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1、CRRT治疗中的液体管理连续性血液净化的概念所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总称。称。包括：包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF 等等等等 CRRTCRRT中需使用大量液体，如何进行中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，的肾脏灌注，CRRTCRRT中应该如何维持液体中应该如何维持液体平衡？平衡？ CRRT液体管理的原则l通过超滤清除液体通过超滤清除液体l以水带溶质的方式清除溶质
2、以水带溶质的方式清除溶质l输入置换液补充被清除的液体输入置换液补充被清除的液体l置换液的成分可调整置换液的成分可调整置换液成品化配制成品化配制个体化调整个体化调整n成品置换液成品置换液/ /透析液透析液nOn-lineOn-lineHDFHDF机器生产机器生产n利用无菌输液袋配制利用无菌输液袋配制碳酸氢盐置换液配方 A液：液： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水注射用水 820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO4 1.6ml B液：液： 5%NaHCO3 250ml碳酸氢盐置换液成分(mmol/L)CBP A液液(4L)加入加入B液（碱基）后终浓度液（碱基）后终
3、浓度 Na+112140 Cl-117.2 110 Ca2+1.6 1.5 Mg2+1.0 0.94 糖糖 11.1 10.5 HCO3-035枸橼酸置换液成分(mmol/L) 枸橼酸枸橼酸A液（液（4L）加入苏打和枸橼酸后终浓度）加入苏打和枸橼酸后终浓度 Na+ 105140 Cl- 105105 Ca2+ 0 0 Mg2+ 0 0 糖糖 11.2 11.2置换液钾浓度调整 在原配方（在原配方（A AB B）液体中加入）液体中加入 钾浓度（钾浓度（mmol/L)mmol/L) 10%KCl(ml) 10%KCl(ml) 0 0 0 0 6 6 1.89 1.89 8 8 2.53 2.53
4、10 10 3.14 3.14 12 12 3.79 3.79 14 14 4.42 4.42 16 16 5.05 5.05 置换液钠浓度调整在原配方（在原配方（AB+C）液体中加入）液体中加入 钠浓度钠浓度(mmol/L) 10%NaCl(ml) 注射用水注射用水(ml)10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 200 137.1 0 400 131.2 0 700 123.3 01000 116.2液体配置中注意的问题严格校对医嘱严格校对医嘱严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体规范化的配液单 床号床号 姓名姓名 枸櫞酸枸櫞酸A A液液5%5
5、%碳酸氢钠碳酸氢钠枸櫞酸枸櫞酸B B液液10%KCL10%KCL 签名：签名： 日期：日期： 床号床号 姓名姓名 CBP-ACBP-A液液 10%KCL 10%KCL 签名：签名：日期：日期：置换液质量配液前配液前严格检查置换液严格检查置换液使用细菌过滤器使用细菌过滤器提高置换液质量提高置换液质量无菌操作置换液现配现用置换液现配现用配完后置换液妥善存放配完后置换液妥善存放无菌操作换液时，针头插入配液换液时，针头插入配液端，防止堵塞、漏液。端，防止堵塞、漏液。换液时，不能污染置换换液时，不能污染置换液针头一旦不慎污染，液针头一旦不慎污染，必须立即更换！必须立即更换！液体管理的策略l制定制定患者溶
6、质清除目标及液体平衡目标患者溶质清除目标及液体平衡目标l设定置换量以达到溶质清除目标设定置换量以达到溶质清除目标l设定超滤率以达到液体平衡目标设定超滤率以达到液体平衡目标l随着病人血流动力学、容量状态的改变及时随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整调整治疗参数治疗参数及及液体平衡目标液体平衡目标液体管理的三级方式一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超滤率。衡的出超量，计算超滤率。二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现时的液体平衡，从而实现2424小时的液体平衡
7、。小时的液体平衡。三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如动力学指标，如CVPCVP、PAWPPAWP、MAPMAP。三级方式的优点与缺点 一级一级二级二级三级三级优点优点简便性简便性+ +达到液体平衡达到液体平衡+ +调节容量变化调节容量变化+ +CBPCBP支持支持 + +缺点缺点护理工作量护理工作量+ +液体平衡出错机会液体平衡出错机会+ +血流动力学不稳定性血流动力学不稳定性+ +液体过量负荷液体过量负荷+ + +CRRT在液体管理中的作用l规律
8、规律1 预计的溶质清除量决定超滤量预计的溶质清除量决定超滤量 溶质清除量溶质清除量=超滤液量超滤液量 l规律规律2 设定超滤率以达到液体平衡目标设定超滤率以达到液体平衡目标 液体清除量（出超量）液体清除量（出超量）=超滤液量超滤液量-输入液量输入液量 l规律规律3 个体化调整置换液的成分个体化调整置换液的成分l规律规律4 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差体的入量与出量之差 平衡秤系统平衡秤系统CRRT在液体管理中的作用容量平衡容量平衡溶质清除溶质清除电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡体温控制体温控制营养平衡营养平衡CRRT液体管理的措施准
9、确评估患者容量状况准确评估患者容量状况准确制订液体平衡目标准确制订液体平衡目标准确设置透析液、置换液及超滤液速度，准确设置透析液、置换液及超滤液速度， 并及时纠正偏差并及时纠正偏差准确实时记录和计算准确实时记录和计算重视患者及机器的重视患者及机器的“主诉主诉”准确评估容量状况心率、血压、心率、血压、脉氧、皮肤脉氧、皮肤弹性、肺部弹性、肺部呼吸音、体呼吸音、体位等位等有创：有创：中心中心静脉压、肺静脉压、肺动脉楔压、动脉楔压、心输出量等心输出量等无创：无创：超声超声心动图、生心动图、生物阻抗谱物阻抗谱患者的主诉液体出入量患者体征口入量口入量 、静、静脉输入量脉输入量 、尿量尿量 、引流、引流液量
10、、不显液量、不显性失水量等性失水量等监测准确制定液体平衡目标CRRTCRRT液体平衡液体平衡 设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的置换液量计算的患者液体平衡患者液体平衡 取决于取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRTCRRT的出超量的出超量CRRTCRRT出超量出超量= =出超量出超量- -冲水量冲水量- -钙溶液钙溶液/ /苏打量苏打量实际出超量实际出超量/ /净出超量净出超量=CRRT=CRRT出超出超+ +其它出量其它出量- -其它入量其它入量准确调节液体输入速度正确设置各种液体的
11、速度正确设置各种液体的速度, ,并实时调整并实时调整及时纠正输液泵的误差及时纠正输液泵的误差动态监测血气、生化血生化时间6:008:0010:00肌酐534322221钾5.04.54.2钠145143140氯107106105钙2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名 床号 性别 住院号 诊断动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ，在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。液体管理的并发症低容量或容量负荷过多低容量或容量负荷过多电解质、酸碱失衡电解质、酸碱失衡细
12、菌感染细菌感染体温过低或寒战体温过低或寒战 重视患者及机器的“主诉”患者主诉：患者主诉：胸闷、心慌、腹胀等胸闷、心慌、腹胀等机器报警：机器报警：平衡报警、压力报警等平衡报警、压力报警等护理监测制度化l动态监测与调整动态监测与调整 液体配制与速度设定液体配制与速度设定 机器各项参数显示机器各项参数显示电解质、酸碱、血糖浓度电解质、酸碱、血糖浓度容量平衡状况容量平衡状况l血管通路的护理血管通路的护理l维持体外循环畅通维持体外循环畅通l及时预测、判断、处理报警及时预测、判断、处理报警CRRT治疗挤压综合征病例， 36岁男性，埋压23小时入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并入院后予输血、抗感染及营
13、养支持等措施，并立即开始立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝，治疗，采用枸橼酸体外抗凝，每每24小时更换滤器。小时更换滤器。共行共行CRRT 23天，其中连续治疗天，其中连续治疗17天（前天（前11天及天及病情反复期病情反复期6天）共天）共370小时；日间治疗累计小时；日间治疗累计68小时。高容量血液滤过治疗（小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天，天，置换量置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至，病情稳定后置换量减至2000ml/h。CRRT治疗挤压综合征病例， 36岁男性，埋压23小时治疗期间血压平稳，心率治疗期间血压平稳，心率80120次次/分，体温最分，体温最高达高达39
14、.7，白细胞最高达，白细胞最高达3.8万万/ul，经检查确，经检查确认左上臂肱二头肌坏死，行认左上臂肱二头肌坏死，行“左上肢清创术左上肢清创术”，并切开引流，经充分抗感染后体温逐步下降。，并切开引流，经充分抗感染后体温逐步下降。第第11天出现右上腹疼痛，伴压痛反跳痛，经超声天出现右上腹疼痛，伴压痛反跳痛，经超声检查，考虑为瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流检查，考虑为瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流及胆囊造瘘术。及胆囊造瘘术。CRRT治疗挤压综合征病例， 36岁男性，埋压23小时第第14天尿量达天尿量达1800ml/24h，但出现呼吸窘迫，不吸氧，但出现呼吸窘迫，不吸氧时时SPO292%， PO2 44
15、mmHg，体温，体温38.7，胸片见，胸片见左肺密度增高，双肺见散在斑片状阴影，诊断左肺密度增高，双肺见散在斑片状阴影，诊断ARDS，立即加强超滤，予，立即加强超滤，予BiPAP呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。 通过通过CRRT超滤将超滤将CVP自自15cmH2O降至降至68cmH2O，48小时后氧合功能明显改善，停用小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但呼吸机，但尿量再次少于尿量再次少于200ml/24h，继续，继续CRRT。直至第。直至第23天尿天尿量量1250ml/24h，停止，停止CRRT治疗。治疗。评估容量状态临床表现临床表现l皮肤弹性皮肤弹性l毛细血管充盈度毛细血管充盈度
16、l静脉膨胀程度静脉膨胀程度l血压血压l直立体位血压直立体位血压l器官肥大器官肥大l肺水肿肺水肿l尿量尿量l尿渗透压尿渗透压监测监测l创伤性的创伤性的l中心静脉压中心静脉压l肺动脉压肺动脉压l心输出量心输出量(PAC,PICCO)l前负荷系数前负荷系数l容量反应性容量反应性(SPV,PPV)l无创伤性无创伤性l超声心动图超声心动图l生物阻抗谱生物阻抗谱结语CRRTCRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是管理是CRRTCRRT的重要组成部分，发挥好这一作用的的重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、实时调控。关键在于准确评估、精确计算、实时调控。 准确评估患者容量状况应综合心率、血压、准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVPCVP、出入量以及临床特征等多项参数。出入量以及临床特征等多项参数。只有充分理解只有充分理解CRRTCRRT的基本技术和原理，才能更好的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其强大的功能。地发挥并挖掘其强大的功能。Thank you !结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！39
