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1、妇科微创手术前后的护理北京协和医院 妇产科薄海欣前言n腹腔镜在妇科应用范围越来越广腹腔镜在妇科应用范围越来越广n腹腔镜手术的优点已得到广泛接受腹腔镜手术的优点已得到广泛接受n腹腔镜的应用使得传统的手术模式腹腔镜的应用使得传统的手术模式的发生改变的发生改变n护理的技能也要相应提高护理的技能也要相应提高腹腔镜手术的几个里程n1.20世纪50-70年代：腹腔镜主要用于检查和简单手术操作。1947年Palmer首次用于妇科临床。n2.70-90年代：很大的飞跃，手术适应症扩大；有专著出版；美国成立腹腔镜医师协会并召开学术会议；1979年我国首次应用。n3.近十年迅速发展腹腔镜的应用范围n1.妇科急腹症
2、n2.妇科良性肿瘤n3.内膜异位症n4.慢性盆腔痛n5.盆腔炎症性疾病n6.妇科恶性肿瘤n7.盆底重建术前护理n1.术前评估了解病情及手术内容n2.心理护理解除紧张、恐惧心理n3.术前准备一.术前评估1.年龄 婚姻状况 文化程度2.既往史：月经史、生育史、手术史、既往内科疾病、过敏史3.诊断4.所患疾病的临床表现，现存哪些问题5.对手术是否了解：手术方式，手术前后注意事项等6.社会心理问题7.患者的一般情况：饮食、睡眠、休息、排泄等，特别是患病和住院后有无异常n术前准备有无特殊注意，能否手术二.心理护理n病人想到的问题手术时将取下什么1.切除什么、会留下什么2.手术对身体的一般功能有什么影响3
3、.手术会影响性生活吗4.手术会影响生育吗5.会留下疤痕吗6.手术前后要注意什么问题7.手术要住院多久注意患者的隐私，解除紧张、恐惧心理三.手术前准备1.完善术前化验及检查 血尿常规、血型、RH因子、乙肝五项、肝肾功、HIV、HCV、RPR、PT+A 胸片、B超、心电图内容是否齐全、结果是否正常2.术前1日配血、药物过敏试验3.术前皮肤准备（1）范围：肚脐、会阴（2）物品准备：备皮刀，络合碘，棉棍4.肠道准备（1）方法 硫酸镁、甘油剂、温开水灌肠、恒康正清（2）8PM禁食；10PM禁水5.阴道准备:冲洗方法术前1日1：40络合碘溶液冲洗早晚各1次。有阴道炎者除外。6.术前晚口服安定,保证病人充分
4、的休息和睡眠7.膀胱准备8.手术当日的准备四.术后的护理要点n1.及时了解手术情况和术后注意事项n2.一般情况及生命体征的观察、监测n3.舒适的护理：疼痛的护理；恶心、呕吐、腹胀的护理n4.并发症的观察及护理n5.管路的护理1.及时了解手术情况和术后注意事项1.护士向医生了解:(1)手术名称(2)术中有无异常情况(3)何种麻醉,术中呼吸血压情况(4)输血,输液情况,有无特殊装置（引流、纱卷等）2.一般情况及生命体征的观察、监测(1)意识状态(2)生命体征,特别是前四个小时(3)皮肤颜色及完整性：有无压红或烫伤；患者回到病房后,立即穿上干净衣服,注意保暖,避免过多暴露(4)伤口敷料及各管路情况3
5、.疼痛的护理1.减轻疼痛减轻疼痛(1)评估评估(2)舒适的卧位舒适的卧位(3) 遵医嘱给予止痛剂遵医嘱给予止痛剂: 病人自控镇痛泵：静脉、病人自控镇痛泵：静脉、 24小时内：度冷丁小时内：度冷丁50mg+非那根非那根 25mg肌注肌注 24小时之后：凯扶兰小时之后：凯扶兰25mg口服口服(4)固定各种管道固定各种管道(6)咳嗽患者遵医嘱给予止咳药咳嗽患者遵医嘱给予止咳药,教会病人有效的咳嗽教会病人有效的咳嗽(7)指导病人深呼吸或其他松弛方法指导病人深呼吸或其他松弛方法,分散注意力分散注意力4.增进病人的安全与舒适增进病人的安全与舒适,减轻恶心减轻恶心,呕吐和腹胀呕吐和腹胀(1)评估恶心呕吐的原
6、因麻醉药物和手术引起的牵拉反射一般来说一般来说72小时内可自行消失小时内可自行消失 护理措施护理措施 适宜的体位适宜的体位 及时清洁及时清洁 遵医嘱用药遵医嘱用药(2)评估腹胀的原因评估腹胀的原因麻醉引起的肠管暂时性麻痹肠麻痹引起的肠道内积气伤口疼痛，腹肌力量减弱，影响肠排气腹腔镜人工气腹所致因伤口疼痛，张口呻吟所致护理措施早下地活动勿吃产气食物腹部按摩必要时遵医嘱肛管排气或药物治疗5.并发症的观察及护理n1.早期识别潜在的并发症早期识别潜在的并发症_腹腔内出血腹腔内出血n2.输尿管损伤输尿管损伤n3.预防感染预防感染n4.肠瘘肠瘘n 5.防止静脉血栓防止静脉血栓（1）早期识别潜在的并发症）早
7、期识别潜在的并发症_腹腔内出血腹腔内出血(1)术后即刻评估患者的一般情况术后即刻评估患者的一般情况,了解术中情况了解术中情况(2)监测生命体征监测生命体征,记录每小时尿量记录每小时尿量,观察面色，口唇，伤观察面色，口唇，伤口，引流液流速及色、量，血色素的动态变化，腹部口，引流液流速及色、量，血色素的动态变化，腹部膨隆，阴道出血及全身情况等膨隆，阴道出血及全身情况等(3)注重病人主诉注重病人主诉(4)观察阴道出血观察阴道出血/引流情况引流情况(5)准备抢救药品和物品准备抢救药品和物品(6)可靠的静脉通路可靠的静脉通路,遵医嘱给止血药遵医嘱给止血药(7)必要时二次手术必要时二次手术(8)注意注意D
8、IC的发生的发生输尿管损伤输尿管损伤-观察观察1.尿量、尿色、引流量及色2.准确记录出入量，保持尿管通畅3.倾听主诉：阴道排液4.有无肾区胀痛、腹痛、叩诊浊音、体温输尿管损伤输尿管损伤-措施措施美兰实验可以验证。肾盂造影可以明确大小和位置。粘膜挫伤-止血药钳夹伤和小穿孔-留置输尿管导管n输尿管部分或大部分缺损n下1/3段做输尿管膀胱移植术n缺损较长移植到腹壁造口n高位缺损采用回肠代n术后放置术后放置Double J管管3月月（3）.预防感染预防感染(1)评估评估:发热原因发热原因:n肺部感染肺部感染n泌尿系感染泌尿系感染n切口感染、血肿切口感染、血肿n盆腹腔血肿或脓肿盆腹腔血肿或脓肿(2)监测
9、体温监测体温 术后术后48小时后到小时后到10天内，无论任何原因，天内，无论任何原因，间隔间隔24小时，两次体温超过小时，两次体温超过38注：术后注：术后48小时内可有小时内可有38.5的吸收热的吸收热(3)病室内空气消毒病室内空气消毒(4)严格无菌技术操作严格无菌技术操作(5)预防肺部感染预防肺部感染 半卧位的意义半卧位的意义 有效的咳嗽有效的咳嗽 早期下床活动早期下床活动 雾化吸入雾化吸入(6)预防伤口感染预防伤口感染注意个人卫生每天观察伤口,异常情况及时汇报会阴冲洗（4）肠瘘）肠瘘原因原因1.肿瘤侵蚀肠道2.手术创伤3.术后粘连、肠梗阻、肠道内压力增高导致切口愈合不良4.营养状况差，恶液
10、质及腹水形成肠瘘肠瘘n观察：大便性状、次数，腹胀情况及有无腹膜刺激征，体温变化，引流液的性状、气味处理：保守、手术。（5）.防止静脉血栓防止静脉血栓(1)评估评估:三大致病因素：血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态三大致病因素：血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态危险因素危险因素:老年人老年人,肥胖肥胖,营养不良营养不良,恶性肿瘤恶性肿瘤,活动减少活动减少(2)高危病人使用弹性绷带或穿弹力袜高危病人使用弹性绷带或穿弹力袜(3)早期下床活动早期下床活动,必要时预防性低分子肝素治疗必要时预防性低分子肝素治疗(4)观察观察:肿胀，胀痛，压痛，浅静脉曲张，可有低烧，肿胀，胀痛，压痛，浅静脉曲张，可有低烧，二腿周径
11、不同二腿周径不同(5)有血栓形成时有血栓形成时,绝对卧床休息绝对卧床休息,观察有无肺栓塞的征象观察有无肺栓塞的征象(6)抬高肢体、制动。禁局部按摩，以防血栓脱落抬高肢体、制动。禁局部按摩，以防血栓脱落(7)抗凝剂的使用抗凝剂的使用6.各种管道的护理各种管道的护理n引流管的护理n尿管的护理引流管护理引流管护理-目的目的1.利于观察术后盆腹腔出血的情况2.利于盆腹腔内积液、积血的排出引流管护理引流管护理-适应症适应症n阴道（盆腔）引流管腹腔镜下阴式全子宫切除根治术后1-2根腹腔引流管引流管护理引流管护理-观察观察1.腹腔出血-鲜红色100ml/H2.肠瘘-色深、棕色、有沉渣、粪臭味、量大3.尿瘘-
12、引流量增加，呈浅黄色4.盆腔感染-脓性、体温升高、有味引流管护理引流管护理-拔除拔除1.盆腹腔引流管：引流液20ml2.体温正常引流管护理引流管护理-护理护理1.术后第一日晨起半坐卧位，腹引患者侧向引流方向2.使用两端口径相同的粗玻璃接头3.引流管低于出口4.防止引流管打折、弯曲、脱出，经常挤压，防止堵塞5.准确记录引流量6.防止逆行感染尿管尿管-目的目的1.利于膀胱的休复2.防止因膀胱的充盈，造成局部组织的充血、水肿3.麻醉剂造成的膀胱麻痹4.妇科泌尿学手术尿管尿管-拔管时间拔管时间1.一般术后第一日晨2.使用PCA的患者术后第二日晨3.阴道前壁修补术后第三日晨4.阴道成形术后保留7日5.宫
13、颈癌根治术后714日6.膀胱修补术后1014日尿管尿管-观察观察1.少尿-尿管堵塞、入量少、膀胱、输尿管损伤2.浑浊-感染3.绛红色-提示溶血4.鲜红色-膀胱、输尿管损伤尿管尿管-护理护理1.选择适宜的尿管（尿道松弛，膀胱、输尿管修补术后）选择适宜的尿管（尿道松弛，膀胱、输尿管修补术后）2.保持引流通畅，避免管道打折、弯曲、防止脱出保持引流通畅，避免管道打折、弯曲、防止脱出3.引流袋要低于出口防止逆行感染引流袋要低于出口防止逆行感染 4.拔管后鼓励患者多饮水，多尿，拔管后鼓励患者多饮水，多尿，4小时内排尿小时内排尿5.尿痛、排尿不畅，症状无好转者，遵医给予药物治疗尿痛、排尿不畅，症状无好转者，遵医给予药物治疗6.刺激排尿、条件反射刺激排尿、条件反射,尿潴留患者给予重置尿管尿潴留患者给予重置尿管对于需夹闭尿管的患者宜采取对于需夹闭尿管的患者宜采取“有尿意即开放有尿意即开放”方式方式7.长期保留尿管者长期保留尿管者,拔除后需检测膀胱功能拔除后需检测膀胱功能
