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1、支气管镜在儿科的临支气管镜在儿科的临支气管镜在儿科的临支气管镜在儿科的临床应用床应用床应用床应用1主主要要内内容容123支气管镜简介支气管镜简介支气管镜简介支气管镜简介支气管镜全程管理支气管镜全程管理支气管镜全程管理支气管镜全程管理支气管镜临床应用支气管镜临床应用支气管镜临床应用支气管镜临床应用2支气管镜简介 硬质支气管镜硬质支气管镜(rigid bronchoscope ) 纤维支气管镜纤维支气管镜(fiber bronchoscope) 电子支气管镜电子支气管镜(electronic bronchoscope)金属制成的细长管镜金属制成的细长管镜几万根光导玻璃纤维捆扎在一起而成的几万根光导
2、玻璃纤维捆扎在一起而成的.微型电荷微型电荷-耦合器件（耦合器件（CCD）置于内镜镜身的前端，作为微型摄像机）置于内镜镜身的前端，作为微型摄像机Brief introduction of bronchoscope 3主要适用于大气道的病变主要适用于大气道的病变,需要全麻需要全麻主要适用于主要适用于3-4级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗和治疗,局麻、全麻局麻、全麻4Killian应用硬质气管镜应用硬质气管镜池田应用纤维支气管镜池田应用纤维支气管镜Wood在儿科应用纤维支气管镜在儿科应用纤维支气管镜美国研究应用电子支气管镜美国研究应用电子支气管镜支气
3、管镜简介发发 展展 经经 过过 Brief introduction of bronchoscope 5支气管镜简介n管径细，可弯曲转换方向，能插入深部支气管。管径细，可弯曲转换方向，能插入深部支气管。n照明好，视野大，能直接检查到局部微小病变及气管支气管动力学状照明好，视野大，能直接检查到局部微小病变及气管支气管动力学状况。况。n直视下通过活检通道进行活检刷检或灌洗。直视下通过活检通道进行活检刷检或灌洗。n操作相对安全，损伤小，患者痛苦小。操作相对安全，损伤小，患者痛苦小。Brief introduction of bronchoscope可弯曲支气管镜的优点：可弯曲支气管镜的优点：6支气管
4、镜全程管理 全程全程管理管理术后术后 1.监护2.并发症术中术中 1.操作2.麻醉与监护3.并发症术前术前 1.适应症与禁忌症2.术前准备（1）选择镜子（2）麻醉Bronchoscopy full management7支气管镜全程管理Bronchoscopy full management适应症适应症禁忌症禁忌症1 1气管，支气管肺发育不良和畸气管，支气管肺发育不良和畸形形2 2肺不张病因诊断与治疗肺不张病因诊断与治疗3 3咯血或痰中带血病因探查与治咯血或痰中带血病因探查与治疗疗4 4慢性咳嗽及反复呼吸道感染需慢性咳嗽及反复呼吸道感染需了解气道炎症情况的了解气道炎症情况的5 5喘鸣性疾病的鉴
5、别诊断及治疗喘鸣性疾病的鉴别诊断及治疗6 6肺部团块状病变肺部团块状病变7 7肺部弥漫性疾病需鉴别诊断的。肺部弥漫性疾病需鉴别诊断的。8 8肺部感染性疾病肺部感染性疾病9. 9. 引导气管插管引导气管插管1 1肺功能严重减退者或肺功能严重减退者或 呼吸衰竭者。呼吸衰竭者。2 2心脏功能严重减退，心脏功能严重减退，有心力衰竭者。有心力衰竭者。3 3高热患者。高热患者。4 4活动性大咯血者。活动性大咯血者。5 5严重营养不良，身体严重营养不良，身体状况太衰弱者。状况太衰弱者。8支气管镜全程管理n1.选择合适尺寸规格支气管镜n2.支气管镜术前检查常规n3.签署知情同意书n4.术前麻醉及手术耐受程度的
6、评估n5.支气管镜术急救准备n6.术前6h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水Bronchoscopy full management术前准备术前准备9支气管镜全程管理Bronchoscopy full management5.94.94.02.810支气管镜全程管理n局局部部麻麻醉醉：用2%利多卡因喷咽喉作表面麻醉，每五分钟喷雾一次，共三次。用2%利多卡因和1%麻黄素喷鼻，以收缩鼻腔粘膜。插入支气管镜过程中，根据需要可再注入2至3毫升利多卡因，但总量一般不能超过15毫升。n患者体位：患者体位：多选用仰卧位。n插插入入途途径径：一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切
7、开处插入。n护士按需要配合做好吸引，注入药物，活检，治疗等。n术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。如有异常，应停止检查。Bronchoscopy full management术中术中11解剖常识左左2右右3左肺左肺 上叶上叶 固有上叶固有上叶 舌叶舌叶 下叶下叶右肺右肺 上叶上叶 中叶中叶 下叶下叶12操作过程：经鼻腔进镜13各段部分图片14支气管镜全程管理n支气管镜操作完成后应继续监测并观察有无呼吸困难、咯血、发热等。n对局麻患儿可在支气管镜室或病房监测0.5h，对全麻患儿要待患儿清醒，不吸氧时血氧饱和度维持在95%以上时，方可返回病房继续监测及观察。n由于局麻药物的持续作用可以引
8、起患儿误吸，因此术后2h方可进食、进水。n术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。n鼓励患者轻咳出痰液及血液。术后术后Bronchoscopy full management15支气管镜全程管理1麻醉药物过敏2出血3发热4喉头水肿5. 支气管痉挛6紫绀或缺氧7窒息8气胸、纵隔气肿Bronchoscopy full management并发症并发症做好术前评估及应急预案是关键！16支气管镜临床应用Clinical diagnosis1形态学诊断：形态学诊断：(1)气管、支气管壁的异常气管、支气管壁的异常(2)气管、支气管管腔异常气管、支气管管腔异常 (3)
9、气管支气管管腔异常物质气管支气管管腔异常物质(4)动力学改变动力学改变2病原学诊断病原学诊断3活检技术：活检技术：(1)组织活检组织活检(2)支气管肺泡灌洗液检查支气管肺泡灌洗液检查Clinical treatment1取除支气管异物取除支气管异物2支气管肺局部治疗术支气管肺局部治疗术3咯血的治疗咯血的治疗4气管气管-食管瘘食管瘘5通过支气管镜引导气通过支气管镜引导气管插管管插管6通过支气管镜放置支通过支气管镜放置支架架临床诊断临床诊断临床治疗临床治疗Clinical application of bronchoscopy17支气管镜临床应用n直视下观察：直视下观察：n多种先天性解剖结构异常。
10、n对气道进行动态评估，观察声门、声带及下呼吸道在呼吸周期中的运动。n评价气道腔的直径及气道粘膜特点。n发现气道梗阻的原因：分泌物或粘液栓、血块、异物或是肿块所致。Clinical application of bronchoscopy18先天发育异常先天性支气管狭窄先天性支气管狭窄先天性支气管起源异常先天性支气管起源异常-气管性支气管气管性支气管19支气管镜临床应用n多种先天性解剖结构异常n一、鼻部畸形：少见n单侧鼻前孔、鼻后孔闭锁或狭窄等n二、喉部畸形n先天性喉软骨软化症、先天性喉蹼、先天性喉囊肿等n三、气管支气管畸形n先天性气管支气管狭窄、气管支气管软化、气道闭锁、先天性气管支气管巨大症、
11、先天性支气管起源异常、原发性气管憩室、先天性气管食管瘘等Clinical application of bronchoscopy20支气管镜临床应用n定义：气管管腔直径与残存正常管腔直径相比，缩减达1/3以上。n常见原因：内源性和外压性。气管性支气管、先天性心脏病、血管环、气管插管术后等。n血管环是指一组血管发育异常以致气管和/或食管被该血管及其分支所环绕的畸形。如肺动脉吊带、双主动脉弓。Clinical application of bronchoscopy气管、支气管狭窄气管、支气管狭窄stenosis of trachea and bronchusstenosis of trachea
12、and bronchus21肺动脉吊带n以左肺动脉起源于右肺动脉，在进入左肺门前环绕右总干支气管和远端气管为特征的心血管畸形。n气道也会受全软骨气管环，即所谓的“环-吊带复合体侵害，此时气管后壁膜膜性性部部分分缺失，气管软骨形成环形结构，造成气管狭窄。22肺动脉吊带n食道吞钡检查如发现食道前壁受压是PA Sling的特征性表现23双主动脉弓n双主动脉弓是指一组先天性主动脉弓发育异常以致气管和食管被主动脉及其分支所环绕的畸形。n双侧主动脉弓起源于升主动脉，然后在气管和食管两侧通过，连接形成降主动脉，形成完整的血管环。24支气管镜临床应用n新生儿期或生后2-4月内即出现咳嗽、喘鸣及逐渐加重的呼吸困
13、难，喘鸣以双向性多见，伴感染时症状加重。n呼吸困难明显、发绀、三凹征严重的患儿，经气管插管、机械通气效果不佳，临床表现与X线胸片不相符。n气管插管不能进入正常深度和吸痰管进入困难，或使用的气管插管大小与年龄、体重不匹配以及无法正常拔管撤机，需要长期依赖呼吸机辅助呼吸者。n先天性心脏病或有大血管异常者。n有其它先天性畸形或先天性综合征时。Clinical application of bronchoscopy气管、支气管狭窄诊断线索气管、支气管狭窄诊断线索气管外压性狭窄气管外压性狭窄25支气管镜临床应用n例一，女，6岁，因“间断喘憋伴咳嗽、咯血1年余”收入院。患儿1年余前无明显诱因出现明显喘憋，
14、伴有咳嗽、咯血1次，量约10ml，为鲜血，曾诊断为肺炎、支气管扩张，行抗感染治疗效果不佳，支气管镜发现气管远端肿物。-病理病理“梭形细胞肉瘤梭形细胞肉瘤”n例二，女，8岁，因“咳嗽、喘憋1年余”入院，患儿1年余前无明显诱因出现咳嗽、喘憋，曾考虑支气管哮喘，行解痉、平喘等治疗效果欠佳，支气管镜发现气管中段肿物。-病理病理“恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤” -王洪武等。中华儿科杂志，王洪武等。中华儿科杂志，2011.82011.8Clinical application of bronchoscopy气道梗阻气道梗阻-肿瘤肿瘤26支气管镜临床应用n结论：儿童气道恶性肿瘤无特征表现，对不能结论：儿童气道恶性肿
15、瘤无特征表现，对不能手术切除的气管镜下介入治疗可取得良好效果。手术切除的气管镜下介入治疗可取得良好效果。Clinical application of bronchoscopy-王洪武等。中华儿科杂志，王洪武等。中华儿科杂志，2011.82011.827支气管镜临床应用n气道粘膜损害n充血水肿n纵行皱褶n粘膜糜烂溃疡n粘膜滤泡样增生n粘膜肉芽增生Clinical application of bronchoscopy气道粘膜情况气道粘膜情况先天遗传代谢病原发性纤毛运动障碍28支气管镜临床应用Clinical application of bronchoscopy29支原体肺炎30支气管镜临床应
16、用先天遗传代谢病先天遗传代谢病n原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍n常染色体隐性遗传。包括Kartagener综合征、不动纤毛综合征等n反复呼吸道感染、慢性咳嗽、反复喘息，严重者呼吸困难甚至呼吸衰竭n确诊依靠支气管镜取粘膜电镜检查。n镜下常见非特异性粘膜炎症、粘液壅塞、支气管扩张等。n如合并右位心、副鼻窦炎、支气管扩张、左右支气管转位诊断Kartagener综合征Clinical application of bronchoscopy31支气管镜临床应用n支气管肺泡灌洗（BALF）：液体肺活检肺泡性蛋白沉积症肺泡性蛋白沉积症n特点：肺泡内有富含脂质的糖原（PAS）染色阳性蛋白物质沉积，影响肺
17、通换气。突出临床表现：呼吸困难nCT呈毛玻璃改变，叶间、叶内胸膜增厚而不规则n支气管镜下表现不特异，BALF呈乳状或浓稠浅黄液体nBALF结合病史、临床表现、影像学检查等诊断nBALF是唯一已被证实有效的治疗Clinical application of bronchoscopy32支气管镜临床应用咯血查因：Clinical application of bronchoscopy33支气管镜临床应用特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症n肺泡出血性疾病，多见于儿童n反复发作，大量含铁血黄素沉积于肺内n暴发起病多见，突出表现是反复咳嗽、气促伴咯血或呕血、贫血、嗜睡、衰弱n少见并不罕见n
18、反复性缺铁性贫血伴有慢性咳嗽、少量咯血应警惕n肺片显示云絮状影或弥漫性点状影，以肺炎不能完满解释n急性期查痰，寻找含铁血黄素巨噬细胞作为诊断依据n使用肺灌洗术以去除含铁血黄素颗粒，认为可以减轻肺纤维化的发生。Clinical application of bronchoscopy34支气管镜临床应用n内生性异物n分泌物n血栓n干酪样物n塑形性支气管炎n外源性异物n植物性、动物性、化学性等Clinical application of bronchoscopy气道异物气道异物支气管异物支气管异物35病例二 支气管异物外源性异物外源性异物内生性异物内生性异物36支气管镜临床应用取出支气管异物。取出
19、支气管异物。（外源性）（外源性）清除呼吸道异常分泌物。清除呼吸道异常分泌物。（内生性）（内生性）Clinical application of bronchoscopy37塑形性支气管炎1 1指内生性异物局部或广泛性堵塞支气管指内生性异物局部或广泛性堵塞支气管, ,导致肺部分或全部通气功能障碍。导致肺部分或全部通气功能障碍。因其内生性堵塞物堵塞支气管因其内生性堵塞物堵塞支气管, ,取出时呈支气管塑型而得名。取出时呈支气管塑型而得名。2 2内生性堵塞物主要成分为粘液蛋白和纤维素混合。内生性堵塞物主要成分为粘液蛋白和纤维素混合。3 3儿科危重症之一，主要见于儿科危重症之一，主要见于2-122-12
20、岁儿童。病因不明，主要与某些疾病如岁儿童。病因不明，主要与某些疾病如支气管哮喘、先天性心脏病以及呼吸道细菌、病毒、支原体感染有一定关支气管哮喘、先天性心脏病以及呼吸道细菌、病毒、支原体感染有一定关系。系。plastic bronchitis or bronchial cast38塑形性支气管炎39塑形性支气管炎n临床表现特点：n以发热、咳嗽起病，初始症状一般不重，肺部听诊无湿罗音；n短时间内可出现严重的呼吸道梗阻，通气功能障碍，顽固性低氧血症，经气管插管常规通气模式和吸痰不能改善通气。n影像学改变无明显特异性，病人早期X线片常无明显异常，后期常有肺不张、肺气肿等变化。plastic bronc
21、hitis or bronchial cast40塑形性支气管炎n诊断手段：n支气管镜检查：见气道内异物阻塞，可钳出串样胶冻样异物，放置于生理盐水中散开呈支气管树状塑型特征性诊断依据。n病理：以纤维素样坏死组织、粘蛋白及大量炎性细胞浸润为特征。n1型为炎症型，与呼吸道疾病有关，如哮喘、支气管炎等。病理检查见大量炎性细胞，特别是中性、嗜酸性粒细胞浸润，主要是呼吸道梗阻引起的缺氧导致的病理生理改变。n2型为非细胞型，主要与先天性心脏病有关。病理组织学主要是粘液和纤维素，偶见单核细胞。plastic bronchitis or bronchial cast41支气管镜临床应用对插管困难者，通过支气管
22、镜引导进行对插管困难者，通过支气管镜引导进行气气管插管管插管Clinical application of bronchoscopy42支气管镜临床应用n对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 ，微波，微波 ，冷，冷冻或高频电刀治疗。冻或高频电刀治疗。Clinical application of bronchoscopy43支气管镜临床应用n经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。Clinical application of bronchoscopy44小 结n支气管镜检查可以直观地反映儿童气道形态学变化。n经支气管镜的介入治疗在畅通气道，改善气道通气方面具有重要作用。4546
