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1、脑出血的护理常规脑出血的护理常规 概 述脑出血是脑卒中最严重的类型之一，属于出血性脑卒中，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下降，但病死率仍较高，半数以上的死亡发生在2天内。脑水肿、颅内压升高和脑疝形成是致死的主要原因。脑出血定义脑出血定义 是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%，病死率、致残率极高。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致病人死亡的直接原因。 中枢神经系统组成病因病因 高血压是脑出血最常见的病因，高血压是脑出血最常见的病因，脑动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管脑动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管畸形、脑动
2、脉炎、淀粉样血管病、血畸形、脑动脉炎、淀粉样血管病、血液病等也是脑出血的常见原因。液病等也是脑出血的常见原因。 其他一些能使血压骤然升高的情其他一些能使血压骤然升高的情况如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、况如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，则可能成为脑出血的诱大便用力等，则可能成为脑出血的诱发因素。发因素。临床表现临床表现以以50岁以上病人多见，发病前常无预感岁以上病人多见，发病前常无预感多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病病起病突然，数分钟至数小时内病情达高起病突然，数分钟至数小时内病情达高峰峰急性期表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、急性期表现为突然头痛、
3、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等失语、意识障碍、大小便失禁等发病时血压明显升高。发病时血压明显升高。实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查CT检查检查 （首选）早期血肿表现为圆首选）早期血肿表现为圆形或椭圆形的高密度影；形或椭圆形的高密度影；MRI检查检查 可发现可发现CT不能确定的出血不能确定的出血（脑干、小脑出血等）（脑干、小脑出血等） 数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影(DSA)检出 脑动脉瘤脑动脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 Moyamoya病病 血管炎血管炎实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查脑脊液压力增高，多为血性脑脊液压力增高，多为血性血常规血常规 WBC计数增高
4、计数增高尿常规尿常规 蛋白尿、尿糖、血液尿素氮蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增高和血糖增高肝功、肾功、凝血及心电图检查肝功、肾功、凝血及心电图检查 血 糖 监 测 肝功、肾功、血脂血糖监测 CT显示显示 基底节区基底节区 脑出血脑出血CT显示左侧壳核出血高密度病灶 圆形与卵圆形圆形与卵圆形均匀高密度血肿均匀高密度血肿, 边界清楚边界清楚R诊断要点诊断要点50岁以上有高血压病史岁以上有高血压病史在情绪激动或体力活动时突然发病在情绪激动或体力活动时突然发病迅速出现不同程度的意识障碍及颅内迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状压增高症状伴偏瘫、失语等体征伴偏瘫、失语等体征CT检查可明确诊断检查可
5、明确诊断治疗要点治疗要点调控血压调控血压 降压不宜过快过低，一般舒张降压不宜过快过低，一般舒张压降至压降至100mmHg水平水平控制脑水肿控制脑水肿 20%甘露醇甘露醇30min内滴完，内滴完，每每6-8h一次或速尿静推等一次或速尿静推等止血药和凝血药止血药和凝血药 并发消化道出血者可用并发消化道出血者可用6-氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南白药白药手术治疗手术治疗 对大脑半球出血量在对大脑半球出血量在30ml以上以上或小脑出血在或小脑出血在10ml以上者以上者 观察要点观察要点观察要点观察要点1 1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。、有无进行性颅内压增高及脑疝
6、症状。、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。2 2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。觉丧失、去皮质强直等。觉丧失、去皮质强直等。觉丧失、去皮质强直等。3 3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。 意识障碍的分类意识障碍的分类1 1 1 1）嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，是程度最
7、浅的一种意识障碍，是程度最浅的一种意识障碍，是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。复入睡。复入睡。复入睡。2 2 2 2）昏
8、睡昏睡昏睡昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含
9、混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3 3 3 3）昏迷昏迷昏迷昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身意识活动丧失，对外界各种刺激或自身意识活动丧失，对外界各种刺激或自身意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三激均不能被唤醒
10、。按刺激反应及反射活动等可分三激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度度度度： 浅昏迷：浅昏迷：浅昏迷：浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜
11、反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。无显著改变。无显著改变。无显著改变。中度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角
12、膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷：深昏迷：深昏迷：深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢
13、体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。 Glasgow Glasgow昏迷量表评估法昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令本法主要依据对睁眼、言语刺激的
14、回答及命令本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分总分总分总分15151515分，最低分，最低分，最低分，最低3 3 3 3分。按得分多少，评定其意识障分。按得分多少，评定其意识障分。按得分多少，评定其意识障分。按得分多少，评定其意识障碍程度。碍程度。碍程度。碍程度。13131313 14141414分为轻度障碍，分为轻度障碍，分为轻度障碍，分为轻度障碍，9 9 9 9 12121212分为中度障碍，分为中度障碍，分为中度障
15、碍，分为中度障碍，3 3 3 3 8 8 8 8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。分为重度障碍（多呈昏迷状态）。分为重度障碍（多呈昏迷状态）。分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应语言反应语言反应 运动反应运动反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 4 4 回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 5 5 吩咐动作吩咐动作吩咐动作吩咐动作 6 6 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 3 3 回答错误回答错误回答错误回答错误 4 4 4 4 刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位 5 5 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼
16、2 2 2 2 只能说话只能说话只能说话只能说话 3 3 3 3 刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避 4 4 4 4不睁眼不睁眼不睁眼不睁眼 1 1 1 1 只能发音只能发音只能发音只能发音 2 2 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 3 3 无语言无语言无语言无语言 1 1 1 1 刺痛强直刺痛强直刺痛强直刺痛强直 2 2 2 2 无反应无反应无反应无反应 1 1 1 1 瞳孔监测瞳孔监测正常瞳孔正常瞳孔正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等，两侧对称、相等，两侧对称、
17、相等， 对光反应灵敏对光反应灵敏对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.5mm 4mm2.5mm 4mm2.5mm 4mm2.5mm 4mm。 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。弱至消失。弱至消失。弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的
18、不同。丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损- - - -瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。异常。
19、异常。异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；孔改变，先是短时缩小后才扩大；孔改变，先是短时缩小后才扩大；孔改变，先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（Horner syndromeHorner syndromeHorner syndromeHorner syndrome）时，）时，）时，）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。该侧瞳孔缩小，但
20、对光反应正常。该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。 生命体征监测生命体征监测 体温体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。新陈代谢。新陈代谢。新陈代谢。 正常人体温可有变化，但基本上在正常人体温可有变化，但基本上在正常人体温可有变化，但基本上在正常人体温可有变化，但基本上在373737370.40.40.40.4，如超越此范围，常表示为病理状态。如超越此范围，常表示为病理状态。如超越此范围，常表示为病理状态。如超越此范围，常表示为病理状态。 发热程度：低热（发热程度
21、：低热（发热程度：低热（发热程度：低热（37.4-3837.4-3837.4-3837.4-38）、中度发热）、中度发热）、中度发热）、中度发热 （38-3938-3938-3938-39）、高热（）、高热（）、高热（）、高热（39-4039-4039-4039-40）、）、）、）、 超高热（超高热（超高热（超高热（40.140.140.140.1） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等规则热等规则热等规则热等 . . . .1 1 1 1 紧张、烦躁紧张、烦躁
22、紧张、烦躁紧张、烦躁 2 Cushing 2 Cushing 2 Cushing 2 Cushing 反应反应反应反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现） 3 3 3 3 原有高血压原有高血压原有高血压原有高血压血压监测血压监测 血压升高的原因血压升高的原因急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常急性脑出血时血压升高是颅
23、内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。脑血流量的脑血管自动调控机制。脑血流量的脑血管自动调控机制。脑血流量的脑血管自动调控机制。降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。死，持续高压可致脑水肿恶化。死，持续高压可致脑水肿恶化。死，持续高压可致脑水肿恶化。舒张压建议维持在舒张压建议维持在舒张压建议维持在舒张压建议维持在100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg水平，但须小心，防止个体水平，但须小心，防
24、止个体水平，但须小心，防止个体水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。神经系统功能监测神经系统功能监测肌力肌力肌力肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用采用采用采用0 0 0 05 5 5 5级的六级分级法评估肌力。级的六级分级法评估肌力。级的六级分级法评估肌力。级的六级分级法评估肌力。0-0-0-0-级为完全性瘫级为完
25、全性瘫级为完全性瘫级为完全性瘫-级为不完全性瘫级为不完全性瘫级为不完全性瘫级为不完全性瘫级为轻瘫级为轻瘫级为轻瘫级为轻瘫0 0 0 0级级级级 完全瘫痪完全瘫痪完全瘫痪完全瘫痪1 1 1 1级级级级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2 2 2 2级级级级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3 3 3 3级级级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，
26、但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4 4 4 4级级级级 肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。5 5 5 5级级级级 正常肌力。正常肌力。正常肌力。正常肌力。术前护理1、 按神经外科术前一般护理常规。2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降压药，有异常及时通知医生。 3、避免情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30，避免头部大幅度翻动。5、安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌
27、物，予氧气吸入，防止窒息。术后护理1、按神经外科手术后护理常规。2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适当血压水平，控制高血压，预防再出血。3、并发症护理再出血：多发生在术后24-48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。中枢性高热：多见于术后12-48小时。体温达40以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。癫痫发
28、作：多发生于术后2-4天脑水肿高峰期。术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。5、昏迷者按昏迷护理常规。保健指导保健指导保持情绪稳定，减轻精神压力，避免情绪激保持情绪稳定，减轻精神压力，避免情绪激动；动；合理饮食，合理饮食，饮食清淡，易消化，富有营养，饮食清淡，易消化，富有营养，饮食清淡，易消化，富有营养，饮食清淡，易消化，富有营养，戒戒烟酒，忌暴饮暴食；烟酒，忌暴饮暴食；生活要有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，生活要有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，保持大便通畅，避免受凉；保持大便通畅，避免受凉；按医嘱正确服药，积极控制高血压，按医嘱正确服药，积极控制高血压，避免突避免突避免突避免突然停药或自行减量而引起的不良后果。然停药或自行减量而引起的不良后果。然停药或自行减量而引起的不良后果。然停药或自行减量而引起的不良后果。定期复查，如有异常，及时就诊。定期复查，如有异常，及时就诊。定期复查，如有异常，及时就诊。定期复查，如有异常，及时就诊。
