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1、肾病综合征肾病综合征免疫抑制治免疫抑制治疗的合理选疗的合理选择择Immune suppressant therapy:Sharpening of an old spear- Frank ButtgereitLancet 2005; 365: 801Lancet 2005; 365: 801 肾病综合征肾病综合征 免疫抑制治疗的合理选择免疫抑制治疗的合理选择辨证论治辨证论治 治病求本治病求本 同病异治、异病同治同病异治、异病同治 因时、因地、因人制宜因时、因地、因人制宜整体观念整体观念 有感于中医学的治病法则有感于中医学的治病法则黄帝内经黄帝内经循证证据循证证据我们自己的经验我们自己的经验免疫抑
2、制治疗的合理选择免疫抑制治疗的合理选择指南、建议指南、建议辨辨证证论治论治 肾病综合征肾病综合征KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR GLOMERULONEPHRITISKDIGO 2012指南中的中国声音指南中的中国声音Li X, Li H, Chen J et al. Tacrolimus as a steroid-sparing agent for adults with steroid-dependent minimal change nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1919
3、1925中国引用文章Li Z, Duan C, He J et al. Mycophenolate mofetil therapy for children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25: 883888.Zeng CH, Chen HM, Wang RS et al. Etiology and clinical characteristics of membranous nephropathy in Chinese patients. Am J Kidney Dis 2008; 52: 6
4、91698.Chen M, Li H, Li XY et al. Tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy: a multicenter randomized controlled trial. Am J Med Sci 2010; 339:233238.4篇文章62 ？ 需要临床实践的检验需要临床实践的检验 KDIGO临床实践指南临床实践指南微小病变肾病微小病变肾病(MCN)系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(MsPGN)局灶节段性肾小球硬
5、化局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病膜性肾病(MN)膜增殖性肾炎（膜增殖性肾炎（MPGN）IgA肾病肾病(IgAN) 肾病综合征肾病综合征常见病理类型常见病理类型MCN的免疫抑制治疗方案的免疫抑制治疗方案儿童：儿童：每日每日2mg/kg (60mg/m2) 4-6周周 隔日隔日1.5mg/kg（40mg/m2) 2-5个月，随后逐渐个月，随后逐渐减量减量成人：成人：每日每日1mg/kg或或2mg/kg，至少，至少4周，未达完全周，未达完全缓解的患者维持足量激素不超过缓解的患者维持足量激素不超过16周，达到完全周，达到完全缓解的患者在缓解的患者在6个月内缓慢减量至停用个月内缓慢减量至停用不
6、能耐受大剂量激素的患者，建议首选不能耐受大剂量激素的患者，建议首选CTX或或Calcineurin inhibitor我们的体会：成人激素疗程9-12个月，为减少或避免激素的副作用，可首选CNI替代激素MsPGN的免疫抑制治疗方案的免疫抑制治疗方案目前缺少指南及足够的循证证据目前缺少指南及足够的循证证据综合文献及我们的体会：综合文献及我们的体会： 轻度轻度MsPGN：治疗参照：治疗参照MCN 中重度中重度MsPGN：大多需要激素联合其他免疫抑：大多需要激素联合其他免疫抑制药物制药物 IgM肾病：疗效差异不一，治疗参照肾病：疗效差异不一，治疗参照MCN及及FSGS 我们的体会： IgA肾病：病理
7、轻重不一，疗效差异不一，肾病：病理轻重不一，疗效差异不一，酌情给予标准激素或激素联合酌情给予标准激素或激素联合CNI(或或MMF） FSGS的免疫抑制治疗方案的免疫抑制治疗方案成人：成人： 每日每日1mg/kg或或2mg/kg，至少，至少4周，未周，未达完全缓解的患者维持足量激素不超过达完全缓解的患者维持足量激素不超过16周，达到完全缓解的患者在周，达到完全缓解的患者在6个月内缓慢个月内缓慢减量至停用减量至停用 不能耐受大剂量激素的患者，建议首不能耐受大剂量激素的患者，建议首选选Calcineurin inhibitors 我们的体会：我们的体会：由于大剂量激素方案疗效的不确定性，可由于大剂量
8、激素方案疗效的不确定性，可首选激素首选激素CNI（CsA首选首选)方案方案IMN的免疫抑制治疗方案的免疫抑制治疗方案初始治疗：初始治疗：激素激素 烷化剂烷化剂 (环磷酰案环磷酰案 或瘤可宁或瘤可宁)初始治疗的替代方案：初始治疗的替代方案：激素激素CNI 综合近年文献及我们的体会：综合近年文献及我们的体会：激素联合激素联合CNI方案较激素方案较激素联合烷化剂方案更有优势联合烷化剂方案更有优势IMN的免疫抑制治疗方案的免疫抑制治疗方案治疗抵抗：治疗抵抗： 烷化剂烷化剂+激素激素 CNI+激素激素复发：复发： 建议重复原先有效方案建议重复原先有效方案 综合近年文献：综合近年文献：上述方案治疗抵抗可尝
9、试利妥昔单抗、上述方案治疗抵抗可尝试利妥昔单抗、MMF、ACTH、雷公藤多甙、雷公藤多甙MPGN的免疫抑制治疗方案的免疫抑制治疗方案目前缺少强有力的循证证据目前缺少强有力的循证证据I型型MPGN，表现为肾功能下降，建议低剂量激，表现为肾功能下降，建议低剂量激素联合口服素联合口服CTX或或MMF 我们的有限体会：我们的有限体会：尝试低剂量激素联合他克莫司、尝试低剂量激素联合他克莫司、 MMF或雷公藤制剂或雷公藤制剂肾病综合征肾病综合征“难治难治”的理解的理解激素依赖及反复激素依赖及反复复发（复发（SDNS)SDNS)激素抵抗激素抵抗 (SRNS)(SRNS)多种免疫抑制药多种免疫抑制药物依赖或抵
10、抗物依赖或抵抗存在影响采用常规存在影响采用常规免疫抑制治疗的合免疫抑制治疗的合并症或并发症并症或并发症 合并乙型病毒性肝炎合并乙型病毒性肝炎 合并急性肾衰竭合并急性肾衰竭 International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) 1. 首次复发首次复发 泼尼松龙泼尼松龙 60 mg/m2/d (最大最大 80 mg/d) 直到缓解直到缓解, 然后然后 40 mg/m2/48 h 4周周 , 6个月内缓慢减量至停药个月内缓慢减量至停药 2. 再次复发再次复发 如无激素副作用仍按如无激素副作用仍按1进行进行, 如存在激素副作用考虑环磷酰胺如
11、存在激素副作用考虑环磷酰胺 (累计剂量累计剂量 168 mg/kg) 3. CTX后复发后复发 如无激素副作用仍按如无激素副作用仍按1进行进行 如存在激素副作用考虑：如存在激素副作用考虑： a. 再次应用再次应用CTX b. 环孢霉素治疗环孢霉素治疗激素依赖肾病综合征激素依赖肾病综合征的处理流程的处理流程Corticosteroid-sparing agents Alkylating agents (Cyclophosphamide or Chlorambucil): 推荐使用推荐使用 Levamisole: 推荐使用推荐使用 Calcineurin inhibitors (Cyclospor
12、ine or Tacrolimus): 推荐使用推荐使用 MMF: 推荐使用推荐使用 Rituximab: 用于其它方案失败的患者用于其它方案失败的患者 Mizoribine、Azathioprine：不推荐使用：不推荐使用 激素依赖或反复发作肾病综合征激素依赖或反复发作肾病综合征激素替代药物方案激素替代药物方案 CNI 联合小剂量激素：联合小剂量激素：初始治疗方案初始治疗方案 MMF: 用于用于CNI治疗失败者治疗失败者 CTX ：不推荐使用：不推荐使用 激素抵抗的激素抵抗的FSGS(成人）：推荐使用环孢素，成人）：推荐使用环孢素，不耐受环孢素，可考虑地塞米松联合不耐受环孢素，可考虑地塞米松
13、联合MMF 激素抵抗肾病综合征激素抵抗肾病综合征的治疗方案的治疗方案综合近年文献及我们的体会：综合近年文献及我们的体会：多种药物治疗抵抗可尝试多种药物治疗抵抗可尝试他克莫司、利妥昔单抗或多靶点方案等他克莫司、利妥昔单抗或多靶点方案等 肾病综合征肾病综合征免疫抑制治疗的合理选择免疫抑制治疗的合理选择根据病理类型选药根据病理类型选药根据病理组织学特点选药根据病理组织学特点选药根据免疫损伤机制选药根据免疫损伤机制选药根据药物的作用靶点选药根据药物的作用靶点选药治病求治病求本本 根据不同病理类型选择药物根据不同病理类型选择药物FSGSFSGSMNMNMPGNMPGNMCNMCN根据不同的组织病理学特点
14、选药根据不同的组织病理学特点选药炎性渗出为主炎性渗出为主 抗炎治疗（抗炎治疗（Steroid）增殖性病变增殖性病变anti proliferation治疗治疗 (Aza，CTX，CsA)足细胞病变足细胞病变 修复足细胞修复足细胞CNI抗体沉着为主（体液免疫为主）抗体沉着为主（体液免疫为主） 他克莫司具他克莫司具有抗有抗IL-10活性活性内皮细胞增生为主内皮细胞增生为主Rapamycin？ 免疫损伤的多途径免疫损伤的多途径TranscriptionCalcineurinT cellMAP kinasesMHC(antigen) Antigen-presenting cellCostimulati
15、on Signal 1Signal 2B7 CD28IL-2IL-15, IL-7,IL-9,etcSignal 3Target of rapmycin (TOR)Cyclin/CDKMG2G1Sde novo nucleotide synthesiscell cycleCytokinesCD40 ligandTh2Th1Th0BMacAPCBIL-12IL-4IFN- , IL-2TNF- IL-4,IL-10,IL-13Cell mediated immunity (DTH)IgG2 IgG3Allergy/atopyIgE IgG1Th1 and Th2 Paradigm l 足细胞裂孔
16、膜主要组成成分有足细胞裂孔膜主要组成成分有P-cadherinP-cadherin、NephrinNephrin、Mfat1Mfat1、PodocinPodocin、CD2APCD2AP、DensinDensinl 它们间的相互作用对维持足细胞正常的结构和功能具有重要意义它们间的相互作用对维持足细胞正常的结构和功能具有重要意义l NephrinNephrin、PodocinPodocin、CD2APCD2AP与蛋白尿关系研究最多与蛋白尿关系研究最多最近研究证实最近研究证实: :肾病综合征肾病综合征足细胞损伤足细胞损伤糖皮质激素类糖皮质激素类：强的松，甲基强的松龙等：强的松，甲基强的松龙等烷化剂
17、烷化剂：环磷酰胺、瘤可宁、盐酸氮芥：环磷酰胺、瘤可宁、盐酸氮芥嘌呤抑制剂嘌呤抑制剂 非选择性细胞药物：硫唑嘌呤非选择性细胞药物：硫唑嘌呤 淋巴细胞选择性：吗替麦考酚酯淋巴细胞选择性：吗替麦考酚酯嘧啶抑制剂嘧啶抑制剂：来氟米特：来氟米特钙调磷酸酶抑制剂钙调磷酸酶抑制剂：环孢素、他克莫司：环孢素、他克莫司针对淋巴细胞的单克隆抗体针对淋巴细胞的单克隆抗体：如：如RituximabRituximab肾病综合征肾病综合征免疫抑制药物的多样化免疫抑制药物的多样化不同免疫抑制药物的作用环节不同免疫抑制药物的作用环节G0G0G1SG2/MG1/0APC 类固醇类固醇抗原激活抗原激活 IL2R细胞因子细胞因子（
18、IL-2)合成合成CsAFK506类固醇类固醇IL-2反应反应RapamycinDNA合成合成AzaMMF有丝分裂有丝分裂CTXCD4B7CD28CD40CD40LMHC IITCRCalcineurinMAP kinasesIL-2IL-2 RIL-2 ROtherOtherT cellT cellB cellB cellTarget of rapmycin (TOR)IL-15, IL-7, IL-9 et al.IL-15, IL-7, IL-9 et al.Cyclin/CDKCyclin/CDKMG2G1Sde novo nucleotide synthesisGCGCI I B B
19、T cellGC-RGC-RNF-NF- B BCTXAzaMMFLEFRituximabSirolimusanti-IL-2R舒莱、赛尼哌舒莱、赛尼哌CsAFK506OKT3anti-CD40anti-CD40LFTY720诱导归巢诱导归巢诱导归巢诱导归巢不同免疫抑制药物的作用靶点不同免疫抑制药物的作用靶点Immunosuppressive drugs and T cell signalingTranscriptionAza Azathioprine MMF Mycophenolate mofetilCsA Cyclosporine CTLA4lg Fusion proteinGC Gluc
20、ocorticoids Rapa RapamycinLl-2R Interleukin 2 receptor FK Tacrolimus GCCsA FKCalcineurinanti-CD3T cellMAP kinasesAntigen Antigen-presenting cellGCCostimulation CTLA4lgSignal 1Signal 2anti-CD40Lanti-IL-2RIL-2IL-15, IL-7,IL-9,etcSignal 3Target of rapmycin (TOR)RapaAzaMMFCyclin/CDKMG2G1Sde novo nucleot
21、ide synthesiscell cycle 肾病综合征肾病综合征免疫抑制治疗的合理选择免疫抑制治疗的合理选择同一病理类型同一病理类型-不同的难治类型不同的难治类型同一难治类型同一难治类型-不同病理类型不同病理类型同一病理类型同一病理类型-不同免疫发病机制不同免疫发病机制 同病异治同病异治激素依赖激素依赖/ /反复复发的反复复发的MCN 激素激素+ + MMF、CTX或或CsA/TAC激素抵抗的激素抵抗的MCN MCN 激素激素+ + CsA/TAC或或CTX同一病理类型同一病理类型-不同的难治类型不同的难治类型激素依赖或反复复发的激素依赖或反复复发的FSGSFSGS 激素激素+ + CTX
22、、CsA/TAC激素抵抗的激素抵抗的FSGSFSGS 激素激素+ + CsA/TAC同一病理类型同一病理类型-不同的难治类型不同的难治类型激素抵抗的的激素抵抗的的MCNMCN 激素激素+ + CsA/FK506或或CTX激素抵抗的激素抵抗的FSGSFSGS 激素激素+ + CsA/TAC同一难治类型同一难治类型-不同病理类型不同病理类型同一病理类型有时需要不同作用靶点或多靶点的同一病理类型有时需要不同作用靶点或多靶点的免疫抑制药物治疗免疫抑制药物治疗同一病理类型同一病理类型-不同的免疫发病机制不同的免疫发病机制 肾病综合征肾病综合征免疫抑制治疗的合理选择免疫抑制治疗的合理选择异病同治异病同治不
23、同病理类型不同病理类型-相似的免疫发病机制相似的免疫发病机制不同病理类型不同病理类型-相似的足细胞损伤特点相似的足细胞损伤特点不同学科的疾病不同学科的疾病-相似的治疗靶点相似的治疗靶点FSGSFSGS不同的病理类型不同的病理类型-相似的免疫发病机制相似的免疫发病机制IgANIgANMPGNMPGNMCNMCNl MCDMCD、FSGSFSGS及及MNMN均是足细胞病均是足细胞病l大量蛋白尿的发生主要由于足细胞骨架结构破坏及相关蛋大量蛋白尿的发生主要由于足细胞骨架结构破坏及相关蛋白白NephrinNephrin、Mfat1Mfat1、PodocinPodocin、CD2APCD2AP、Densi
24、nDensin等的变化等的变化不同的病理类型不同的病理类型-相似的足细胞损伤特点相似的足细胞损伤特点 钙调免疫抑制剂作用于足细胞钙调免疫抑制剂作用于足细胞使使synaptopodinsynaptopodin磷酸化，稳定足细胞磷酸化，稳定足细胞actinactin细胞骨架，降低尿蛋白细胞骨架，降低尿蛋白Faul C A, Nat Med 2008; 14:931-938CNICNI他山之石，可以攻玉？他山之石，可以攻玉？吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯：选择性抑制选择性抑制T、B淋巴细胞的增淋巴细胞的增殖殖器官移植后抗排斥器官移植后抗排斥他克莫司他克莫司：通过干扰钙依赖性信号传导途径，阻通过干扰钙依赖性
25、信号传导途径，阻断早期断早期T细胞淋巴因子转录抑制细胞淋巴因子转录抑制T细胞活化和增细胞活化和增殖殖器官移植后抗排斥器官移植后抗排斥 Rituximab：针对针对B细胞表面抗原细胞表面抗原CD20的人鼠嵌的人鼠嵌合体单克隆抗体，主要抑制合体单克隆抗体，主要抑制B细胞增殖，诱导细胞增殖，诱导B淋巴细胞凋亡淋巴细胞凋亡淋巴瘤的化疗淋巴瘤的化疗 不同的学科的疾病不同的学科的疾病-相似的治疗靶点相似的治疗靶点 肾病综合征肾病综合征 免疫抑制治疗的合理选择免疫抑制治疗的合理选择根据疾病的不同阶段、不同程度选药根据疾病的不同阶段、不同程度选药根据不同的种族、年龄、性别及体质选药根据不同的种族、年龄、性别及
26、体质选药因时、因人、因地制宜因时、因人、因地制宜IMN的危险分级治疗的危险分级治疗Mild proteinuriaMild proteinuriaModerate proteinuriaModerate proteinuriaHeavy proteinuriaHeavy proteinuria 4 g/d +=4 to =4 to 8 g/d with or without 8 g/d with or without renal insufficiency renal insufficiencyACEI ACEI ARBARBObserve for 6 mo Observe for 6 mo
27、ACEI ACEI ARBARBObserve for = 6 mo Observe for = 6 mo Persistent nephrotic Persistent nephrotic range proteinuria range proteinuria Persistent heavy protein-Persistent heavy protein-uria and/or decreasing uria and/or decreasing renal function renal function Cytotoxic/steroids Cytotoxic/steroids Cycl
28、osporine Cyclosporine Cytotoxic/steroids Cytotoxic/steroids Cyclosporine Cyclosporine J Am Soc NephrolJ Am Soc Nephrol, 16: 1188-1194, 2005, 16: 1188-1194, 2005ACEI ACEI ARB, dietary ARB, dietary protein restriction,protein restriction, Maintain BP 125/75, Maintain BP 125/75, Continue to monitor Con
29、tinue to monitor proteinuria and renal proteinuria and renal function function 根据疾病的不同治疗阶段选药根据疾病的不同治疗阶段选药诱导期（诱导期（Induction therapy） 重在控制症状，缓解急性免疫性炎症状态，追重在控制症状，缓解急性免疫性炎症状态，追求求“效应快，缓解率高效应快，缓解率高” 选择作用迅速强烈的药物选择作用迅速强烈的药物维持期（维持期（Maintenance therapy ） 延长缓解期，减少或避免复发延长缓解期，减少或避免复发 追求追求“副作用少，顺应性好副作用少，顺应性好” 选择毒
30、副作用小、应用方便的药物选择毒副作用小、应用方便的药物根据不同的种族、年龄、性别、体质选药根据不同的种族、年龄、性别、体质选药不同药物对不同种族人群的治疗反应的不同不同药物对不同种族人群的治疗反应的不同儿童与成人各种病理类型对药物的治疗反应的不儿童与成人各种病理类型对药物的治疗反应的不同同药物对儿童与成人、男与女的副作用的不同药物对儿童与成人、男与女的副作用的不同不同体质对药物耐受性的不同不同体质对药物耐受性的不同强调个体化治疗是未来肾病综合强调个体化治疗是未来肾病综合征治疗的方向征治疗的方向 肾病综合征肾病综合征 免疫抑制治疗的合理选择免疫抑制治疗的合理选择免疫抑制治疗的风险和获益免疫抑制治
31、疗的风险和获益 合并合并HBVHBV感染的肾病综合征的治疗选择感染的肾病综合征的治疗选择 合并糖尿病的肾病综合征的治疗选择合并糖尿病的肾病综合征的治疗选择免疫抑制治疗和感染的预防免疫抑制治疗和感染的预防整体整体观念观念乙型病毒性肝炎的发病情况乙型病毒性肝炎的发病情况我国慢性我国慢性HBVHBV感染者约感染者约93009300万人，肾病综合征合万人，肾病综合征合并并HBVHBV感染的比例较高感染的比例较高合并合并HBV感染的肾病综合征治疗上的矛盾感染的肾病综合征治疗上的矛盾肾病综合征糖皮质激素糖皮质激素细胞毒药物细胞毒药物环孢素环孢素乙肝病毒感染肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害乙肝病毒活
32、动乙肝病毒活动乙肝病毒活动乙肝病毒活动使用不当使用不当使用不当使用不当暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭合并合并HBVHBV感染的肾病综合征感染的肾病综合征免疫抑制药物选择的基本原则免疫抑制药物选择的基本原则根据现有循证医学证据，针对不同肾根据现有循证医学证据，针对不同肾脏病理类型选择有效的免疫抑制药物脏病理类型选择有效的免疫抑制药物或方案或方案选择肝损害及促进选择肝损害及促进HBVHBV复制作用相对复制作用相对小的免疫抑制药物或方案小的免疫抑制药物或方案他山之石 可以攻玉乙肝患者肾移植后的有效、乙肝患者肾移植后的有效、安全的抗排异治疗方案安全的抗排异治疗方案乙肝患者肝移植后有效
33、、安乙肝患者肝移植后有效、安全的抗排异治疗方案全的抗排异治疗方案吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯他克莫司他克莫司MMFMMF及他克莫司治疗合并及他克莫司治疗合并HBVHBV感染的肾病综合征的有感染的肾病综合征的有效性和安全性？效性和安全性？免疫抑制治疗时抗病毒治疗方案免疫抑制治疗时抗病毒治疗方案参照中国慢性乙型肝炎防治指南参照中国慢性乙型肝炎防治指南20102010年版年版对于接受免疫抑制剂治疗的患者，若对于接受免疫抑制剂治疗的患者，若HBsAgHBsAg为阳为阳性，即使性，即使HBV-DNAHBV-DNA阴性和阴性和ALTALT正常，也应在治疗前正常，也应在治疗前1 1周开始服用拉米夫定或其他核苷周
34、开始服用拉米夫定或其他核苷( (酸酸) )类似物类似物对于对于HBsAgHBsAg阴性、抗阴性、抗HBcHBc阳性患者，应密切监测阳性患者，应密切监测HBV DNAHBV DNA和和HBsAgHBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗毒治疗中华临床感染杂志中华临床感染杂志 2010; 4 2010; 4（ 1 1）:1-13:1-13 疗效疗效免疫干免疫干 预治疗预治疗免疫免疫系统系统感染？感染？副作用副作用Nephrol Dial TransplantNephrol Dial Transplant 2008; 23:1919-1925 2008; 23:1919
35、-1925 免疫抑制治疗的感染问题免疫抑制治疗的感染问题 副作用副作用激素激素组 (n=22)骁悉悉组 (n=19)感染感染 尿路感染尿路感染 上呼吸道感染上呼吸道感染 霉菌性肺炎霉菌性肺炎 细菌性肺炎菌性肺炎消化道反消化道反应白白细胞减少症胞减少症6 (27.3%)2 (9.1%)2 (9.1%)0 2 (9.1%)3 (13.6%)05 (26.3%)1 (5.3%)2 (10.5%)1 (5.3%)1 (5.3%)4 (21.1%)2 (10.5%)Clinical Therapeutics 2009; 31:741-750免疫抑制治疗的感染问题免疫抑制治疗的感染问题 免疫受损宿主感染的
36、病原体免疫受损宿主感染的病原体_ 病病 毒毒 单纯疱疹病毒、水痘单纯疱疹病毒、水痘- -带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病巨细胞病 毒毒、腺病毒、微小病毒、腺病毒、微小病毒B19B19、多瘤病毒、多瘤病毒 细细 菌菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假 单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷 菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军 团杆菌团杆菌 真真 菌菌 念珠菌、念珠菌、曲菌曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌 寄生虫寄生虫 卡氏肺囊虫卡氏肺
37、囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫 蠊缨滴虫蠊缨滴虫_ 重症肺部感染重症肺部感染肾病综合征肾病综合征 预防感染治疗初步经验预防感染治疗初步经验接受多个疗程激素治疗或采用接受多个疗程激素治疗或采用二联以上免疫抑制二联以上免疫抑制治治疗疗患者患者采用复方新诺明采用复方新诺明 0.50.5片片/ /天，口服天，口服3-63-6个月个月Now, we need more new spears!Now, we need more heroes!Clinical Case Report请您选择请您选择:合理的免疫抑制治疗药物或方案合理的免疫抑制治疗药物或方案沈某某，男性，
38、沈某某，男性，1818岁岁肾病综合征，微小病变性肾病，病程肾病综合征，微小病变性肾病，病程9 9年年肾病综合征反复复发肾病综合征反复复发4747次，反复使用激素，次，反复使用激素，不能耐受激素的副作用不能耐受激素的副作用Case 1董某某，男性，董某某，男性，1818岁岁肾病综合征，微小病变肾病肾病综合征，微小病变肾病激素治疗敏感，肾病综合征反复复发，加激素治疗敏感，肾病综合征反复复发，加用用FK506FK506治疗有效，但继发治疗有效，但继发FK506FK506依赖状态依赖状态Case 2叶某某，男性，叶某某，男性，2525岁岁肾病综合征，微小病变肾病，单用他克莫肾病综合征，微小病变肾病，单
39、用他克莫司及加用激素均无治疗反应司及加用激素均无治疗反应Case 3毛某某，女性，毛某某，女性，2424岁岁肾病综合征，局灶节段性肾小球硬化肾病综合征，局灶节段性肾小球硬化标准剂量激素标准剂量激素8 8周，肾病综合征仍不能缓解周，肾病综合征仍不能缓解Case 4蓝某某，男性，蓝某某，男性，2020岁岁肾病综合征，系膜增生性肾炎，标准剂量肾病综合征，系膜增生性肾炎，标准剂量激素治疗激素治疗8 8周无效周无效加他克莫司治疗加他克莫司治疗1616周，切换成环孢素周，切换成环孢素1212周，周，肾病综合征仍不能缓解，重复肾活检示局肾病综合征仍不能缓解，重复肾活检示局灶节段性肾小球硬化灶节段性肾小球硬化
40、Case 5陈某，男性，陈某，男性， 26 26 岁岁肾病综合征，微小病变性肾病肾病综合征，微小病变性肾病, ,标准剂量激素标准剂量激素8 8周，加用静脉环磷酰胺总量周，加用静脉环磷酰胺总量6g6g，肾病综合征，肾病综合征仍不能缓解仍不能缓解全身浮肿加重，利尿反应差，合并急性肾衰全身浮肿加重，利尿反应差，合并急性肾衰竭，重复肾活检提示轻度系膜增生性肾炎竭，重复肾活检提示轻度系膜增生性肾炎Case 6薛某，男性，薛某，男性，40 40 岁岁肾病综合征，微小病变性肾病肾病综合征，微小病变性肾病乙肝小三阳，乙肝小三阳，HBV-DNA 3.510HBV-DNA 3.5106 6Case 7胡某某，男性
41、，胡某某，男性，6060岁岁肾病综合征，肾病综合征，IgAIgA肾病，乙肝肝硬化，肾病，乙肝肝硬化，外院先后予激素治疗曾部分缓解，复发后外院先后予激素治疗曾部分缓解，复发后加用激素无效，目前少尿，大量腹水加用激素无效，目前少尿，大量腹水Case 8沈某某，男性，沈某某，男性，5151岁岁肾病综合征，微小病变性肾病肾病综合征，微小病变性肾病2 2型糖尿病型糖尿病4 4年，口服降糖药治疗年，口服降糖药治疗Case 9林某某，男性，林某某，男性，5555岁岁肾病综合征，肾活检示肾病综合征，肾活检示FSGSFSGS，糖耐量异常，糖耐量异常Case 10应某某，男性，应某某，男性，6565岁岁肾病综合征，特发性膜性肾病肾病综合征，特发性膜性肾病外院先后予激素外院先后予激素+CTX+CTX及及CsACsA治疗无效，治疗无效，3 3月月前出现重症肺炎，经治疗好转前出现重症肺炎，经治疗好转Case 11曹某，女性，曹某，女性，24 24 岁，毕业于北京电影学院，岁，毕业于北京电影学院，演员演员肾病综合征，全身浮肿，激素治疗快速缓解肾病综合征，全身浮肿，激素治疗快速缓解拒绝接受激素治疗的副作用拒绝接受激素治疗的副作用Case 12 激素使用激素使用1212周周他克莫司使用他克莫司使用1212周周
