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1、骨关节疾病的诊断2017年5月放射科 杨艳辉慢性关节疾病慢性关节疾病-类风湿性关节炎一、类风湿性关节炎（RA）：1.概念：是一种多系统自身免疫性结缔组织疾病，以对称性、 慢性、进行性多关节为特征。 2.病理：类风湿关节炎从滑膜炎开始，滑膜充血、水肿、增厚 ，关节囊积液，滑膜肉芽组织形成血管翳侵犯关节软 骨和骨，关节内纤维组织增生，发生纤维强直。纤 维组织骨化时形成骨性强直。 慢性关节疾病-类风湿性关节炎正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变滑膜炎慢性关节疾病-类风湿性关节炎3.RA的关节表现：（1）僵 （2）痛 （3）肿 （4）畸（5）障（1）晨僵： 概念：关节长时间静止后出现的僵
2、硬现象。 机制：水肿液积聚在关节内；95%RA有晨僵。 意义：持续6周、每天1小时以上；时间和炎症时间呈正比； RA活动性指标之一。 （2）关节痛与压痛：多发性、周围性、对称性。 （3）关节肿： 意义：确定关节炎的主要体征。 原因：关节腔积液；软组织炎症；滑膜肥厚。 特征：多发性、周围性、对称性。 慢性关节疾病-类风湿性关节炎慢性关节疾病-类风湿性关节炎（4）关节畸形： 原因：纤维/骨性强直；肌腱韧带损伤。慢性关节疾病-类风湿性关节炎 天鹅颈天鹅颈 钮扣花尺侧偏斜鹅颈样畸形慢性关节疾病-类风湿性关节炎（5）关节功能障碍： 级级 能胜任日常生活中各项活动能胜任日常生活中各项活动 级级 生活自理和
3、工作，非职业活动受限生活自理和工作，非职业活动受限 级级 生活自理，但职业和非职业活动受限生活自理，但职业和非职业活动受限 级级 生活不能自理，且丧失工作能力生活不能自理，且丧失工作能力（ACR 1991年关节功能分级）慢性关节疾病-类风湿性关节炎4.临床表现： 起病缓慢、本病中年女性多见；常为对称、多关节受累； 易侵犯手、腕、足等小关节； 早期全身不适、低热、手腕与足小关节肿痛，后期关节僵 硬、强直畸形； 急性发作期白细胞升高、血沉快、免疫球蛋白升高、60-8 0%病人类风湿因子阳性。 类风湿结节：对称、质硬无压痛、大小不一 少数患者肝脾肿大、胸腔积液、肺间质纤维化。慢性关节疾病-类风湿性关
4、节炎早期常累及的关节晚期受影响的关节慢性关节疾病-类风湿性关节炎5.慢性关节疾病-类风湿性关节炎慢性关节疾病-类风湿性关节炎6.X线表现：RA 期期：软组织肿胀、：软组织肿胀、 关节端骨质疏松关节端骨质疏松慢性关节疾病-类风湿性关节炎 RA RA 期期 软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变典型的裸区侵蚀慢性关节疾病-类风湿性关节炎 RA RA 期期 关节间隙狭窄，关节间隙狭窄， 关节脱位关节脱位慢性关节疾病-类风湿性关节炎慢性关节疾病-类风湿性关节炎慢性关节疾病-类风湿性关节炎 RA RA 期期 骨质破坏，骨质破坏， 纤维和纤维和 骨性强直骨性强直慢性关节疾病-类风湿性关节炎滑
5、膜病变是RA最早的病理改变滑膜增厚在MRI表现为T2WI信号增高滑膜增厚是早期RA最常见的重要征象之一慢性关节疾病-类风湿性关节炎慢性关节疾病-类风湿性关节炎是早期RA的MR征象之一最常见的部位是桡腕关节血管翳强化慢性关节疾病-类风湿性关节炎7.类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%-30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。 慢性关节疾病-类风湿性关节炎类风湿结节类风湿结节对称、质硬无压痛、大小不一对称、质硬无压痛、大小不一 慢性关节疾
6、病-类风湿性关节炎8、鉴别诊断（1）痛风性关节炎：以第1跖趾关节为好发部位。临床症状间歇性 发作，关节非对称性肿胀，有时伴痛风结节 ，无明显骨质疏松，骨端边界锐利的穿凿样 骨破坏，颇具特征。（2）关节结核：常累及单一大关节，多关节受累少见；短管骨结 核典型表现-骨气鼓。（3）化脓性关节炎：常为单一大关节发病，发病急骤、伴发热， 局部红、肿、热、痛。慢性关节疾病强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎（AS）1.概念：又称竹节状脊柱；是一种原因不明的慢性非特异性、 以进行性脊柱强直为主的炎症疾病。2.病理：强直性脊柱炎的病理变化与类风湿关节炎相似也 以非特异性滑膜炎及纤维素沉积为主。韧带附着端病变原发部位，
7、表现为韧带本身的骨化及附着 部骨侵蚀、硬化，导致韧带骨赘形成、椎体方 形变、椎体终板破坏等。慢性关节疾病强直性脊柱炎3.临床表现： AS常见于1630岁，男性多见，骶髂关节是最先发病部位，逐渐向 上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直。 最初症状为间歇性下腰痛、可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦。 晚期出现脊柱和关节强直，形成驼背及关节屈曲畸形。 4.病变特征： 病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节 炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累。 随着病变的进展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向 慢性关节疾病强直性脊柱炎5.疼痛特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻。6.关节外表现： AS可侵犯
8、全身多个系统，并伴发多种疾病，如心脏、肺部。7.实验室检查： 无特殊指标，活动期可有血沉加快、白细胞增多部分病人继发贫血。RF（类风湿因子）阴性，90%患者HLA（人类白细胞抗原）-B27阳性。 HLA-B27阴性也可患病，说明只是相关性。慢性关节疾病强直性脊柱炎 8.骶髂关节骶髂关节X X线分级线分级 目前，国际上强直性脊柱炎的骶髂关节炎X现分级多采用美国风湿病学会（ARA）确定的分级标准.共分为5级： 0级为正常骶髂关节； 级为可疑骶髂关节炎； 级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙一般无改变； 级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙变窄或部分消失；
9、级为关节完全融合或强直。慢性关节疾病强直性脊柱炎9.诊断标准临床标准：临床标准： 1、腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善； 2、腰椎前屈、侧弯和后仰活动皆受限； 3、胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。放射学标准：放射学标准：双侧级或单侧到级骶髂关节炎。 肯定肯定ASAS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。 可能可能ASAS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准者。 慢性关节疾病强直性脊柱炎10.X线表现：影像学上发现骶髂关节炎是诊断的关键。 X线：早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀样改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变；以后关节面逐渐模糊，间隙逐
10、渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合。 椎间小关节出现类似变化，随病 情发展椎间盘的纤维环、前、后纵韧 带发生骨化，形成典型的“竹节样”脊 柱。病变也可累及髋关节，晚期关节 骨性强直。 慢性关节疾病强直性脊柱炎强直性脊柱炎（级）双侧骶髂关节关节面模糊，未见明显骨质破坏及关节间隙硬化、变窄慢性关节疾病强直性脊柱炎. 强直性脊柱炎（ 级）慢性关节疾病强直性脊柱炎右侧稍重，关节面模糊、呈虫蚀样小破坏慢性关节疾病-强直性脊柱炎强直性脊柱炎（级）慢性关节疾病-强直性脊柱炎强直性脊柱炎（级）图注： CT示双侧骶髂关节面对称性骨质侵蚀破坏，粗糙不光滑，关节面致密硬化慢性关节疾病-强直性脊柱炎强直性脊柱炎（级）图
11、注：双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙消失，骨性强直。双侧髋关节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以髋臼明显，骨盆疏松慢性关节疾病-强直性脊柱炎11. 脊柱改变。表现为：早期为椎体上、下局部皮质消失，附近骨质不同程度硬化，椎体凹陷消失呈“方形”椎体。椎间小关节、胸肋关节以及肋横突关节边缘模糊。小关节面有软骨下骨硬化。病变进展关节间隙消失以至强直，逐渐呈驼背和侧弯。自下而上脊柱韧带钙化，椎体四角变尖，最后形成“竹节状”外观，具有特征性。慢性关节疾病-强直性脊柱炎方形锥，纤维连接慢性关节疾病-强直性脊柱炎“竹节状”外观，具有特征性。慢性关节疾病-强直性脊柱炎慢性骨关节疾病退行性骨关节病三.退行性骨关节病1.概念
12、：关节软骨变性所引起的关节病变。常见于老年人，好发于 承重关节和多动关节。如膝关节。2.病因： 原发性：随年龄增长后的自然生理改变。多见老年人。 继发性：如先天畸形、外伤、感染性病变引起，青年多见。3.诱因： 个体因素：女性多见，尤其肥胖。 饮食因素：营养不良。 气候因素：潮湿、寒冷。 生物力学因素：穿高跟鞋。 医源性因素：长期使用激素。 免疫学异常慢性骨关节疾病退行性骨关节病 4. 关节的基本结构：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊 关节软骨：厚度约为2-7mm 软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。慢性骨关节疾病退行性骨关节病5.关节软骨营养：滑液。 5. 关节软骨的营养：滑膜产生滑
13、液，滑液润滑和营养关节软骨。 关节运动使关节腔压力升高，滑液进入关节软骨，静止时 滑液流出。中老年适当运动可延缓关节退变。慢性骨关节疾病退行性骨关节病6.病理： 主要病理改变开始于关节软骨变性。 透明关节软骨致密浑浊弹性减弱表面粗糙、出现裂纹、 凹陷和溃疡。 软骨退变代偿修复软骨下骨质增生、硬化关节面骨皮质 坏死关节囊内压力增高产生凹陷滑液由破损处进入 骨内骨内形成含滑液的假囊肿囊肿挤压周围骨小梁 -引起周边骨质硬化带最后关节腔变窄 破坏的关节软骨和骨破碎游离进入关节腔形成游离体（关节鼠)慢性骨关节疾病退行性骨关节病7.临床表现 起病缓慢，疼痛、活动受限，一般无关节强直。 关节内卡锁，和游离体
14、有关，膝关节多见，易摔倒。 关节肿胀，膝关节明显。 （关节内卡锁最常见的原因是半月板撕裂）慢性骨关节疾病退行性骨关节病慢性骨关节疾病退行性骨关节病慢性骨关节疾病退行性骨关节病慢性骨关节疾病痛风性关节炎四.痛风性关节炎：1.痛风： 是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增加，而引起组织损伤的 一组疾病。2.痛风性关节炎： 是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其 它组织中而引起病损及炎性反应。慢性骨关节疾病痛风性关节炎3.病因： 痛风的起因是高尿酸血症。 高尿酸血症的成因： （1）遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源性合 成增加或肾小管排泄减少（80-90%） （2）后天因素：饮食（嗜酒肉）和
15、活动减少。 二者协作互助，缺一不可。 慢性骨关节疾病痛风性关节炎4.临床表现： 40-50岁是发病高峰，30岁以前男性及绝经期前妇女少见。 男：女=10-20:1 绝经期后女性易发（雌激素有促进尿酸排泄作用） 5-12%高尿酸血症患者会出现痛风。 分期（1）无症状高尿酸血症： 仅有血尿酸增多，而不出现症状。 （2）急性痛风性关节炎： 发病急骤，常突然发作，受累关节局部红、肿、热、痛 活动受限，并伴有发热、白细胞增多、血沉增快等。慢性骨关节疾病痛风性关节炎 通常在夜间因足痛而惊醒，呈“刀割样” 第一跖趾关节最常见。 常见诱因：受寒、劳累、高嘌呤、蛋白饮食、酗酒（啤酒） 、感染、创伤等。 （3）间
16、歇期：少数患者终生仅只发作一次，也有间隔5-10年再发作者；一般6个月至2年内第二次发作为多。通常病程越长，发作越多，病情也越重，并出现骨关节X线改变。 慢性骨关节疾病痛风性关节炎（4）慢性痛风性关节炎与痛风石： 慢性痛风性关节炎： 尿酸在骨关节不断沉积，侵蚀骨质，使周围组织纤维化， 致关节僵硬、畸形。 痛风石 痛风特征性表现。 好发部位：外耳。 特征：数个淡黄或白色圆形结节。 小米-鸡蛋大小，大者可破溃流出白色结晶。 不易感染。慢性骨关节疾病痛风性关节炎痛风石慢性骨关节疾病痛风性关节炎5.预防： （1）忌酒，特别是啤酒，禁食含嘌呤高的食物、如肝、脑、肾 、鱼虾等，多饮水、减肥。不食高热量食物
17、，多食低嘌呤 食物，如萝卜、蔬菜、水果、牛奶。 （2）急性期病人卧床休息。 （3）适当多做运动。6.并发症： 常并发肥胖、糖尿病、痛风性肾病、高血压及高血脂。慢性骨关节疾病痛风性关节炎 7.确定诊断 关节滑液或痛风石中发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结 晶金标准。 痛风石活检或穿刺检查有尿酸盐结晶 X线：骨和软骨穿凿样、虫噬样、囊状透亮；缺损 当急性关节炎难以明确痛风时，可用秋水仙碱作诊断性治疗，如 症状迅速缓解，具有特征性诊断意义。 慢性骨关节疾病痛风性关节炎8.X线表现： 第一跖趾关节为好发部位。 早期：仅见周围软组织肿胀，骨质改变不明显。 中期：骨皮质呈弧形或波浪形压迹，边缘有小而圆缺损区； 合并骨质增生，关节隆起， 特征样改变骨和软骨有穿凿样、虫噬样、囊状、透亮缺损慢性骨关节疾病痛风性关节炎尿酸结晶侵蚀骨皮质、穿凿样囊状缺损慢性骨关节疾病痛风性关节炎
