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1、第三章第三章 水、电解质代水、电解质代谢紊乱谢紊乱输液治疗的相关问题输液治疗的相关问题补多少液体？输液的量。补何种液体？输液的性质。作为溶媒，可加入药物。(Disturbances of water and sodium balance) 主要内容主要内容 (一一) 正常水、钠代正常水、钠代谢谢 (二二) 水钠代谢障碍的分水钠代谢障碍的分类类 (三三) 脱水脱水 (四四) 水中毒水中毒 (五五) 水肿水肿一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢NormalmetabolismofWaterandSodium( (一一) )体液的容量和分布体液的容量和分布(Volume and distributi
2、on of body fluid) 体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。体液容量及分布 60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%第三间隙液 （2-3%）人体的内环境人体的内环境不同人群的体液容量不同人群的体液容量q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦n 新生儿新生儿 占体重占体重80，婴儿占，婴儿占70, 学龄儿童学龄儿童占占65%, 成人成人 60%;n 脂肪含水量脂肪含水量 1030，肌肉，肌肉2580 所所以瘦人对缺水有更大的耐受力。以瘦人对缺水有更大的耐受力。(二二) 体液的电解质成分体液的电
3、解质成分 (Electrolyte in body fluid)ECF: Na+、K+、Ca2+、Mg2+, Cl-、HCO3-、HPO42- 、SO42- 、有机酸、蛋白质、有机酸、蛋白质ICF: K+、 Na+、Ca2+ 、 Mg2+ HPO42- 、蛋白质、蛋白质、HCO3-、Cl-、SO42- Cl-Na+Na+Cl-K+ HPO4=血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液K+Ca2+ Mg2+K+HCO3 -HPO4=HCO3-HPO4=HCO3- SO4=Pr-Pr-有机酸有机酸有机酸有机酸NaCa2+Mg2+Ca2+ Mg2+体液的电解质成分1 1、体液的、体液的渗透压渗透压决定
4、水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度. 取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压 阳离子阳离子(151) 阴离子阴离子(139) 非电解质非电解质(10) 300mmol/L(280 310mmol/L)( (三三) ) 体液的渗透压体液的渗透压渗透作用示意图Na+H2OH2OH2OH2ONa+Na+H2OH2ONa+Na+ （四）、（四）、 水的交换水的交换水的生理功能水的生理功能v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑v结合水结合水（1 1） 细胞内外水的运动细胞内外水的运动水水自由通过自由通过, ,蛋白质、蛋白质、NaNa、
5、K K、CaCa2+2+等不能等不能自由通过自由通过（2 2）血管内外水的运动）血管内外水的运动蛋白质等大分蛋白质等大分子物质受限子物质受限, ,水和电解质自水和电解质自由交换由交换（3 3） 体内外水的运动体内外水的运动摄入摄入(ml)排出排出 (ml)饮水饮水1000-1300尿量尿量1000-1500食物水食物水700-900皮肤蒸发皮肤蒸发500代谢水代谢水300呼吸蒸发呼吸蒸发350粪便水粪便水150合计合计 2000-25002000-2500电解质的生理功能维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与动作电位的形成。参与新陈代谢和生理功能活动。3 3、电
6、解质平衡、电解质平衡(1)(1)钠钠生理功能v维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成细胞外液的主要阳离子，占90%以上 由食盐获得，6-10g/日肾脏调节钠离子的代谢（多吃多排，少吃少排，不吃不排）正常浓度130-150mmol/L，平均142mmol/L（四）水（四）水- -电解质平衡的调节电解质平衡的调节 肾脏肾脏在水、电解质代谢过程在水、电解质代谢过程 起着至关重要的作用起着至关重要的作用 体液容量改变体液容量改变 渗透压改变渗透压改变ADH醛固酮醛固酮心房肽心房肽 渴感中枢渴感中枢渴感中枢渴感中枢ADH醛固酮醛固酮（1 1）、渴感）、渴感(thirst)渴渴中枢中枢ECF
7、渗透压渗透压 血容量血容量 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感（2 2）、抗利尿激素）、抗利尿激素(ADH)(ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素肾脏肾脏近球细胞近球细胞循循环环血血量量减减少少肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺细胞外液中细胞外液中 K+ 多多 Na +少少醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na H2O重重吸收吸收循环血量增加
8、循环血量增加（3 3）、醛固酮）、醛固酮(aldosterone)(aldosterone)（4 4）、其他与水钠调节有关的物质）、其他与水钠调节有关的物质 心房肽（心房肽（atriopeptin）减少肾素的分泌抑制醛固酮的分泌对抗血管紧张素的缩血管效应拮抗醛固酮 的保钠作用 水钠代谢障碍的分类 低低血钠血钠 正常正常 多多 低低体液体液 正常正常 多多低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水） 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒）（水中毒） 等容量性低钠血症等容量性低钠血症（SIADH）低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水） 高容量性高钠血症高
9、容量性高钠血症（盐水中毒）（盐水中毒） 高容量正常钠血症高容量正常钠血症（水肿）（水肿） 体液容量体液容量 血钠浓度血钠浓度 细胞外液渗透压细胞外液渗透压低血钠性细胞外液减少低容量性低钠血症低渗性脱水高血钠性体液容量减少低容量性高钠血症高渗性脱水正常血钠性容量减少正常血钠性容量减少等容量性低钠血症等渗性脱水等渗性脱水 （ADH分泌异常综合症）低血钠性体液容量增多高容量性低钠血症水中毒高血钠性体液容量增多高容量性高钠血症 （医源性或原发性）正常血钠性组织间液增多等容量性高钠血症水肿(原发性高钠血症）等渗性脱水等渗性脱水水肿 水、钠代谢紊乱的分类总结水、钠代谢紊乱的分类总结三、脱水三、脱水 (一）
10、低容量性低钠血症低渗性脱水 （hypovolemic hyponatremia） (hypotonic dehydration)概念（概念（concept or definitionconcept or definition）：）：失钠多于失水，血清钠浓度低于失钠多于失水，血清钠浓度低于 130mmol/L130mmol/L，血浆渗透压低于，血浆渗透压低于280mmol/L280mmol/L，伴有细胞，伴有细胞外外液量减少。液量减少。低渗性脱水的原因和机制经肾丢失经肾丢失肾外丢失肾外丢失利尿剂利尿剂肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾脏疾病肾小管酸中毒肾小管酸中毒（renal tub
11、ular acidosis, RTA) 肾脏肾脏重吸收重吸收H2O 、Na+减少减少消化道失液消化道失液第三间隙积液第三间隙积液经皮肤失液经皮肤失液含大量含大量H2O 、Na+的液体的液体丧失丧失细胞外液减少，易发生休克。血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少；ADH分泌减少导致多尿，晚期也可出现少尿。组织间液减少最明显，有明显失水体征。经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多；肾外失钠的低钠血症患者，尿钠含量降低。影响影响(effects)(effects)失失NaNa+ + 失水失水( (细胞外液减少）细胞外液减少） 低容量性低钠血症的主要脱水部位低容量性低钠血症的主要脱水部位 ECF ECF 对
12、病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭u1. 积极处理原发病u2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压 （1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等）； 再静脉输注高渗盐水纠正低 血钠，恢复渗透压 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 （二）（二） 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 （hypovolemic hypernatremiahypovolemic hypernatremia）高渗性脱水高渗性脱水 (hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration)概念（概念（conc
13、ept or definitionconcept or definition）：）：失水多于失钠，血清钠浓度高于失水多于失钠，血清钠浓度高于150mmol/L150mmol/L，血浆渗透压高于，血浆渗透压高于310 310 mmolmmol/L/L，细胞内液和细胞外液都减少。，细胞内液和细胞外液都减少。高渗性脱水的原因和机制高渗性脱水的原因和机制水的摄入不足水的摄入不足水源断绝水源断绝不能喝水不能喝水食道病变食道病变每天不饮水，每天不饮水，体液丧失体液丧失2%水的丢失过多水的丢失过多经肾脏失水经肾脏失水 胃肠道丢失胃肠道丢失丧失丧失低渗液低渗液无渴感无渴感 中枢病变中枢病变尿崩症尿崩症 脱水剂
14、脱水剂高蛋白饮食高蛋白饮食吐、泻、消化道引流吐、泻、消化道引流呼吸道不显性蒸发：过度通气呼吸道不显性蒸发：过度通气 皮肤大量排汗、高热、甲亢皮肤大量排汗、高热、甲亢 对机体的影响对机体的影响*口渴：细胞外液渗透压升高刺激渴感中枢。口渴：细胞外液渗透压升高刺激渴感中枢。细胞外液量减少和高渗刺激细胞外液量减少和高渗刺激ADH分泌，尿少，分泌，尿少，尿比重高。尿比重高。细胞内液向细胞外液转移，细胞脱水，但有助细胞内液向细胞外液转移，细胞脱水，但有助于增加血容量。于增加血容量。早期醛固酮分泌不增加，尿钠增多，晚期血容早期醛固酮分泌不增加，尿钠增多，晚期血容量降低时醛固酮分泌增加，尿钠减少。量降低时醛固
15、酮分泌增加，尿钠减少。 血容量降低、血压下降和氮质血症等较轻。血容量降低、血压下降和氮质血症等较轻。脑细胞脱水使中枢功能障碍脑细胞脱水使中枢功能障碍, 脑血管破裂，蛛网脑血管破裂，蛛网膜下腔出血。小儿可发生脱水热。膜下腔出血。小儿可发生脱水热。低容量性高钠血症的主要发病环节低容量性高钠血症的主要发病环节 ECF高渗高渗 主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少高渗性脱水的防治原则高渗性脱水的防治原则首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠浓度高，所以应以补糖为主，先水时因血钠浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。适当补钾。糖后盐。适当补钾。如果大量体
16、液丢失后只补充水会发生什么结如果大量体液丢失后只补充水会发生什么结果呢？果呢？（二）正常血钠性体液容量减少（二）正常血钠性体液容量减少 正常血钠性体液容量减少，又称等渗正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水性脱水 (isotonic dehydration)： 其特点有：水与钠按其在正常血浆中的浓度其特点有：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失、血钠浓度仍维持在比例丢失、血钠浓度仍维持在130-145mmolL、渗透压仍保持在、渗透压仍保持在280-310mmolL、细胞外液减少为主，细胞内、细胞外液减少为主，细胞内液不变或稍减少。液不变或稍减少。 四、四、 高容量性低钠血症高容量性低钠血症（
17、hepervolemic hyponatremia ）水中毒水中毒 （water intoxication）概念（概念（concept or definition): concept or definition): 血钠下降，血清钠浓度低于血钠下降，血清钠浓度低于130mmol/L,130mmol/L,血浆渗透压低于血浆渗透压低于280mmol/L, 280mmol/L, 但体钠总量但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多。显增多。1. 原因和机制原因和机制 水的摄入过多: 水的排出减少： 多见于急性肾功能衰竭和ADH 分泌过多。2. 对机体的影响对
18、机体的影响 细胞外液量增加，血液稀释。 细胞内水肿。 中枢神经系统症状：引起脑细胞肿胀和脑水肿。 3. 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 防治原发病、限制进水、促进水分的排出。（三）等容量性低钠血症（三）等容量性低钠血症(isovolemic hyponatremia)概念：概念：血钠浓度和血浆渗透压降低，血容 量正常或增加。1. 原因和机制：原因和机制：ADH异常分泌综合征2. 对机体的影响：对机体的影响：严重时引起脑细胞水肿。3. 防治的病理生理基础：防治的病理生理基础：防治原发病、限制进水、促进水分的排出。Case study病史：病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。岁男性，嵌顿性
19、腹股沟疝入院。体检：体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：治疗：术前术前 NS 1L 术中术中 NS 1.5L 术后术后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁动，血昏昏欲睡、躁动，血Na+125 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?五、五、 水肿水肿(Edema) 1 1概念概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。过多的液体积聚在组织间隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 过多的液体在体腔内积
20、聚又过多的液体在体腔内积聚又称为积水称为积水 (hydrops)。2 2分类与原因分类与原因( (1) 1)全身性水肿（全身性水肿（anasarcaanasarca) )：原因：心力衰竭（心性水肿）原因：心力衰竭（心性水肿） 肾炎与肾病综合征（肾性水肿）肾炎与肾病综合征（肾性水肿） 肝硬化（肝性水肿）肝硬化（肝性水肿） 营养不良性水肿等。营养不良性水肿等。(2)(2)局部性水肿（局部性水肿（local edema): local edema): 原因：炎症（炎性水肿原因：炎症（炎性水肿) 静脉回流受阻静脉回流受阻 淋巴回流受阻（淋巴性水肿）淋巴回流受阻（淋巴性水肿） 血管神经性水肿血管神经性水
21、肿3. 3. 水肿的机制水肿的机制 (mechanisms of edema) 组织液生成大于回流组织液生成大于回流 钠、水潴留钠、水潴留 影响组织液生成回流的基本因素影响组织液生成回流的基本因素v毛细血管内压毛细血管内压v血浆胶渗压血浆胶渗压v组织胶渗压组织胶渗压v组织静水压组织静水压v淋巴回流淋巴回流(1)(1)血管内外液体交换异常血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成组织液生成回流回流Alteration in capillary hemodynamics that f
22、avors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高v血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低摄入摄入；合成合成；丢丢失失；分解分解v 微血管壁通透性微血管壁通透性v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍(2) (2) 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid) 钠水潴留钠水潴留Na+ and water are retained by the kidney.滤
23、过面积滤过面积有效循环血量有效循环血量 v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降v肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加近曲小管重吸收近曲小管重吸收 肾内血流重新分布肾内血流重新分布远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH)ADH)4 4、水肿的特点及对机体的影响、水肿的特点及对机体的影响水肿的特点水肿的特点（1） 水肿液的性状水肿液的性状 （蛋白含量的不同）水肿器官的体积增大，重水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。被分隔而稀疏。（2）水肿
24、器官和组织的特点）水肿器官和组织的特点 全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。征更敏感。（3）体重变化）体重变化（4）水肿的皮肤特征）水肿的皮肤特征组织间隙液体增多，可达体重的组织间隙液体增多，可达体重的10%，但按，但按压时无凹陷压时无凹陷隐性水肿；隐性水肿；组织间隙有过多液体积聚，皮肤肿胀按压时组织间隙有过多液体积聚，皮肤肿胀按压时形成凹陷形成凹陷显性水肿。显性水肿。（5）全身
25、水肿的分布特点）全身水肿的分布特点 组织结构特点组织结构特点 重力和体位重力和体位 局部血液动力因素：局部血液动力因素：心性水肿首先出现在身体的低垂部位；心性水肿首先出现在身体的低垂部位；肾性水肿先表现为眼睑或面部水肿；肾性水肿先表现为眼睑或面部水肿；肝性水肿则以腹水为多见。肝性水肿则以腹水为多见。水肿的有利效应水肿的有利效应 水肿是循环系统的重要水肿是循环系统的重要“安全阀安全阀” 炎症性水肿的有利效应炎症性水肿的有利效应 水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；水肿对机体的影响水肿对机体的影响水肿造成细胞组织的营养不良水肿造成细胞组织的营养不良 水肿对器官组织机能活动的影响水肿对器官组织机能活动的影响水肿的有害效应水肿的有害效应
