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1、循证护理对循证护理对icu危重患者肠内营危重患者肠内营养支持并发症的影响养支持并发症的影响研究背景研究背景临床营养学是临床营养学是2020世纪医学重大进展之一世纪医学重大进展之一 抗生素、麻醉技术、器官移植、重症监护、抗生素、麻醉技术、器官移植、重症监护、临床营养临床营养我国我国2020世纪世纪7070年代引入临床营养支持年代引入临床营养支持2020世纪世纪9090年代后我国临床营养进入快速发展时期年代后我国临床营养进入快速发展时期 营养支持在临床治疗中的地位研究目的研究目的探讨探讨循证护理循证护理对对ICUICU危重患者肠内营养支持并发症的影响危重患者肠内营养支持并发症的影响以有计划、有预见
2、性地对重症患者进行营养护理以有计划、有预见性地对重症患者进行营养护理为促进重症患者达到最佳营养护理效果提供有益探索，使为促进重症患者达到最佳营养护理效果提供有益探索，使“以病人为中心以病人为中心”的服务理念得以体现的服务理念得以体现研究设计研究设计研究对象研究对象选取选取20142014年年1-81-8月月ICUICU经鼻胃管行经鼻胃管行ENEN的危重患者的危重患者9090例例随机分为循证护理组（观察组）和传统护理组（对随机分为循证护理组（观察组）和传统护理组（对照组），各照组），各4545例例两组患者的一般情况比较两组患者的一般情况比较注：两组患者的年龄、性别、病情、病程间有均衡性，具有可比
3、性，P0.05入选和排除标准入选和排除标准入选标准入选标准：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口进：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口进食；均符合肠内营养适应症；经营养状态评估均存在不同食；均符合肠内营养适应症；经营养状态评估均存在不同程度的营养不良；均为危重症的患者。程度的营养不良；均为危重症的患者。排除标准排除标准：伴有消化系统严重病变（肠梗阻、肠道缺血等）；：伴有消化系统严重病变（肠梗阻、肠道缺血等）；严重腹胀或腹腔间室综合征；上消化道严重创伤；伴有严严重腹胀或腹腔间室综合征；上消化道严重创伤；伴有严重肝肾功能异常。重肝肾功能异常。护理方法护理方法对照组对照组 采用传统护理方法
4、采用传统护理方法观察组观察组 采用采用循证护理方法循证护理方法：怎样去循证？怎样去循证？ 循证是一个动态的过程，由循证是一个动态的过程，由5 5个步骤组成：个步骤组成： 1. 1.明确明确自己需要解决的问题（想找什么根据）自己需要解决的问题（想找什么根据）2.2.收集收集并列出证据并列出证据3.3.评估评估这些证据这些证据4.4.使用使用其中最有效的证据其中最有效的证据5.5.评价评价应用证据后的效果应用证据后的效果循证护理方法循证护理方法成立成立循证护理小组循证护理小组提出问题提出问题 ICUICU病人在实施肠内营养时常引起的并发症病人在实施肠内营养时常引起的并发症证据检索证据检索 查询国内
5、外相关文献，系统寻找肠内营养并发查询国内外相关文献，系统寻找肠内营养并发症的预防和护理方面的文献症的预防和护理方面的文献分析筛选分析筛选 对收集的资料进行可靠性和临床应用性的评估对收集的资料进行可靠性和临床应用性的评估护理实践护理实践 将获得的证据和临床经验、护理专业技能及患将获得的证据和临床经验、护理专业技能及患者的需求相结合，进行者的需求相结合，进行护理干预护理干预采用输液加温装置，严格营养液温度恒定采用输液加温装置，严格营养液温度恒定35-40 35-40 （2a2a）根据患者的需要和耐受情况选择合适的肠内营养液及量，根据患者的需要和耐受情况选择合适的肠内营养液及量，逐步增加供给量，直至
6、达到目标总热量并维持该剂量，目逐步增加供给量，直至达到目标总热量并维持该剂量，目标总热量为标总热量为25-30 kcal/(kgd)25-30 kcal/(kgd)，营养液剂量由，营养液剂量由500 ml/d500 ml/d，逐渐增加至逐渐增加至2000ml/d2000ml/d（1b1b）严重腹泻时留取细菌培养送检，并发肠道真菌感染者，遵严重腹泻时留取细菌培养送检，并发肠道真菌感染者，遵医嘱使用抗真菌药，必要时暂停鼻饲医嘱使用抗真菌药，必要时暂停鼻饲（2b2b）循证护理干预循证护理干预胃肠道并发症胃肠道并发症如无禁忌，均取床头抬高如无禁忌，均取床头抬高30-4530-45（1a1a）定时评估胃
7、肠道功能，每定时评估胃肠道功能，每4h4h抽吸抽吸1 1次胃残留量，如果胃肠残次胃残留量，如果胃肠残余液余液200ml200ml，暂停营养治疗并予观察，暂停营养治疗并予观察（2a2a）根据患者病情变化确定营养支持的时机，鼻饲前配合药物根据患者病情变化确定营养支持的时机，鼻饲前配合药物促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动（2a2a）气管插管或气管切开套管的气囊每日测压，保持气道压力气管插管或气管切开套管的气囊每日测压，保持气道压力在在25-30 cmH25-30 cmH2 2O O，以达到较好的气道密闭性，以达到较好的气道密闭性（2a2a）感染性并发症感染性并发症使用材质柔软带导丝的鼻胃管，减少插管过程胃管
8、反折，使用材质柔软带导丝的鼻胃管，减少插管过程胃管反折，定期更换定期更换（1a1a）尽量使用液体药物，若使用固体药物时充分研磨或溶解，尽量使用液体药物，若使用固体药物时充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开鼻饲注意配伍禁忌，分开鼻饲（2b2b）连续鼻饲时至少每连续鼻饲时至少每3-4h3-4h用用30ml30ml温水脉冲式冲管一次温水脉冲式冲管一次（3a3a）机械性并发症机械性并发症仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素使血糖维持在正常水平，一般应用小剂量胰岛素（使血糖维持在正常水平，一般应用小剂量胰岛素（0.1-0.1-0.2U/kg0
9、.2U/kg）皮下注射）皮下注射（2a2a）血糖血糖20mmol/L20mmol/L，配合胰岛素小剂量、持续的静脉泵入。，配合胰岛素小剂量、持续的静脉泵入。应用胰岛素后，做到不随意中断营养液，避免发生低血糖应用胰岛素后，做到不随意中断营养液，避免发生低血糖的危险；胰岛素组液泵注以患者血糖控制在的危险；胰岛素组液泵注以患者血糖控制在5-11mmol/L5-11mmol/L为为原则原则（2a2a）代谢性并发症代谢性并发症经常与患者沟通交流，对其健康宣教，告知经常与患者沟通交流，对其健康宣教，告知ENEN的重要性；通的重要性；通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解患者的心理状过语言、表情、手势及
10、写字等方法，及时了解患者的心理状况，对患者进行心理疏导况，对患者进行心理疏导（1c1c）要求患者家属给予情感支持，改善负性精神心理问题要求患者家属给予情感支持，改善负性精神心理问题（1c1c）精神心理问题精神心理问题监测指标监测指标实验室检查指标：实验室检查指标：血糖、血脂、电解质、血清白蛋白、肝肾功等血糖、血脂、电解质、血清白蛋白、肝肾功等并发症发生情况：并发症发生情况：胃排空情况、大便量、次数及性状胃排空情况、大便量、次数及性状营养导管放置部位情况及有无堵塞营养导管放置部位情况及有无堵塞精神心理状况等精神心理状况等统计学方法统计学方法采用采用SPSS 18.0 统计软件分析处理数据统计软件
11、分析处理数据计量资料以计量资料以 表示，采用表示，采用 检验检验计数资料采用计数资料采用 检验进行比较检验进行比较以以P0.05为差异有统计学意义为差异有统计学意义研究结果研究结果观察组和对照组实验室检查指标的比较 注：两组比较，差异有统计学意义（P0.05）组别组别 例数例数 Alb (g/L) ALT (U/L) GLU (mmol/L)Alb (g/L) ALT (U/L) GLU (mmol/L) 观察组观察组 45 39.2145 39.211.49 38.151.52 10.321.131.49 38.151.52 10.321.13 对照组对照组 45 45 36.121.12
12、69.281.59 14.491.4936.121.12 69.281.59 14.491.49 值值 2.5459012.545901 P P 值值 0.0140.014观察组和对照组并发症发生率的比较 观察组的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（ =4.3956，P0.05）讨论与结论讨论与结论循证护理方法关注的是循证护理方法关注的是病人病人，是主动获取知识采用最合理的，是主动获取知识采用最合理的护理方法使并发症的发生减少，以及更快的促进并发症的护理方法使并发症的发生减少，以及更快的促进并发症的治愈。治愈。传统护理方法关注的是传统护理方法关注的是疾病疾病，主要是谨遵医嘱，以个人经验，主
13、要是谨遵医嘱，以个人经验为主的知识为依据来为患者解决护理问题。为主的知识为依据来为患者解决护理问题。给患者带来的益处给患者带来的益处对对ICUICU危重患者肠内营养支持进行循证护理，在实施的过程危重患者肠内营养支持进行循证护理，在实施的过程中发现需要解决的并发症，通过查找文献并结合自己的临中发现需要解决的并发症，通过查找文献并结合自己的临床护理经验，以循证方法来评价和研究，然后制定最佳的床护理经验，以循证方法来评价和研究，然后制定最佳的护理方案，采用最合理的护理干预方法有效地降低了并发护理方案，采用最合理的护理干预方法有效地降低了并发症的发生、减轻了病人的痛苦。症的发生、减轻了病人的痛苦。给护
14、士带来的益处给护士带来的益处EBNEBN既能帮助护士主动探索最佳的护理方案，使护理活动既能帮助护士主动探索最佳的护理方案，使护理活动由被动变为主动；又能以循证方法来评价和研究，促进由被动变为主动；又能以循证方法来评价和研究，促进知识创新，提升护理质量知识创新，提升护理质量摒弃了机械执行医嘱的习惯，加强护理与医疗的一致性摒弃了机械执行医嘱的习惯，加强护理与医疗的一致性重症患者早期肠内营养重症患者早期肠内营养:滋养还是喂养？滋养还是喂养？重症患者胃肠功能评价及胃肠功能衰竭的处理重症患者胃肠功能评价及胃肠功能衰竭的处理重症患者能量消耗的正确评估及营养介入时机重症患者能量消耗的正确评估及营养介入时机 喂养途径的选择？喂养途径的选择？重症患者热卡需求（卡债补充）重症患者热卡需求（卡债补充）研究努力方向？研究努力方向？62%35%3% 潘爱红，于卫华，胡小鸥，等改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究J中华护理杂志，2014，49(8)：905-908使用使用普通静脉输液器滴注普通静脉输液器滴注ENEN是最为普遍的现象是最为普遍的现象我们应该如何选择？ 谢谢 谢！谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！31
