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1、急性心肌梗塞的溶栓治疗急性心肌梗塞的溶栓治疗急性冠状动脉综合症（急性冠状动脉综合症（ACSACS）发病机制发病机制斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”AMIAMI治疗历程治疗历程1960s以以前前保守治疗，住院死亡率可高达301960sCCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为151980s冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右1990s直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5左右溶栓治疗的理论基础溶栓治疗的理论基础源于源于2个观察：个观察：1.AMI早期闭塞性血栓的发生高；Dewood(
2、1980)：AMI24小时内冠造IRA闭塞者：t-PATNK-tPA再堵再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？再堵后是否可溶栓，剂量如何？溶栓剂给药途径溶栓剂给药途径冠冠脉脉内内给给药药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万UUK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症AMI持续疼痛30分钟心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好6小时，次
3、之612小时。12小时依情况定晚期通畅的益处：作为形成侧枝的备用血管电稳定作用左室应力下降及降低室壁瘤形成减轻左室重构及扩张当然再灌注越早越好当然再灌注越早越好溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症左倾左倾今后有效的溶栓治疗指症应为：非常早期的AMI(4h-6h)年龄75岁者212h者3束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。溶栓治疗绝对禁忌症溶栓治疗绝对禁忌症活动性出血活动性出血怀疑夹层怀疑夹层A瘤瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）出血性脑卒中史（原定小于半年）2周大手术或创伤周大手术或创伤凝血功能
4、障碍凝血功能障碍溶栓治疗相对禁忌症溶栓治疗相对禁忌症高血压高血压180/110mmHg活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡脑血管意外史脑血管意外史正用抗凝治疗正用抗凝治疗延长延长CPRDM出血性视网膜病出血性视网膜病怀孕怀孕 心原性休克？心原性休克？# 以往为绝对禁忌症溶栓过程中注意事项溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较溶栓剂与安慰剂比较：1994Lancet，荟萃分析，9个大临床试验GISSI1，ISAN，AIMS，ISIS2，AS
5、SET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue 方法方法：随机纳入溶栓及安慰剂组病例数：58600(总)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效病例特点：病例特点：68有ST段抬高，4新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者626小时内来医院，90患者75岁20OMI病史，75为男性，10伴DM4初始收缩期血压100次/分)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效结果结果 1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。 2越早溶栓获益越大，每延缓1小时，死亡率增加2。12h溶栓者几乎不获益 3年轻者获益更大：按比例死
6、亡率降低，获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。 5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6从绝对死亡率降低的角度看4h内溶栓者每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者每1000人可多救活约20人 7溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血55岁者，脑出血的增加可以忽略不计溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效溶栓剂与
7、溶栓剂之间的比较溶栓剂与溶栓剂之间的比较3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效GISSI2研究研究方方法法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U皮下Bid)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗36接受阻滞剂结结果果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效ISIS3研究研究： 方方 法法 ： 46000例 患 者 随 机 分 为 SK，APSAC或t-PA组 结结果果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3%出 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 t-PA及APSA
8、C组略高于SK组(分别为0.7%0.6%及0.3%)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效GUSTO1研究研究：唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK者的试验41021例患者随机分为4组：SK组(150万U)皮下肝素SK静脉肝素加速t-PA疗法静脉肝素SKt-PA+静脉肝素加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效结果：结果：1t-PA死亡率(30天)为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0%2脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3%，t-PA组1.55%3亚组分析：年龄75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残
9、脑卒中联合终点仍低于SK组溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效GUSTO造影亚组造影亚组(2431例例)研究显示研究显示：1 t-PA组 IRA通 畅 率 (81%)高 于 SK组(57%,P=0.001)290TIMI3级血流t-PA组亦明显高于SK组(分别为54%及31)溶栓治疗的疗效溶栓治疗的疗效而而IRA获获得得早早期期正正常常血血流流率率与与死死亡亡率率有有重重要要关关系：系：闭塞组死亡率为8.9%TIMI2级血流组为7.4%TIMI3级血流组为4.4%，显著低于前2组其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3级)的原因溶栓治疗的疗效
10、溶栓治疗的疗效第三代溶栓剂与第二代比较：第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说TIMI3级分别为60和50病死率相近TNK-tPA及r-PA可单剂或双剂注射TNK-t-PA脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低(与t-PA比较)相反,n-PA(lanoteplase)，纤维蛋白特异性稍差(与t-PA比较)，脑出血发生率较加速输注t-PA者高。溶栓再通临床标准溶栓再通临床标准ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK2h，则介入治疗的优越性尽失早期易化早期易化PCI的概念的概念:在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶栓剂(rt-PA,rPA)预备治疗。
