连续性肾替代治疗CRR

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1、连续性肾替代治疗（连续性肾替代治疗（CRRT）（远程教育幻灯）（远程教育幻灯）1977年年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。CRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法C

2、AVH或或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过大容量血液滤过“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“AV或或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式透析方式的比较透析方式的比较复杂性复杂性ARF的治疗目的的治疗目的*

3、治疗治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的是治疗多器官功能障碍综合征的一部分一部分*维持水电解质、酸碱和溶质的平衡维持水电解质、酸碱和溶质的平衡*防止肾脏进一步损伤防止肾脏进一步损伤*支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复肾脏的恢复*为其他支持疗法创造条件为其他支持疗法创造条件* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低* 维持肾灌注量促进肾功能恢复* 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿* 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型* 代谢废物的清除量明显增加* 营养补充CRR

4、TCRRT的优点的优点CRRTCRRT的指征的指征* 复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢* 非非肾衰病人衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱CRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：肾脏支持治疗的指征是： 营养补充营养补充

5、 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡 由于由于CRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。）。CRRTCRRT与间歇性肾替代治疗与间歇性肾替代治疗（IRRTIRRT）的比较的比较 CRRT* 血流动力学稳定血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与缓慢持续清除水份与 溶质溶质

6、 Ccr降低降低7 尿量减少尿量减少10 FENa减少减少12 IRRT 易发生低血压易发生低血压 短时间内清除大量水份与短时间内清除大量水份与溶质溶质 Ccr降低降低25 尿量减少尿量减少50 FENa减少减少46 上述改变与上述改变与MAP降低相关。由于降低相关。由于ARF时肾自身时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。*更合乎生理更合乎生理膜生物相容性好膜生物相容性好透析液不含致热原透析液不含致热原氮质血症维持在稳定的允许水平氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率超滤率 1升升/小时小时 2升升/小时小时差差峰谷式峰谷式每日透析每日

7、透析34小时小时每日透析每日透析68小时小时 CRRT IRRT* 营养维持营养维持 补充蛋白质可达补充蛋白质可达2g/kg/天天 0.5g/kg/d 氮质血症控制在允许范围内氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡负氮平衡10g/d 适用于高分解代谢病人适用于高分解代谢病人* 足够的透析剂量足够的透析剂量 超滤超滤 1L/h 34h/d 2L/h 68h/d 用用kt/v或或Curea作指标，若达到作指标，若达到CRRT的清除率，只有的清除率，只有每日透析一次每日透析一次 CRRT 6天后天后BUN达到稳定状态达到稳定状态 CRRT IRRTCRRT的临床应用的临床应用维持内环境的相对稳定维持内环

8、境的相对稳定*清除液体与维持心血管的稳定性清除液体与维持心血管的稳定性*纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱*电解质平衡与水平衡分开电解质平衡与水平衡分开CRRT处理危重病人时的液体平衡处理危重病人时的液体平衡*ICU中中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成病人液体平衡是治疗中的重要组成部分部分*CRRT比比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越在维持液体平衡中有更大的优越性性*治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则处理液体平衡的原则概念的更新概念的更新*80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送

9、和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。*重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。部缺血。*液体过度负荷是液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡水平正平衡20%，死亡率，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728）*水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄易回到血循环

10、自肾脏排泄液体平衡的目标液体平衡的目标*清除过多水分但不影响心排血量清除过多水分但不影响心排血量*纠正酸碱与电解质失衡纠正酸碱与电解质失衡*补充营养补充营养*纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定*维持尿量维持尿量维持液体平衡的要求维持液体平衡的要求*及时调节水的清除率以清除不同量的液及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留体避免水潴留*ARF时肾脏无调节水平衡的能力时肾脏无调节水平衡的能力*CRRT可满足此要求可满足此要求处理液体平衡的三种方案处理液体平衡的三种方案方案一方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出

11、量计算每小时的超滤量。此与量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，基本相同，只是在只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换内清除所需排出的液体，常不需置换液，如液，如SCUF。除基本液体量需清除外，每小时均需因病情除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。方案二方案二方案三方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如如CVP、PAWP或或MAP。举例：举例：PAWP6 175ml/hPAW

12、P 6-8 125ml/hPAWP 9-11 75ml/hPAWP 12-14 零平衡零平衡PAWP 15-17 -50ml/h医嘱医嘱正确使用正确使用CRRT技术的关键技术的关键*短期（短期（2448h）与长期的目标）与长期的目标*置换液与透析液的组成与量置换液与透析液的组成与量*需要需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定护士共同制定确定液体平衡目标的依据确定液体平衡目标的依据*总体水（总体水（TBW） 危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考短期内输入

13、大量液体等影响。体重可供参考*循环容量（血管阻力与各室容量分布）循环容量（血管阻力与各室容量分布） 测测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布。连续测定血生化可反映容量分布*渗透活性物质的含量（晶体、胶体）渗透活性物质的含量（晶体、胶体） 脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。再充盈量的平衡。如何正确使用方案三如何正确使用方案三*一般情况下每小时的超滤量大于摄入量一般情况下每小时的超滤量大于摄入量*血流动力学指标易于测定，常用为血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP*准确记录输入排出量，每

14、小时进行计算，并进行调整。准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（注意输液泵的误差（515%）*CRRT机与其他输入排出量分别记录。机与其他输入排出量分别记录。*加强监测。加强监测。Mann等报告危重病人伴等报告危重病人伴ARF者应用者应用IHD时时尿素与肌酐清除率下降尿素与肌酐清除率下降25%，而用，而用CRRT时下降时下降7%。原因是应用原因是应用IHD时时MAP平均降低平均降低7%，而，而CRRT时时MAP稳定。（稳定。（ASALO J 1996，42：78）CRRT的透析液与置换液的透析液与置换液血浆、血浆、ECFECF、ICFICF及腹透液的电解质浓度及腹透

15、液的电解质浓度（mmol/Lmmol/L）* 碳酸氢钠另外输入碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份各种碳酸氢盐置换液的成份置换液或透析液中的电解质置换液或透析液中的电解质钠钠 138142mmol/L 胃肠道营养液是低钠。药物胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入配以葡萄糖输入钾钾 无无钙钙 1.652.0 高于正常游离钙水平，高于正常游离钙水平，ARF病人白病人白蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高细胞内钙增高镁镁 0.750.77 正常值低限正常值低限清除液体与心血管的不稳定性清除液体与心血管的不稳定性*清除水份时必须保持心血管的稳定

16、性。清除水份时必须保持心血管的稳定性。*IRRT时低血压的发生率时低血压的发生率25%-50% 延长肾脏恢复时间，增加死亡率延长肾脏恢复时间，增加死亡率*低血压是因超滤与再充盈之间的失衡低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超超滤速度是重要因素速度是重要因素再充盈决定于心再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮功能、血管通透性和血管内皮细胞屏障完整的前提下血胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透的胶体渗透压超滤率与低血压的关系超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）超超滤率率 ml/min/kg低低血血压压发发生生率率%常用透析方法的超滤速度常用透析方法的超滤速度*超滤率超滤率0.25ml/min

17、/kg时，低血压的发生率呈指数型上升时，低血压的发生率呈指数型上升*70kg体重的病人，常规透析体重的病人，常规透析4小时脱水小时脱水4000ml，超滤率为，超滤率为0.23ml/min/kg，*延长每日透析（延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为小时，超滤率为0.12ml/min/kg*CRRT 24小时超滤率为小时超滤率为0.03ml/min/kg*MODS病人病情多变，随时需调整输入量，病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此可满足此要求要求纠正严重酸碱紊乱纠正严重酸碱紊乱*24小时内不宜将血小时内不宜将血pH提高至提高至7.25以上以上短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态短期内

18、输入大量碳酸氢钠会导致高张状态氧解离曲线右移，组织供氧减少氧解离曲线右移，组织供氧减少严重通气不足时严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒潴留，加重酸中毒组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过，导致过度碱化度碱化乳酸酸中毒*休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒*乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度*乳酸盐透析液加重乳酸负荷乳酸盐透析液加重乳酸负荷*正常人内源性乳酸盐代谢能力为正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/d*ARF时为时为0.6mmol/k

19、g/h*肝功能障碍严重组织酸中毒和应用肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒会导致乳酸酸中毒*降降低低乳乳酸酸盐盐浓浓度度（4535mmol/L）需需提提高高CL-浓浓度度，但但会会导导致致高高氯氯性酸中毒性酸中毒*应应用用HCO3-治治疗疗严严重重乳乳酸酸酸酸中中毒毒需需时时2448小小时时，HCO3-输输入入速速率率应为应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率，输入等张溶液，超滤率1.0-1.5L/hCVVHCVVH治疗乳酸酸中毒治疗乳酸酸中毒*Macias 治疗治疗13例例*血血pH平均为平均为7.15，HCO3 11mmol/L，乳酸盐平均为，乳酸盐平均为15mmol

20、/L*置换液置换液HCO3起始浓度为起始浓度为25-50mmol/L，每，每12小时提小时提高浓度一次，最终平均浓度为高浓度一次，最终平均浓度为 52mmol/L。*结果结果10例治疗例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善小时后酸中毒纠正，预后改善碳酸氢盐碳酸氢盐*碳酸氢盐置换液碳酸氢盐置换液pH正常正常*CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。巨噬细胞活性。PaCO2升

21、高。升高。*机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（度的高碳酸血症（permissive hypercapnia）。为纠正）。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐输入碳酸氢盐*用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染局部枸橼酸抗凝导致的生化异常局部枸橼酸抗凝导致的生化异常Ward方法方法4%枸橼酸三钠枸橼酸三钠 170ml/h置换液：置换液：0.9%盐水前稀释盐水前稀释透析液：钠透析液：钠117mmol/L

22、 钾钾4mmol/L 镁镁1.5mmol/L 氯化钠氯化钠122.5mmol/L 葡萄糖葡萄糖2.5%静脉补钙静脉补钙 10%CaCL2+生理盐水，钙浓度生理盐水，钙浓度50mmol/L，输，输入速度入速度 40ml/hPalsson方法方法 用于用于CVVH置换液置换液 枸橼酸三钠枸橼酸三钠 13.3mmol/L 氯化钠氯化钠 100mmol/L 氯化镁氯化镁 0.75mmol/L 葡萄糖葡萄糖 0.2%静脉补钙静脉补钙 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20克克+生理盐水生理盐水1000ml输入速度输入速度 血血 Ca+ 0.91.0mmol/L 70ml/h 1.01.1 mmol/L 60ml/h

23、 1.11.3mmol/L 50ml/h维持血维持血 Ca +在在1.01.1mmol/LWard方法的并发症方法的并发症*高钠血症（高钠血症（10%） 原因：枸橼酸三钠原因：枸橼酸三钠+生理盐水生理盐水 血滤时易发生，因无透析血滤时易发生，因无透析 低钠透析液流量不足低钠透析液流量不足 处理：配置枸橼酸低钠置换液（处理：配置枸橼酸低钠置换液（Palsson） 增加低钠透析液流速增加低钠透析液流速* 代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（26%） 原因：枸橼酸钠以原因：枸橼酸钠以1：3转换成碳酸氢钠转换成碳酸氢钠 输入大量血制品输入大量血制品 处理：降低枸橼酸盐的输入速率处理：降低枸橼酸盐的输入速率 提

24、高透析液流速，增加提高透析液流速，增加HCO3-丢失丢失 输入氯化物（输入氯化物（NaCl） 输入输入0.2M HCl（个别病例）（个别病例）*高枸橼酸血症（高枸橼酸血症（10%-15%，正常值，正常值0.070.14mmol/L） 原因：肝功能障碍原因：肝功能障碍 处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为 血流速的血流速的1.52.5%*高枸橼酸盐（高枸橼酸盐（20mmol/L）和高钙血症、代谢）和高钙血症、代谢性酸中毒（少见）性酸中毒（少见） 原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血 症者症者 肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成肝功能

25、异常，枸橼酸盐不能转换成 HCO3-，且透析丢失，且透析丢失HCO3- 处理：低钙透析处理：低钙透析 降低枸橼酸盐输入速度降低枸橼酸盐输入速度电解质平衡与水平衡分开电解质平衡与水平衡分开*调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正的情况下，调节血电解质浓度，举例：的情况下，调节血电解质浓度，举例：超滤量（超滤量（ml）钠丢失（钠丢失（mmol）输入置换液量输入置换液量（ml）输入钠）输入钠（mmol）脱水（脱水（ml）钠平衡（钠平衡（mmol例一例一2000280002000280例二例二10，0001400800010402000360例

26、三例三15，000210013，00016902000410复杂性复杂性ARF营养治疗的原则营养治疗的原则*危重病人不能因伴危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗而限制营养治疗*因因MODS引起的氮分解代谢超过引起的氮分解代谢超过ARF本身本身*肾替代治疗对分解代谢的影响很少肾替代治疗对分解代谢的影响很少为什么选用为什么选用CRRTCRRT*CRRT为营养治疗准备了为营养治疗准备了“空间空间”和和“时间时间”*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷*IHD与与CRRT在氨基酸丢失上无明显差别在氨基酸丢失上无明显差别如何控制氮的平衡如何控制氮的平衡*MODS伴伴A

27、RF时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率150g/d）*限制蛋白质（限制蛋白质（0.5g/kg/d）引起不同程度的负氮平衡）引起不同程度的负氮平衡（ 70g/d）。蛋白质摄入量为）。蛋白质摄入量为1-1.5g/kg/d时，时，30%病病人达正氮平衡；人达正氮平衡；2.5g/kg/d时时50%达正氮平衡达正氮平衡*增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，因此要加强替代治疗因此要加强替代治疗 蛋白质摄入量达蛋白质摄入量达2.5g/kg/d，用，用CRRT可控制氮质血可控制氮质血症，而用标准透析（症，而用标准透析（3

28、-4h，3-4次次/w）无法控制）无法控制营养治疗需一定时间营养治疗需一定时间机体利用糖的速率为机体利用糖的速率为6mg/kg/min，总量为，总量为5g/kg/d，否则氧化不完全被转化成脂肪。否则氧化不完全被转化成脂肪。70公斤重的病人每日供公斤重的病人每日供给热量给热量35kcal/kg，其中非蛋白热量的，其中非蛋白热量的2/3由糖供给，需糖由糖供给，需糖361.5g，按每分钟输入，按每分钟输入420mg（670）计算，需）计算，需14.3小时。小时。若总量控制在若总量控制在5g/kg/d，即每日，即每日350g，也需，也需13.8小时。间小时。间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际

29、上未能歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。被机体利用。全静脉营养全静脉营养70%葡萄糖葡萄糖500ml，8.5%氨基酸氨基酸500ml，20%脂脂质质500ml。70kg体重的病人，需热量体重的病人，需热量2450Kcal，相当于全静脉营养液相当于全静脉营养液1728ml，含糖，含糖413g。以每小时输入葡萄糖以每小时输入葡萄糖25.2g计算，需计算，需16.4小时小时Baxter 1.5%葡萄糖腹透液用作透析液，透析葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速液流速 1L/h，葡萄糖的摄取量为，葡萄糖的摄取量为45%，可引起严，可引起严重的血糖紊乱，尤其是伴有肝衰竭的病人。重的

30、血糖紊乱，尤其是伴有肝衰竭的病人。溶质的清除溶质的清除两个基本概念两个基本概念*以何种溶质为标记物以何种溶质为标记物*该溶质允许的最高血浓度及波动范围该溶质允许的最高血浓度及波动范围*尿素与尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。以只代表小分子溶质清除。以CRF为为例，例，Kt/v为为1.2时尿素清除率只有正常清除率的时尿素清除率只有正常清除率的1/6。CVVHDF尿毒清除率等于正常肾脏清除尿毒清除率等于正常肾脏清除率（率（Crit Care Med. 1994，22：407）*中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透

31、定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路析时间或加大超滤量是当前的唯一出路ARFARF时透析方式的选择时透析方式的选择ARF时透析方式的选择时透析方式的选择指指 征征 临床诊断临床诊断 透析方式透析方式单纯单纯ARF 肾毒性抗生素肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体清除液体 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症尿毒症 复杂的复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、）、IHD颅内压增高颅内压增高 蛛网膜下出血蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝肾综合征肝肾综合征 休克休克 （败血症、（败血症、A

32、RDS） CRRT（CVVH、CVVHDF）营养营养 烧伤烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱电解质紊乱 严重高钾血症严重高钾血症 IHD、CVVHD难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭难难治治性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭时时机机体体的的代代谢谢需需要要与与组组织织灌灌注注之之间间失失去去平平衡衡，尽尽管管产产生生了了一一系系列列代代偿偿反反应应，但但实实际际上上已已形形成成恶恶性性循循环环，其其中中周周围围血血管管阻阻力力增增加加与与水水钠钠潴潴留留是是主主要要因因素素，水水肿肿的的出出现现意意味着

33、已有功能性肾功能衰竭。味着已有功能性肾功能衰竭。神经体液因素神经体液因素A、醛固酮、醛固酮儿茶酚胺儿茶酚胺血管加压素血管加压素心排血量心排血量组织灌注组织灌注有效循环血容量有效循环血容量慢性慢性心衰心衰小动脉收缩小动脉收缩代谢紊乱代谢紊乱细胞因子释放细胞因子释放GFR肾小管钠肾小管钠 重吸收重吸收功能性功能性ARFARF水钠潴留水钠潴留静脉淤血静脉淤血水水 肿肿充血性心力衰竭时的恶性循环充血性心力衰竭时的恶性循环Canaud报报告告了了52例例难难治治性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭（级级）应应用用SCUF治治疗疗的的结结果果，其其中中41例例肾肾功功能能正正常常，12例例在在心心脏脏失失代代

34、偿偿前前有有不不同同程程度度的的肾肾衰衰，估估计计容容量量负负荷荷比比理理想想体体重重超超出出12%。平平均均每每天天脱脱水水量量为为1.21.0kg。尿尿钠钠治治疗疗前前为为30mmol/d，治治疗疗第第三三天天增增加加到到50mmol/d，以后稳定在，以后稳定在40mmol/d。52例例中中存存活活39例例。心心功功能能恢恢复复至至级级者者26例例（62%）至至级级者者13例例（38%）。其其中中24例例在在治治疗疗后后心心肾肾功功能能均均得得到到改改善善，15例例心心功功能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。SCUFSCUF治疗难治性心衰的机理：治疗难治性心

35、衰的机理：1 1、纠纠正正水水钠钠过过度度负负荷荷 从从静静脉脉脱脱水水可可减减轻轻前前负负荷荷，降降低低右右心心室室和和肺肺的的充充盈盈压压，改改善善右右室室泵泵功功能能，Starling曲曲线线右右移移，心心排排血血量量及及射射血血分分数数得得到到改改善善。此此外外超超滤滤液液中中含含钠钠150mmol/L，而而尿尿中中仅仅有有50 mmol/L，应用速尿后可增加到，应用速尿后可增加到100 mmol/L。2、减减轻轻神神经经体体液液因因子子的的负负面面效效应应 如如血血管管紧紧张张素素、醛醛固固酮酮、抗抗利利尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除TNF与与IL-6也

36、可能有一定作用。也可能有一定作用。对对SCUF的反应可分为三类，它的反应可分为三类，它是病人预后的指标是病人预后的指标: : 第第一一类类 效效果果良良好好或或有有部部分分效效果果。清清除除水水钠钠后后病病人人情情况况迅迅速速改改善善，心心功功能能转转为为或或级级，水水肿肿消消失失，利利尿尿与与钠钠的的排排泄泄持持续续，肾肾功功能能恢恢复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。 第第二二类类 清清除除水水钠钠后后临临床床情情况况仅仅轻轻度度改改善善。心心衰衰症症状状部部分分改改善善，心心衰衰恢恢复复至至级级。呼呼吸吸困困难难无无缓缓解解，利利尿

37、尿不不明明显显，且且利利尿尿不不伴伴有有利利尿尿钠钠，易易复复发发。这这类类病病人人残残余余心心功功能能已已很很少少，且且经经SCUF后后，神神经经体体液的改变不明显。液的改变不明显。 第第三三类类 治治疗疗后后无无明明显显改改善善，心心肺肺功功能能无无好好转转，很很快快死死亡亡。这这类类病人无残余心功能，病人无残余心功能，SCUF反而加重低容量状态促进死亡。反而加重低容量状态促进死亡。SCUFSCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是：用于治疗难治性充血性心衰的指征是：1、严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。、严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。2、慢性心衰不适于心

38、脏移植者长期的维持治疗。、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。3、等待心脏移植者的临时性治疗。、等待心脏移植者的临时性治疗。4、心脏功能失代偿时的急救措施、心脏功能失代偿时的急救措施。* 在在MODS的发展过程中，瞬息万变，若能抓住每个瞬的发展过程中，瞬息万变，若能抓住每个瞬 间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进 展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有具有 IRRT不能取代的作用。不能取代的作用。* 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治

39、疗或研 究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤 维化因子的表达。维化因子的表达。CRRTCRRT在治疗多脏器功能障碍在治疗多脏器功能障碍综合征综合征（MODSMODS）中的作用中的作用血液净化治疗败血症血液净化治疗败血症休克及休克及MODS*清除循环中的内毒素清除循环中的内毒素*清除循环中的炎症介质清除循环中的炎症介质*对对MODS进行替代治疗进行替代治疗清除循环中的内毒素清除循环中的内毒素*活性碳可吸附内毒素活性碳可吸附内毒素*多粘菌素与聚苯乙烯共价结合制成多粘菌素与聚苯乙烯共价结合制成PMX-F，具，具有清除或解毒有清除或解毒LPS的能

40、力的能力*多粘菌素多粘菌素B含亲脂基团，与细胞膜磷脂相互作含亲脂基团，与细胞膜磷脂相互作用使膜的选择性丧失，代谢产物漏出细胞死亡用使膜的选择性丧失，代谢产物漏出细胞死亡*多粘菌素多粘菌素B与脂多糖的脂质与脂多糖的脂质A也有亲合力。脂质也有亲合力。脂质A是脂多糖的毒性和免疫调节成份是脂多糖的毒性和免疫调节成份AN69膜的吸附作用膜的吸附作用*AN69膜不是膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜共聚物或称磺化丙烯腈膜*均匀、致密、对称、强亲水性均匀、致密、对称、强亲水性*具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血具有水凝胶的稠度（低阻

41、），全层中的聚合键均与血液接触液接触*甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强*膜孔径平均为膜孔径平均为29最大最大55，截留分子量，截留分子量35-40KD，适，适合弥散与对流合弥散与对流AN69膜吸附的物质膜吸附的物质2微球蛋白微球蛋白细胞因子细胞因子过敏毒素过敏毒素补体补体D因子因子血管活性物质血管活性物质凝血因子凝血因子脓毒血症与脓毒血症与CRRT高峰浓度学说（高峰浓度学说（Peak Concentration Hypothesis）多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征Bellomo回回顾顾分分析析了了167例例败败血血症症休休克克伴伴MODS的

42、的病病人人，其其中中84例例用用常常规规透透析析治治疗疗，83例例用用CRRT。脏脏器器衰衰竭竭的的数数目目前前者者为为3.9，后后者者为为4.1；APACHE （疾疾病病严严重重程程度度的的积积分分）前前者者为为25.8，后后者者为为28.1（P0.01）；治治疗疗后后存存活活率率前前者者为为29.8%，后后者者为为41%，无无统统计计学学意意义义。但但若若将将脏脏器器衰衰竭竭数数目目为为24者者分分成成一一组组，则则应应用用常常规规血血透透治治疗疗者者存存活活率率为为31.8%，CRRT组组为为53.8；APACHE 积积分分为为2429者者前前者存活率为者存活率为12.5%，后者为，后者

43、为46.4%，均有统计学意义（，均有统计学意义（P0.025）。）。从从目目前前研研究究的的结结果果来来看看，应应用用AN69膜膜进进行行CRRT，采采用用CVVHDF，适适当当加加大大超超滤滤量量，每每日日在在60升升以以上上，必必要要时时与与特特异异性性或或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。CRRTCRRT治疗肝肾功能衰竭治疗肝肾功能衰竭 肝衰时血流动力学的变化肝衰时血流动力学的变化 * 心排血量增加心排血量增加 * 全身血管阻力降低全身血管阻力降低 * 组织缺氧组织缺氧 肝衰时易发生肾衰肝衰时易发生肾衰* 肾缺血性损伤肾缺

44、血性损伤* 急性肾小管坏死急性肾小管坏死* 肝病对肾小球肾小管的损伤肝病对肾小球肾小管的损伤* 肾毒性药物肾毒性药物* 肝肾综合征肝肾综合征心血管不稳定性心血管不稳定性肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压* 全身血管阻力降低全身血管阻力降低* 有效循环血容量减少有效循环血容量减少* 肝衰时血浆肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除增高，主要由于肝脏清除 内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始 时血时血NO明显升高明显升高CRRT明明显改善透析改善透析时的心血管的不的心血管的不稳定性定性颅内压增高颅内压增高* 慢性肝衰病人颅

45、内压增高，急性肝衰更明显慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显* 脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致 脑损伤脑损伤* 症状出现越快越易发生脑水肿症状出现越快越易发生脑水肿* 多数暴发性肝衰病人死于脑疝多数暴发性肝衰病人死于脑疝透析对颅内压的影响透析对颅内压的影响* 血液透析血液透析1小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内 和细胞间移动和细胞间移动* 有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细 胞产生自发性渗透溶质胞产生自发性渗透溶质“idiogenic Osmoles”，加大，

46、加大 细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流* 腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血 管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响 超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡 CRRT可可改改善善心心血血管管的的稳定定性性，血血浆渗渗量量变化化小小，还可可清清除心除心脏抑制物抑制物质或血管内皮的血管舒或血管内皮的血管舒张因子，从而减因子，从而减轻脑水水肿。电解质紊乱电解质紊乱* 终末期肝衰常伴有严重低钠血症终末期肝衰常伴有严

47、重低钠血症* 肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发 桥脑脱髓鞘综合征（桥脑脱髓鞘综合征（CPM）而致死亡）而致死亡* CRRT可纠正严重低钠血症避免发生可纠正严重低钠血症避免发生CPM CRRT还可可纠正移植后因正移植后因输血和胶体血和胶体导致的高致的高钠血症血症膜的吸附功能膜的吸附功能 肝肝衰衰时时内内毒毒素素清清除除障障碍碍，血血浆浆TNF明明显显增增高高，心心血血管管不不稳稳定定与与这这些些因因子子导导致致内皮功能障碍有关内皮功能障碍有关 细细胞胞因因子子的的清清除除主主要要靠靠吸吸附附，AN69膜膜是是目前吸附能力最好的膜。目前吸附能力最好的膜。抗抗

48、 凝凝* 暴发性肝衰常伴有凝血异常暴发性肝衰常伴有凝血异常 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 血小板减少血小板减少 纤维蛋白溶解降低纤维蛋白溶解降低 可伴有血管内凝血可伴有血管内凝血CRRT时可不用抗凝可不用抗凝剂，特，特别是前稀是前稀释法。法。 ARFARF伴脑水肿伴脑水肿病因：病因：缺血后脑水肿缺血后脑水肿 急性肝衰所致代谢紊乱急性肝衰所致代谢紊乱 脑外伤，肿瘤脑外伤，肿瘤 颅内手术颅内手术IRRT的缺点：的缺点： 失衡综合征失衡综合征 细胞外液渗量降低，颅内酸中毒细胞外液渗量降低，颅内酸中毒 脑细胞水肿，颅内压升高，颅内灌注压降低，脑疝脑细胞水肿，颅内压升高，颅内灌注压降低，脑疝ARDSCRRT

49、治疗治疗ARDS的机制的机制清除炎症介质清除炎症介质清除血管外的肺内水份清除血管外的肺内水份 降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高 ARDS的存活率（的存活率（Humphrey） 问题：血滤使问题：血滤使CO降低和氧的运送减少，对肺水作用不降低和氧的运送减少，对肺水作用不 明显明显低温低温 减少减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱 性药物后性药物后PaCO2升高升高 低温减少低温减少CO2生成生成心肺旁路（心肺旁路（Cardio

50、pulmonalary bypass CPB）液体负荷和血液稀释液体负荷和血液稀释 组织水肿组织水肿 肺功能障碍肺功能障碍 心功能障碍心功能障碍 活化炎症反应活化炎症反应CRRT（超滤超滤+吸附）吸附） 降低体重降低体重 减少失血和输血减少失血和输血 改进左心室收缩及舒张功能改进左心室收缩及舒张功能 降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化 损伤损伤 清除炎症介质清除炎症介质机制机制 液体清除和液体清除和/或或 清除炎症介质清除炎症介质挤压综合征挤压综合征* 肌红蛋白分子量为肌红蛋白分子量为17000 D，可以被滤过可以被滤过 * 肌红蛋白的筛选系数仅为肌红

51、蛋白的筛选系数仅为0.15 * 肌红蛋白有肾外代谢途径肌红蛋白有肾外代谢途径 * 补液与碱化尿液仍为主要治疗补液与碱化尿液仍为主要治疗肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征* 高尿酸导致肾小管阻塞高尿酸导致肾小管阻塞* 高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管* CRRT可用于心血管不稳定病人可用于心血管不稳定病人连连续续血血液液净净化化的的目目的的是是在在增增加加透透析析剂剂量量的的同同时时又又提提高高治治疗疗的的生生理理性性，以以保保持持适适当当的的病病理理平平衡衡。透透析析间间隔隔的的时时间间越越长长，波波动动的的幅幅度度越越大大，对对机机体体内内环环境境的的影影响响也也越越大大，不不利利于于各各脏脏器器功功能能的的恢恢复复。因因此此寻寻求求影影响响各各脏脏器器功功能能恢恢复复的的因因素素，以以及及这这些些因因素素允允许许波波动动的的幅幅度度，如如尿尿素素等等代代谢谢毒毒素素应应维维持持在在什什么么水水平平，间间歇歇期期水水负负荷荷与与酸酸碱碱紊紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。结结 束束 语语谢谢 谢谢