的沟通过程中，那些来自语言文字的社交意义不会超过35%，换而言之，有65%是以非语言信息传达的。 有效的倾听准备花时间倾听对方的话；学习如何在沟通过程中集中注意力；不要打断对方的谈话；不要急于判断；注意非语言性构通行为：仔细体会“弦外音”，以了解对方的主要意思和真实内容。沟通技巧之三：提问提问的技巧开放性提问。如：您用药以后感觉怎样？开放性提问。如：您用药以后感觉怎样？闭合性
15、提问。如：问病史，年龄、性别等。闭合性提问。如：问病史，年龄、性别等。有时对患方回答的内容不能太认真有时对患方回答的内容不能太认真你的问题不能让患者难堪你的问题不能让患者难堪患者不回答要及时打圆场患者不回答要及时打圆场沟通技巧之四：其他辅助沟通技巧用你的眼神与患者沟通与患者接触时保持微笑与患者握手赞美你的病人用你的眼神沟通用饱含关注的眼神看着对方，告诉对方你多么希望为他服务。10秒钟规则在你的眼神尚未游离到另一个目标之前，在你的眼神尚未游离到另一个目标之前，若持续看着另一人若持续看着另一人510秒，秒，就能够建立双方的涉入感。就能够建立双方的涉入感。把你的眼光投放在对方身上把你的眼光投放在对方
16、身上公务区：上三角公务区：上三角 （眼睛以上的部分。也称之为公务凝视，（眼睛以上的部分。也称之为公务凝视，比较庄重、正式。一般适合公务场合和比较庄重、正式。一般适合公务场合和听的场景）听的场景）亲和区：下三角亲和区：下三角（眼睛以下，脖子以上。也称之为社交（眼睛以下，脖子以上。也称之为社交凝视，比较柔和、亲切。一般适合社交凝视，比较柔和、亲切。一般适合社交场合和说的场景。）场合和说的场景。）亲密区：大三角亲密区：大三角 （胸至脖子的部分。也称之为亲密凝视，（胸至脖子的部分。也称之为亲密凝视，比较亲密、关切。一般适合亲人，爱人比较亲密、关切。一般适合亲人，爱人等亲密关系）等亲密关系）笑的六大魅力
17、可以使消沉的心复原，产生愉快的心情。是对别人表示爱以最单纯、最伟大的捷径。在人际关系上产生无可测定的价值。不但使一个人外表变得漂亮，也会唤起别人的好感。是信赖之本。赞美时要注意的细节赞美时要注意的细节要有实际内容。要从细节开始。注意当时的环境。沟通的几个原则枯燥的文字形象化零散的内容系统化复杂的内容简单化枯燥的文字枯燥的文字形象化形象化零散的东西零散的东西复杂的内容复杂的内容系统化系统化简单化简单化医疗纠纷预警医疗机构内部医疗纠纷预警部门医疗纠纷投诉处理部门定期评价本院发生医疗纠纷的风险科室对本科室发生医疗纠纷风险的评价定期评价本科室发生医疗纠纷的风险医务人员对具体患者发生医疗风险的评价简易评
18、估法高危医疗纠纷识别指标高危医疗纠纷病例的识别指标患者系独生子女患者属于低收入阶层患者有心理精神问题患者不是当地人患者属于特殊身份者患者与其他医疗机构发生过医疗纠纷患者为社会问题人群：下岗、吸毒、劳教经历高危医疗纠纷病例的识别指标医疗过程中有不满情绪患方对治疗的期望值过高手术等治疗效果不佳患者发生了院内感染或者有院内感染可能对交代病情中表示出不能理解患者没有医保存在住院预交金不足产生医疗欠费者高危医疗纠纷病例的识别指标需要使用贵重自费药品或材料患者选医师、护士诊疗熟人介绍来院就诊患者属于长期慢性病患者患者死亡有家庭内部矛盾或者家庭关系不和睦有其他纠纷涉及责任推诿医疗暴力防范4招第一招跑为上第二
19、招喊相助第三招操板凳第四招裹白衣当前医疗风险告知存在问题医方的问题将医疗告知文书范本代替医疗告知行为为了让患方同意医疗建议而弱化医疗风险如何解决主刀医师因工作忙而无暇履行告知行为的问题患方的问题没有风险意识将医疗风险与日常生活事例类比增强医疗风险告知的意识第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患
20、者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷医疗告知中需要强调的问题医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况紧急情况患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方决定权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家
21、属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无告知时间无告知时间无告知时间无告知时间有告知时间有告知时间有告知时间有告知时间开开开开始始始始机构负责人签字病历规范书写的重要性及要求病历规范书写与妥善保管的重要性病历书写质量管理及病历的法律性质与重要作用分析提高医院人员对待病历的法律意识医疗文书规范记录与书写的要求病历书写基本规范（2010年版）病历书写地方性规定病历质控地方性标准规范书写的病历是否还能挑毛病医疗事故技术鉴定的主要依据一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论
22、是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。医疗事故鉴定与病历的关系某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：1.心电图提示T波异常2.抢救中多巴胺用法不当3.抢救中心脏除颤器用法不当结论：一级甲等医疗事故，次要责任执行医学文书书写规范病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求保证病历的真实性医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历如何保证打印病历的真实性及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录病历文书种类和内容要完整病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单
