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1、第二节 类风湿关节炎(RA)教学目标:1、了解本病病因与发病机制2、熟悉临床表现、诊治要点3、掌握本病主要护理诊断、护理措施 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎病变为主的慢性、对称性、多关节炎的全身免疫性疾病,是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要原因。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期表现为关节肿痛和功能障碍,晚期可引起关节强直、畸形和功能障碍,还可侵犯心、肺、血管等器官和组织。本病多见于3550岁的患者,女性多于男性。一、病因及机理(一)病因:目前本病病因尚未完全清楚,一般认为是细菌、病毒感染后引起的自身免疫反应。此外与遗传
2、、内分泌因素也有一定关系。(二)机理:病原体侵入机体后,首先被关节滑膜上的巨噬细胞吞噬、处理滑膜水肿、增生、炎症细胞浸润,同时激活滑膜组织上的B淋巴细胞分化为浆细胞分泌大量免疫球蛋白(包括RF因子)与自身的IgG相结合而形成免疫复合物,引起骨、关节软骨侵蚀性和破坏性病变。(三)病理变化:关节滑膜炎,急性期滑膜充血水肿、细胞浸润,慢性期滑膜增生肥厚,形成绒毛状突起,突向关节腔内或侵入到软骨及软骨下的骨质,绒毛具有破坏性,是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。血管炎,血管内膜增生引起腔内狭窄或堵塞,血管周围有淋巴细胞浸润。二、临床表现本病起病缓慢,有缓解、复发交替出现的特征。(一)全身及关节症
3、状1、前驱症状:病前数周、数月可出现乏力、低热、纳差、手足发冷、麻木及刺痛等症状。2、关节症状(1)关节受累部位:四肢大小关节均受累及,主要侵犯小关节,以腕、掌指关节、近端指间关节最常受累,其次是跖趾、踝、肘、肩关节受累。(2)关节症状晨僵:晨起病变的关节在静止不活动后出现较长时间(60min)的关节僵硬感觉。经适当活动后逐渐减轻。它是判断病情活动性的指标。关节痛与压痛:是最早出现的症状,多呈对称性、持续性疼痛,但时轻时重,并有压痛。关节肿胀:由于滑膜炎引起关节腔积液或关节周围组织肿胀所致,尤其是近端指间关节肿胀呈梭形称梭形指。关节畸形:多是晚期症状,由于滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下骨质结构,
4、造成关节纤维性或骨性强直。常见有:手指尺侧偏斜;掌指关节半脱位;手指天鹅颈样畸形;关节附近肌肉萎缩、挛缩畸形。功能障碍:关节肿痛和结构破坏都会引起关节活动障碍,按程度不同可分四级。级:功能状态完好,能照常完成日常生活;级:能从事正常活动,但有1个或多个关节活动受限;级:只能胜任一般的日常生活,参与职业工作或其他项目活动受限;级:日常生活自理能力和工作能力受限,需要长期卧床或依赖轮椅。(二)关节外表现1、类风湿皮下结节 是本病较特异性的改变,约2030的病人可出现这种结节,坚硬如橡皮,略有压痛,对称性分布,大小不等,直径数毫米至数厘米不等。多见于鹰嘴、腕、踝部等关节隆突部及受压部位。其出现提示病
5、情处于活动期。2、类风湿血管炎 主要累及病变组织的动脉,多影响中小血管,可出现在病人的任何部位,表现为甲床或指端小血管炎,少数发生局部组织缺血性坏死。3、脏器损害:可出现在任何脏器,如侵犯肺部可出现渗出性胸膜炎,肺间质性病变、肺内结节样改变;侵犯心脏可出现心包炎、冠状动脉炎;侵犯神经系统可出现脊髓受压、周围神经炎;侵犯血液系统可出现小细胞低色素性贫血;侵犯眼部可出现巩膜炎、结膜炎等。三、实验室检查1血常规:有轻、中度贫血,白细胞多正常。2血沉(ESR):活动期增快,缓解期正常。因此可作为判断病情活动性和严重性的指标。3C反应蛋白:常增高。4类风湿因子(RF):是一种自身抗体,包括IgM、IgG
6、、IgA三种RF,但在常规临床工作中可测到IgM型RF,其滴度与本病的活动性和严重性成正比。5关节滑液检查:正常关节腔内滑液不超过3.5ml,如当有关节炎时滑液增多,白细胞明显增多,以中性粒细胞为主。6关节X线检查:以手指和腕关节的X线摄片最有价值。片中可见关节周围骨质肿胀阴影,关节端骨质稀疏(期);关节间隙变狭窄(因软骨的破坏)(期);关节面出现虫凿样破坏性改变(期);晚期可见关节半脱位、骨性强直(期)。四、治疗要点 治疗原则:控制炎症,缓解症状;保持关节功能,防止关节畸形。(一)非甾体抗炎药(NSAID):通过抑制前列腺素的合成达到消炎止痛的目的,改善关节肿痛、晨僵、发热症状,但不能从根本
7、上控制病情。首选阿司匹林,其次有消炎痛、布洛芬、英太青等。(二)改善病情的药物:常用药物有青霉胺、雷公藤、金制剂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。(三)激素:一般不用,仅在急性发作期关节肿痛明显,全身症状重,而其他药物无效时,可小剂量使用,当病情控制后逐渐减量停药。(四)手术:对晚期患者可性关节置换或滑膜切除术。五、护理(一)主要护理诊断1疼痛 与关节肿痛、肌肉痉挛有关。2自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关。3功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。4有废用综合征的危险 与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关。(二)护理措施1缓解疼痛(1)休息:急性期关节肿痛、发热的
8、病人应适当卧床休息,以利于炎症消退,减轻关节的损伤。但不宜绝对卧床,否则会使关节强直、晨僵。(2)理疗:通过热敷或冷敷、按摩等方式减轻疼痛。冷敷主要用于急性期可减轻僵硬、疼痛、和肌肉痉挛,在进行冷敷时避免直接与皮肤接触,造成皮肤损伤。晚期病人出现晨僵、疼痛,可鼓励病人晨起行温水浴,或用热水浸泡僵硬关节。(3)松弛疗法:转移病人注意力,如听音乐、谈话等,减轻疼痛。(4)消炎止痛剂:如阿司匹林、消炎痛等。2促进关节功能恢复,提高生活自理能力(1)注意姿势、体位:卧床期间不要长时间抬高头部或膝部,以免屈曲姿势导致关节痉挛或致残。保持关节功能位。(2)理疗:如热敷、按摩、热水浴、红外线等可改善血液循环
9、,缓解肌肉痉挛,促进关节功能恢复。(3)关节功能锻炼:症状基本控制后,应鼓励病人及早下床活动,避免长时间不活动,造成关节强直、痉挛。早期主要是被动运动,以后鼓励病人做主动运动,如转颈、攥拳、挺胸、伸腰等;也可采用日常活动训练,如穿脱衣服、洗脸、进食、入厕等,量由少到多,逐渐增加,切勿操之过急,否则会致关节变形。3病情观察 主要观察关节疼痛的部位、性质,关节肿胀和活动受限的程度,晨僵的持续时间及其发作前驱症状和伴随症状。4晨僵护理 鼓励病人早晨起床后行温水浴,或用热水浸泡僵硬的关节,继之活动关节。夜间睡眠可戴保暖手套,以减轻晨僵程度。晨僵持续时间长且疼痛明显者,可服用消炎止痛药物。5消除悲哀,树
10、立生活信心6用药护理 RA是一种慢性病,用药时间长,药物不良反应多,应指导病人遵医嘱用药,不可随意增减剂量或者停药。用药期间应密切观察药物的副作用,如胃肠道反应、脱发、肝损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性等,因此要求病人用药期间要多饮水,饭后服用。(三)健康指导 1向病人及家属介绍本病的基本知识,如病程和治疗方案,使其出院后自觉遵守治疗和护理计划。2养成良好的生活方式和习惯,每天有计划地进行锻炼,保护关节功能,防止关节废用、萎缩。3避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累等各种诱因。4定期复查,病情复发时,应及早就医,以免重要脏器受损。5指导病人合理饮食,多食富含蛋白、维生素、钙、铁等食物,预防骨质
11、疏松。1、类风湿性关节炎的基本病理改变是A、关节畸形 B、免疫反应 C、补体激活 D、骨质破坏 E、滑膜炎2、类风湿性关节炎最可能的起病原因是A、感染 B、雌激素过多 C、过敏反应 D、遇寒、受潮 E、遗传因素3、不符合类风湿性关节炎临床特点的是A、95%以上病人有晨僵 B、关节痛是最早症状 C、关节痛呈对称性D、关节痛最常出现于大关节 E、关节畸形多见于晚期 患者,女性,70岁。双手腕、掌指、肘关节疼痛、肿胀、时轻时重,病程约25年,诊断为“类风湿性关节炎”。护理体检发现患者双手呈天鹅颈样畸形,饮食起居困难。4、该患者致病因素与下列哪项关系不大A、遗传因素 B、自身免疫反应 C、寒冷潮湿环境
12、 D、精神创伤 E、细菌感染5、给该患者健康教育不妥的是A、避免寒冷、潮湿的环境 B、坚持按医嘱服药 C、避免各种诱因 D、绝对卧床休息,由别人料理生活 E、每日定时做全身和局部相结合的活动7、防治类风湿性关节炎不妥的是A、使用阿司匹林等非甾体类抗炎药 B、注意保暖 C、遵医嘱选用免疫抑制剂D、长期坚持使用肾上腺糖皮质激素 E、注意活动关节8、类风湿性关节炎活动期的关节护理,错误的是A、注意姿势,减轻疼痛 B、预防压疮 C、保持关节功能位 D、禁忌病变关节活动E、使用支架,避免关节畸形9、类风湿性关节炎缓解期,指导病人活动的目的是A、防止疾病复发 B、保持关节功能位 C、防止关节畸形 D、减少晨僵发生E、避免关节废用13、类风湿性关节炎最早出现的关节表现是A、关节疼痛 B、关节肿胀 C、关节畸形 D、发热 E、咳嗽14、类风湿性关节炎最常侵犯的关节是A、双手腕关节 B、双腿踝关节 C、双腿膝关节 D、双手掌指关节远端E、双手掌指关节近端16、某女性青年,患类风湿性关节炎已5年,现关节肿痛已减轻,但两肘、掌指关节强硬、畸形,被固定在屈位,并有消瘦、失眠、乏力,目前服用甲氨蝶呤、雷公藤。该病人主要的护理问题是A、睡眠形态改变 B、生活自理能力下降 C、舒适的改变 D、潜在废用综合征E、潜在药物副反应此课件下载可自行编辑修改,供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!