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1、Presenter Disclosure InformationDISCLOSURE INFORMATIONNo relationships exist regarding this presentationIlan Goldenberg, MDResearch Associate Professor: Heart Research Follow-Up Program, University of Rochester Medical Center, Rochester NY.Senior Cardiologist:Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Isra
2、el题目题目如何测量如何测量 QT间期间期闫小响闫小响 译译背景背景 l l异常的长或短异常的长或短QT间期与致命性的室性心律失常和间期与致命性的室性心律失常和心脏性猝死发生的危险增加相关心脏性猝死发生的危险增加相关l l近年来出现几种不同的测量近年来出现几种不同的测量QT间期的方法间期的方法:复极间期的个体化校正复极间期的个体化校正复极间期的个体化校正复极间期的个体化校正复极形态学的定量评估复极形态学的定量评估复极形态学的定量评估复极形态学的定量评估复极的动态校正复极的动态校正复极的动态校正复极的动态校正复极变异性分析复极变异性分析复极变异性分析复极变异性分析目的目的l l描述12导联心电图
3、测量QT间期的临床相关方法集中在日常实践中用于诊断长集中在日常实践中用于诊断长集中在日常实践中用于诊断长集中在日常实践中用于诊断长QTQT综合症（综合症（综合症（综合症（ LQTSLQTS ）和）和）和）和其他复极异常的简单方法其他复极异常的简单方法其他复极异常的简单方法其他复极异常的简单方法使用肉眼和手工测量使用肉眼和手工测量使用肉眼和手工测量使用肉眼和手工测量心电图测量心电图测量心电图测量方法心电图测量方法l l手工测量手工测量:使用肉眼测定：使用肉眼测定：使用肉眼测定：使用肉眼测定：“ “眼球眼球眼球眼球/ /测径器测径器测径器测径器” ”技术技术技术技术l l数字化方法数字化方法:使用
4、一个数字平台，放大灯，和定位装置以辨别使用一个数字平台，放大灯，和定位装置以辨别使用一个数字平台，放大灯，和定位装置以辨别使用一个数字平台，放大灯，和定位装置以辨别QTQT间间间间期的起点和终点期的起点和终点期的起点和终点期的起点和终点精确到精确到精确到精确到5 5毫秒水平毫秒水平毫秒水平毫秒水平l l屏幕计算机化方法屏幕计算机化方法:在计算机屏幕上显示记录的心电图在计算机屏幕上显示记录的心电图在计算机屏幕上显示记录的心电图在计算机屏幕上显示记录的心电图提供高质量的心电图数据提供高质量的心电图数据提供高质量的心电图数据提供高质量的心电图数据推荐在中心实验室进行推荐在中心实验室进行推荐在中心实验
5、室进行推荐在中心实验室进行手工测量手工测量I Il l手工测定使用的测径器精度需达到手工测定使用的测径器精度需达到20到到40毫秒毫秒l l25mm/s走纸速度，走纸速度，10mm/mv幅度的标准幅度的标准12导联导联心电图心电图l lQT间期需至少确定间期需至少确定3-5个心动周期的平均值个心动周期的平均值l l从最早出现从最早出现QRS波群起点开始测量至波群起点开始测量至T波终点波终点手工测量手工测量 II IIl l应在应在II和和V5或或V6导联测量导联测量QT间期，使用最长的测间期，使用最长的测定值定值l l主要的困难是准确地辨别主要的困难是准确地辨别T波降支与等电线的交点，波降支与
6、等电线的交点，特别是在有特别是在有T波和波和U波比较靠近时波比较靠近时l l一般情况下，双向一般情况下，双向T波经常出现在多个导联，然而波经常出现在多个导联，然而个别独立的低幅度个别独立的低幅度U波在侧壁导联清晰可见波在侧壁导联清晰可见请看下一张有关辨别请看下一张有关辨别T波终点例子的幻灯片波终点例子的幻灯片辨别辨别T T波终点波终点A.A.当当当当T T波降支回落至波降支回落至波降支回落至波降支回落至TPTP基线时后面基线时后面基线时后面基线时后面没有没有没有没有U U波出现即为波出现即为波出现即为波出现即为T T波终点波终点波终点波终点B.B.当当当当T T波降支回落至波降支回落至波降支回
7、落至波降支回落至TPTP基线时与随基线时与随基线时与随基线时与随后的后的后的后的U U波容易区分，可以确定波容易区分，可以确定波容易区分，可以确定波容易区分，可以确定T T波终点波终点波终点波终点C.C.当当当当T T波偏离相当的或接近相当的波偏离相当的或接近相当的波偏离相当的或接近相当的波偏离相当的或接近相当的幅度将会产生双向幅度将会产生双向幅度将会产生双向幅度将会产生双向T T波，此时波，此时波，此时波，此时QTQT间期测量至间期测量至间期测量至间期测量至T T波最后回落至基线波最后回落至基线波最后回落至基线波最后回落至基线点点点点D.D.如果第二个低幅度的复极波中断如果第二个低幅度的复极
8、波中断如果第二个低幅度的复极波中断如果第二个低幅度的复极波中断了了了了T T波末端部分，此时最好同时波末端部分，此时最好同时波末端部分，此时最好同时波末端部分，此时最好同时记录记录记录记录QTQT间期（测量间期（测量间期（测量间期（测量T T波和波和波和波和U U波之波之波之波之间的最低点作为间的最低点作为间的最低点作为间的最低点作为T T波终点）和波终点）和波终点）和波终点）和QTUQTU间期（测量第二波的终点作间期（测量第二波的终点作间期（测量第二波的终点作间期（测量第二波的终点作为复极终点）为复极终点）为复极终点）为复极终点）QRSQRS间期间期l lQRSQRS间期受以下几个因素影响间
9、期受以下几个因素影响间期受以下几个因素影响间期受以下几个因素影响: :束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞1C1C类抗心律失常药物类抗心律失常药物类抗心律失常药物类抗心律失常药物预激综合症预激综合症预激综合症预激综合症l l在这些病例中，在这些病例中，在这些病例中，在这些病例中，QTQT间期不能准确反映复极间期间期不能准确反映复极间期间期不能准确反映复极间期间期不能准确反映复极间期l l在这些病例中可以测量在这些病例中可以测量在这些病例中可以测量在这些病例中可以测量JTJT间期，即从间期，即从间期，即从间期，即从S S波终点至波终点至波终点至波终点至T T波终点，波终点，波终点，波
10、终点，但还没有建立但还没有建立但还没有建立但还没有建立JTJT间期的正常标准值间期的正常标准值间期的正常标准值间期的正常标准值心率校正心率校正校正公式校正公式l l持续时间的间期受心率（持续时间的间期受心率（R-R周期长度）影响，周期长度）影响，因此在分析复极间期时需心率校正因此在分析复极间期时需心率校正l l与以与以60次次/分心率（也就是分心率（也就是RR间期为间期为1.0秒）作为秒）作为参照的参照的QT间期的预测值比较，以决定间期的预测值比较，以决定QT间期是否间期是否延长，已经发展几种不同的心率校正公式延长，已经发展几种不同的心率校正公式l l这些公式主要来源于静息心电图，因此需要稳定
11、这些公式主要来源于静息心电图，因此需要稳定的没有的没有RR间期突然变化的窦性心律间期突然变化的窦性心律方法方法公式公式应用应用指数指数 BazettQTc = QT/RR1/2广泛使用，在慢或快心率时产生错误结广泛使用，在慢或快心率时产生错误结果果 Fridericia QTc = QT/RR1/3广泛使用，在快心率时可产生更为一致广泛使用，在快心率时可产生更为一致的结果的结果线性线性 FraminghamQTc = QT+0.154(1-RR)在大范围的心率具有更为一致的心率校在大范围的心率具有更为一致的心率校正正 HodgesQTc = QT+1.75(HR-60) Rautaharju在
12、大范围的心率具有更为一致的心率校在大范围的心率具有更为一致的心率校正正 女性和男性女性和男性 50 yearsQTI = (QTHR+100)/656 男性男性 15-50 years QTI= 100(QT)/(656/(1+0.01HR) + 0.4age - 25)对数对数 AshmanQT = K1 x log(10 x RR + )在低心率时，其价值也低在低心率时，其价值也低 成年男性成年男性:K2= 0.07, and K1 = 0.380 成年女性：成年女性：K2= 0.07, and K1 = 0.390QTQT校正公式校正公式校正公式校正公式资料总结资料总结l l关于应用于临
13、床最好的公式，目前还没有达成广泛的共识l l在静息情况下，心率在60-90次/分范围内，在诊断QT间期延长，大部分公式得出的结果几乎相等l lQT间期的心率依赖性可能最好用指数关系描述。然而，在正常心率范围内，QT-RR关系近似为线性窦性心律失常病人的心率校正窦性心律失常病人的心率校正l l对于没有稳定窦性心律的病人可能需要评估复极动态性: :QTQT间期随着心率的变化而变化但滞后于心率变化，这叫做间期随着心率的变化而变化但滞后于心率变化，这叫做间期随着心率的变化而变化但滞后于心率变化，这叫做间期随着心率的变化而变化但滞后于心率变化，这叫做QTQT滞滞滞滞后现象后现象后现象后现象当心率变化持续
14、几分钟时，在当心率变化持续几分钟时，在当心率变化持续几分钟时，在当心率变化持续几分钟时，在QTQT和和和和RRRR间期的变化趋势上可以看间期的变化趋势上可以看间期的变化趋势上可以看间期的变化趋势上可以看到到到到QTQT滞后现象滞后现象滞后现象滞后现象QTQT间期对心率减慢的适应在比加快的适应慢间期对心率减慢的适应在比加快的适应慢间期对心率减慢的适应在比加快的适应慢间期对心率减慢的适应在比加快的适应慢在复极相对于心率变化的动态适应中，在复极相对于心率变化的动态适应中，在复极相对于心率变化的动态适应中，在复极相对于心率变化的动态适应中，QTQT间期与间期与间期与间期与RRRR间期相对应间期相对应间
15、期相对应间期相对应的点状图形成一个假想的线性环的点状图形成一个假想的线性环的点状图形成一个假想的线性环的点状图形成一个假想的线性环 QT/RRQT/RR的曲线变化模式高度个体化，因此所使用的方法必须考的曲线变化模式高度个体化，因此所使用的方法必须考的曲线变化模式高度个体化，因此所使用的方法必须考的曲线变化模式高度个体化，因此所使用的方法必须考虑到个体情况虑到个体情况虑到个体情况虑到个体情况QT间期正常值间期正常值l l大部分报告的大部分报告的QTc正常和异常值标准来源于正常和异常值标准来源于Bazett公式公式l l在在“心脏研究随访计划心脏研究随访计划“中进行的一项研究表明中进行的一项研究表
16、明:儿童具有稳定的儿童具有稳定的儿童具有稳定的儿童具有稳定的QTc,QTc,没有性别差异没有性别差异没有性别差异没有性别差异在健康成年男性和成年女性中，两者有显著差异在健康成年男性和成年女性中，两者有显著差异在健康成年男性和成年女性中，两者有显著差异在健康成年男性和成年女性中，两者有显著差异MossAJ.MeasurementoftheQTintervalandtheriskassociatedwithQTcMossAJ.MeasurementoftheQTintervalandtheriskassociatedwithQTcintervalprolongation:areview.AmJCa
17、rdiol1993;72:23B-25Bintervalprolongation:areview.AmJCardiol1993;72:23B-25B建议应用建议应用Bazett校正校正QTc值诊断值诊断QT间期延长间期延长类别类别1-15 岁岁 (毫秒毫秒)成年男性成年男性 (毫秒毫秒) 成年女性成年女性 (毫秒毫秒)正常正常 440 430460 450 470单纯图形显示基于人群研究的不同单纯图形显示基于人群研究的不同单纯图形显示基于人群研究的不同单纯图形显示基于人群研究的不同RRRR周期长度的周期长度的周期长度的周期长度的QTQT间期间期间期间期的下限和上限的下限和上限的下限和上限的下限
18、和上限复极形态学复极形态学l l近年来，对于以下参数，定量复极评估是可行的近年来，对于以下参数，定量复极评估是可行的:T T波对称性波对称性波对称性波对称性T T波面积波面积波面积波面积S S波终点间期波终点间期波终点间期波终点间期l l需要计算机软件和电子储存的心电图数据需要计算机软件和电子储存的心电图数据复极形态学的定量评估l lLQT1:常见单一，平滑，宽基底的常见单一，平滑，宽基底的常见单一，平滑，宽基底的常见单一，平滑，宽基底的T T波，也有的是晚期出现表波，也有的是晚期出现表波，也有的是晚期出现表波，也有的是晚期出现表现正常的现正常的现正常的现正常的T T波波波波l lLQT2:二
19、分的二分的二分的二分的T T波是其心电图的特征标志波是其心电图的特征标志波是其心电图的特征标志波是其心电图的特征标志l lLQT3:典型的为晚期出现的，突出的，通常有峰的典型的为晚期出现的，突出的，通常有峰的典型的为晚期出现的，突出的，通常有峰的典型的为晚期出现的，突出的，通常有峰的T T波波波波先天性长先天性长QT综合征复极形态学的肉眼评估综合征复极形态学的肉眼评估其他测量其他测量QT间期的心电图记录间期的心电图记录技术技术l lHolter监测还没有标准化，因此不能作为心室复监测还没有标准化，因此不能作为心室复极分析的主要评估手段极分析的主要评估手段l lHolter有时可以用来检测白天中
20、不常发生的极端有时可以用来检测白天中不常发生的极端的的QT间期事件间期事件l l由由Holter测量的测量的QT间期与来源于标准心电图的间期与来源于标准心电图的QT间期在量上不对应，因此不适于直接比较间期在量上不对应，因此不适于直接比较Holterl l可用于测量运动和恢复期可用于测量运动和恢复期可用于测量运动和恢复期可用于测量运动和恢复期QTQT间期的延长间期的延长间期的延长间期的延长l l可以用来检测白天中不常发生的极端的可以用来检测白天中不常发生的极端的可以用来检测白天中不常发生的极端的可以用来检测白天中不常发生的极端的QTQT间期事件间期事件间期事件间期事件 l l间歇的间歇的间歇的间
21、歇的1212导联心电图或连续的多通道心电图记录都可使导联心电图或连续的多通道心电图记录都可使导联心电图或连续的多通道心电图记录都可使导联心电图或连续的多通道心电图记录都可使用用用用l lQTQT间期对心率的适应不是同时发生的，因此，如果分析间期对心率的适应不是同时发生的，因此，如果分析间期对心率的适应不是同时发生的，因此，如果分析间期对心率的适应不是同时发生的，因此，如果分析不固定的偶发事件，可能会产生大量错误不固定的偶发事件，可能会产生大量错误不固定的偶发事件，可能会产生大量错误不固定的偶发事件，可能会产生大量错误运动试验运动试验QTc变异性变异性l l最近源于国际最近源于国际LQTS注册研
22、究分析表明：长期随访注册研究分析表明：长期随访复查心电图，存在复查心电图，存在QTc个体变异性个体变异性l l因此，在判断异常的长或短因此，在判断异常的长或短QT间期时，不同时间间期时，不同时间多次心电图记录比简单的一次心电图记录更为有多次心电图记录比简单的一次心电图记录更为有用用l l在在LQTS儿童中，连续随访儿童中，连续随访QTc的最大值是心脏事的最大值是心脏事件的最强预测因素件的最强预测因素GoldenbergI,etal.CorrectedQTvariabilityinserialelectrocardiogramsinlongQTsyndrome:theGoldenbergI,et
23、al.CorrectedQTvariabilityinserialelectrocardiogramsinlongQTsyndrome:theimportanceofthemaximumcorrectedQTforriskstratification.JAmCollCardiol.2006SepimportanceofthemaximumcorrectedQTforriskstratification.JAmCollCardiol.2006Sep5;48(5):1053-5.5;48(5):1053-5.结论结论l l常规测量常规测量QT间期需使用统一的参数标准间期需使用统一的参数标准:T T波终点（特别是当波终点（特别是当波终点（特别是当波终点（特别是当T T波和波和波和波和U U波部分重叠时）波部分重叠时）波部分重叠时）波部分重叠时）心率校正心率校正心率校正心率校正T T波形态波形态波形态波形态 l l经验和训练对于精确的测量经验和训练对于精确的测量QTc间期也起到重要间期也起到重要作用作用
