乳腺增生与癌前期

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1、解解 读读 “乳腺增生与癌前期乳腺增生与癌前期”复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病乳腺纤维性囊肿病l l命名：乳腺增生症的命名：乳腺增生症的“ “同义同义” ”名颇多名颇多l l中文检索关键词为中文检索关键词为: : 乳腺纤维性囊肿病乳腺纤维性囊肿病- -简称乳腺病简称乳腺病 fibrocystic disease of breast (FC)fibrocystic disease of breast (FC) 乳腺结构不良乳腺结构不良-dysplasia of breast-dysplasia of breastl l外科教科书外科教科书: :乳腺囊性增生症乳腺囊性增生症- -简称乳腺增生

2、症简称乳腺增生症l l最为突出的临床表现乳痛来命名最为突出的临床表现乳痛来命名: :乳痛症乳痛症l l口语化的名称口语化的名称: :乳腺小叶增生乳腺小叶增生 复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病乳腺纤维性囊肿病对乳腺纤维性囊肿病的认识和处理有两极分化的状况对乳腺纤维性囊肿病的认识和处理有两极分化的状况: :l l部分医生认为部分医生认为: : 并非疾病，而是一种生理状态并非疾病，而是一种生理状态l l反之反之 少部分医生认为少部分医生认为: : 是一种需要积极干预的疾病，给予长期治疗乃至手术治疗是一种需要积极干预的疾病，给予长期治疗乃至手术治疗 复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病l l病因

3、雌激素过高： 雌激素水平值过高 生理性 病理性 暂时性 持续性复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病l l雌激素过高 外源性： 药物、“滋补品” 食品（添加剂）复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病卵泡期 雌激素水平不足： 不能很好刺激垂体分泌 LH、FSH黄体期 黄体生成不足 孕激素过低 雌激素相对过高复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病雌激素过高： 小叶增生、上皮增生 间质水肿、复旧不全复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病l l激素受体分布异常激素受体分布异常对激素敏感性增高对激素敏感性增高l l必需脂肪酸水平低，造成激素受体异常必需脂肪酸水平低，造成激素受体异常 敏感性增加，夸大局部反应敏感

4、性增加，夸大局部反应l l泌乳素的轻度升高（溢液）泌乳素的轻度升高（溢液）l l甲状腺激素水平的轻度减退（而非完全甲减，怕冷）甲状腺激素水平的轻度减退（而非完全甲减，怕冷）复旦大学华山医院外科存在问题存在问题l l激素理论尚缺乏大规模临床实验研究来支撑激素理论尚缺乏大规模临床实验研究来支撑l l采血的时间点也难以科学规范采血的时间点也难以科学规范l l乳腺增生症目前尚缺乏诊断标准乳腺增生症目前尚缺乏诊断标准 真正能做病理活检的又是少数真正能做病理活检的又是少数 因而无法验证这些理论因而无法验证这些理论 复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病l l肝气郁积 不通则痛 情绪社会、家庭、工作 神经内分

5、泌系统复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病l l冲任失调 卵泡期功能不足 黄体期功能不足复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病l l其他因素 过紧胸罩等复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病l l病理：小叶增多、导管扩张或 囊性扩张、纤维增生、 上皮增生或不典型增生复旦大学华山医院外科不典型增生复旦大学华山医院外科正常增生不典型增生原位癌浸润癌转移复旦大学华山医院外科定定 义义l l一组跨度较大的疾病总称一组跨度较大的疾病总称l l一种从生理向病理过渡的状态一种从生理向病理过渡的状态l l不典型增生以前不典型增生以前 它属于一组非炎症、非肿瘤性病变它属于一组非炎症、非肿瘤性病变 是一种增生过渡而复

6、旧不全的结构不良是一种增生过渡而复旧不全的结构不良l l出现不典型增生直至原位癌乃至微浸润时出现不典型增生直至原位癌乃至微浸润时 定义为定义为“ “严重严重” ”的乳腺增生的乳腺增生 即癌前期病变，按肿瘤性对待即癌前期病变，按肿瘤性对待 复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）l l乳痛：对称与非对称 周期与非周期性 整个乳房与某个象限l l溢液：淡黄色、少见复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）l l结节结节: : 对称与非对称对称与非对称 周期与非周期性周期与非周期性 整个乳房与某个象限整个乳房与某个象限 质中、无明确边界质中、无明确边界l lB B超、钼靶摄

7、片：除外肿瘤、检出癌前期超、钼靶摄片：除外肿瘤、检出癌前期复旦大学华山医院外科癌前期病变的检出癌前期病变的检出l l钼靶摄片l l高频超声l l核磁共振l l乳管镜l l定位穿刺活检复旦大学华山医院外科隐匿性上皮高度增生隐匿性上皮高度增生 / 纤维腺瘤纤维腺瘤复旦大学华山医院外科癌前期病变癌前期病变复旦大学华山医院外科纤纤维维腺腺瘤瘤伴伴增增生生复旦大学华山医院外科纤维腺瘤伴增生纤维腺瘤伴增生+C复旦大学华山医院外科高度增生不典型增生高度增生不典型增生复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病治疗：治疗：l l卫生宣教卫生宣教 合理饮食、解除恐惧合理饮食、解除恐惧 合适胸罩、调整形态合适胸罩、调整形

8、态 避免滥用滋补品化妆品避免滥用滋补品化妆品复旦大学华山医院外科中医中药中医中药l l疼痛、月经量少、怕热、烦燥、面赤且色素沉着：疼痛、月经量少、怕热、烦燥、面赤且色素沉着： 疏肝理气逍遥丸、平消胶囊疏肝理气逍遥丸、平消胶囊l l结节：结节： 软坚散结平消胶囊、小金丹软坚散结平消胶囊、小金丹 l l怕冷、腰酸、面色无华：调理冲任金匮肾气丸怕冷、腰酸、面色无华：调理冲任金匮肾气丸l l组合药物乳癖消组合药物乳癖消l l中药外用、磁疗理疗中药外用、磁疗理疗 复旦大学华山医院外科治疗时限治疗时限l l3-63-6月为宜月为宜l l不主张长期使用不主张长期使用l l所谓的所谓的“ “治愈治愈” ”乳腺

9、增生症乳腺增生症 “ “防止防止” ”其发展其发展 “ “预防预防” ”在此基础上发生良恶性肿瘤在此基础上发生良恶性肿瘤 没有基础理论和循证医学依据没有基础理论和循证医学依据l l症状明显而上述药物无效者症状明显而上述药物无效者 雌激素受体拮抗剂或雄激素制剂雌激素受体拮抗剂或雄激素制剂 短期应用短期应用 复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）l l西医 抑制雌激素受体三苯氧胺抑制雌激素受体三苯氧胺 5mg Bid5mg Bid 法乐通法乐通 30mg 30mg qdqd 补充孕激素、雄激素甲基睾丸素补充孕激素、雄激素甲基睾丸素 5mg Bid5mg Bid 手术严格掌握指征手术

10、严格掌握指征复旦大学华山医院外科手术问题手术问题l l普通乳腺增生症属弥漫性增生性病变普通乳腺增生症属弥漫性增生性病变 并非肿瘤，不需手术并非肿瘤，不需手术l l手术无法解决其临床症状和恐癌心里手术无法解决其临床症状和恐癌心里l l部分医生或患者采取或接受了手术部分医生或患者采取或接受了手术l l“ “病灶病灶” ”切除、双侧外上象限切除、皮下乳腺切除术切除、双侧外上象限切除、皮下乳腺切除术l l手术手术“ “指征指征” ”：局部增生：局部增生“ “严重严重” ”经药物治疗经药物治疗“ “无效无效” ” 某些局部增生明显而容易某些局部增生明显而容易“ “癌变癌变” ” 就如背着两枚就如背着两枚

11、“ “定时炸弹定时炸弹” ” “ “不能除外不能除外” ”已经癌变已经癌变复旦大学华山医院外科？l l似乎在个案上也得到似乎在个案上也得到“ “验证验证” ”l l但仍缺乏大规模严格的循证医学证据但仍缺乏大规模严格的循证医学证据l l即使是在一些有限的研究中即使是在一些有限的研究中 也检出一定比例的癌前期乃至乳腺癌也检出一定比例的癌前期乃至乳腺癌 但比例还是较低的但比例还是较低的l l由此作为一种手术指征来推广尚不够充分由此作为一种手术指征来推广尚不够充分复旦大学华山医院外科术前考虑术前考虑l l即使活检阳性者，也许在影像学已会有阳性发现即使活检阳性者，也许在影像学已会有阳性发现l l必须强调

12、充分利用目前已有的先进检查手段必须强调充分利用目前已有的先进检查手段l l捕捉到癌前期或早期乳腺癌的蛛丝马迹捕捉到癌前期或早期乳腺癌的蛛丝马迹l l不是仅靠不是仅靠“ “体征体征” ”、医生主观臆断或患者、医生主观臆断或患者“ “要求要求” ”l l临床和影像学检查提示可疑病灶或与癌难以鉴别临床和影像学检查提示可疑病灶或与癌难以鉴别 粗针穿刺活检粗针穿刺活检l l仍无法解决问题时，我们不排斥开放手术活检仍无法解决问题时，我们不排斥开放手术活检复旦大学华山医院外科复旦大学华山医院外科癌前病变的定义癌前病变的定义Precursor lesionsl l形态学上有一定程度异常或增生活跃l l经随访有

13、一部分病例可发展成为癌的 乳腺增生性病变复旦大学华山医院外科传传 统统l l导管上皮非典型增生（ADH）l l小叶非典型增生（ALH)l l长期信奉乳腺癌的线性进展复旦大学华山医院外科WHO 2003 目录目录l lInvasive breast Invasive breast cancinomacancinomal lPrecursor lesionsPrecursor lesionsl lBenign epithelial lesionBenign epithelial lesionl lMyoepithelialMyoepithelial lesions lesionsl lMesenc

14、hymalMesenchymal tumourstumoursl lFibroepithelialFibroepithelial tumourstumoursl lTumoursTumours of the nipple of the nipplel lMalignant lymphoma and metastatic Malignant lymphoma and metastatic tumourstumoursl lTumoursTumours of male breast of male breast复旦大学华山医院外科Precursor lesionsl lLobular neopla

15、sial lIntraductal proliferative lesionsl lMicroinvasive carcinomal lIntraductal papillary neoplasms复旦大学华山医院外科WHO 乳腺肿瘤分类乳腺肿瘤分类（2003） 1.上皮性肿瘤上皮性肿瘤 1.1浸润性导管癌（非特异性）浸润性导管癌（非特异性） 8500/3 1.2浸润性小叶癌浸润性小叶癌 8520/3 1.3小管癌小管癌 1.4浸润性筛孔癌浸润性筛孔癌 1.5髓样癌髓样癌 1.6粘液癌粘液癌 1.7神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤 1.8浸润性乳头状癌浸润性乳头状癌 1.9浸润性细乳头状癌浸润性细

16、乳头状癌 1.10大汗腺癌大汗腺癌 1.11化生癌化生癌 1.12富脂癌富脂癌 1.13分泌性癌分泌性癌 1.14嗜酸性细胞癌嗜酸性细胞癌 1.15腺样囊腺癌腺样囊腺癌 1.16腺泡细胞癌腺泡细胞癌 1.17富糖元透明细胞癌富糖元透明细胞癌 1.18皮脂腺癌皮脂腺癌 1.19炎性癌炎性癌 /0:良性良性/1:交界或生物行为不交界或生物行为不明明/2:原位癌和原位癌和DIN3/3:恶性恶性复旦大学华山医院外科l l1.20 1.20 小叶肿瘤小叶肿瘤小叶肿瘤小叶肿瘤 1.20.1 1.20.1 小叶原位癌小叶原位癌 8520/28520/2 l l1.21 1.21 导管增生性病变导管增生性病变

17、导管增生性病变导管增生性病变 1.21.1 1.21.1 普通导管增生普通导管增生 1.21.2 1.21.2 平坦型上皮非典型平坦型上皮非典型 1.21.3 1.21.3 非典型导管增生非典型导管增生 1.21.4 1.21.4 导管原位癌导管原位癌 8500/28500/2l l1.22 1.22 微浸润性癌微浸润性癌微浸润性癌微浸润性癌l l1.23 1.23 导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤 1.23.1 1.23.1 中央型中央型 /0/0 1.23.2 1.23.2 外周型外周型 /0/0 1.23.3 1.23.3 非典型非典型 1.23.4 1.23.4

18、 导管内乳头状癌导管内乳头状癌 /2/2 1.23.5 1.23.5 囊内乳头状癌囊内乳头状癌 /2/2复旦大学华山医院外科l l1.241.24良性上皮增生良性上皮增生l l2 2 肌上皮病变肌上皮病变l l3 3 间叶肿瘤间叶肿瘤l l4 4 纤维上皮性肿瘤纤维上皮性肿瘤 4.14.1纤维腺瘤纤维腺瘤 9010/09010/0 4.2 4.2叶状肿瘤叶状肿瘤 4.2.14.2.1良性良性 9020/09020/0 4.2.24.2.2交界性交界性 9020/19020/1 4.2.34.2.3恶性恶性 9020/39020/3l l5 5乳头肿瘤乳头肿瘤乳头肿瘤乳头肿瘤 5.15.1乳头腺

19、瘤乳头腺瘤 5.25.2汗腺瘤样腺瘤汗腺瘤样腺瘤 5.35.3乳头乳头pagetpaget病病 8540/38540/3复旦大学华山医院外科l l6 6 恶性淋巴瘤和转移性肿瘤恶性淋巴瘤和转移性肿瘤恶性淋巴瘤和转移性肿瘤恶性淋巴瘤和转移性肿瘤l l7 7 转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤l l8 8 男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤l l8.18.1男性乳腺发育男性乳腺发育男性乳腺发育男性乳腺发育l l8.28.2男性乳腺癌男性乳腺癌男性乳腺癌男性乳腺癌复旦大学华山医院外科变迁变迁l l20032003年年9 9月事隔月事隔2222年年l l排序：排序： 原来：第一、二

20、位是：导管内癌、小叶原位癌原来：第一、二位是：导管内癌、小叶原位癌 现在：现在： 浸润癌、癌前期浸润癌、癌前期 癌前期：癌前期： “ “小叶性肿瘤小叶性肿瘤” ”、“ “导管内增生病变导管内增生病变” ” “ “微浸润导管癌微浸润导管癌” ”、“ “乳管内乳头状肿瘤乳管内乳头状肿瘤” ” 编号编号“ “/ /” ”l l线性发展：不能完全这样认为线性发展：不能完全这样认为l l级联关系级联关系：更不能理解为像凝血过程，中间阶段可以停止：更不能理解为像凝血过程，中间阶段可以停止 也不都是必经所有阶段也不都是必经所有阶段复旦大学华山医院外科 小叶肿瘤小叶肿瘤/瘤变瘤变 Lobular neopla

21、sia，LN小叶肿瘤小叶肿瘤lobular neoplasia /小叶原位癌小叶原位癌LCIS定义：病变发生局限于定义：病变发生局限于TDLU，75%病例有终末导管的病例有终末导管的Paget 样侵犯样侵犯，低倍镜下见小叶结构保存，低倍镜下见小叶结构保存，1个或几个腺泡个或几个腺泡有不同程度扩张，其内充填以单形性有不同程度扩张，其内充填以单形性粘附松散的不典型粘附松散的不典型上上皮增生细胞，细胞体积小，一致圆形核，核仁不明显，染皮增生细胞，细胞体积小，一致圆形核，核仁不明显，染色质均匀分布，胞质少，境界欠清，基底膜完整。色质均匀分布，胞质少，境界欠清，基底膜完整。坏死、钙化罕见坏死、钙化罕见，

22、核分裂偶见，核分裂偶见复旦大学华山医院外科传传 统统l l小叶不典型增生ALHl l小叶性上皮内肿瘤/瘤变L( (I) )N1、2、3l l小叶原位癌LCIS复旦大学华山医院外科Lobular (intraepithelial) neoplasial lL(I)N1 E LNL(I)N1 E LNl lL(I)N2 E LCISL(I)N2 E LCISl lL(I)N3 LCIS L(I)N3 LCIS 腺泡扩张、中心腺泡扩张、中心腺泡扩张、中心腺泡扩张、中心坏死坏死坏死坏死 多形性多形性多形性多形性、印戒细胞、印戒细胞、印戒细胞、印戒细胞 LNLN的分级尚待认证的分级尚待认证的分级尚待认证

23、的分级尚待认证复旦大学华山医院外科病理病理早期小叶肿瘤早期小叶肿瘤LN1 （E-LN )E-cadherin(brown)&CK(purple)复旦大学华山医院外科LN2 E-LCIS 复旦大学华山医院外科LN3 LCIS复旦大学华山医院外科LCIS Tis,N0,M0l l在人群中发病率不知晓在人群中发病率不知晓l l钼靶提示的活检占钼靶提示的活检占2.3%2.3%，占其中恶性的，占其中恶性的9.8%9.8%l l双侧性、多中心性双侧性、多中心性l l与与ALHALH相似相似l l有时与有时与DCISDCIS也难以鉴别也难以鉴别复旦大学华山医院外科LCIS自然病程自然病程l l各家报道不一各

24、家报道不一 16.316.3年年 18%18% 5 5年年 3.3%3.3% 15 15年年 21%21%l l双侧风险均等双侧风险均等 l l长期随访表明患者乳癌危险性增大长期随访表明患者乳癌危险性增大长期随访表明患者乳癌危险性增大长期随访表明患者乳癌危险性增大5.9-95.9-9倍倍倍倍 有家族史者有家族史者有家族史者有家族史者13.813.8倍倍倍倍l lNSABP P-1 12.99 : 1000NSABP P-1 12.99 : 1000l l TAM 5.69 : 1000 TAM 5.69 : 1000l l年发病率年发病率 1%1%l l高危因素高危因素 乳腺浸润性导管癌或小叶

25、癌的危险因素乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素 并非必然并非必然并非必然并非必然l l若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好复旦大学华山医院外科LCIS的治疗的治疗l l首选观察首选观察l lTAMTAM（ER+ER+：60%-90%60%-90%）l l双（单）侧单切（皮下）重建双（单）侧单切（皮下）重建 可治愈，比例在下降可治愈，比例在下降 用于有明确家族史、用于有明确家族史、BRCA1/2BRCA1/

26、2突变突变l lLN3LN3即多形性即多形性LCISLCIS虽然更易发展，但治疗无独立建议虽然更易发展，但治疗无独立建议l l局部广泛切除不推荐局部广泛切除不推荐l l放疗、化疗不适合放疗、化疗不适合复旦大学华山医院外科 导管内增生性病变 Intraductal proliferative lesions发生于发生于发生于发生于TDLUTDLU，多样性，多样性，多样性，多样性病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几

27、乎所有导管肌上皮和上皮细胞均增生肌上皮和上皮细胞均增生肌上皮和上皮细胞均增生肌上皮和上皮细胞均增生在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节局限于小叶导管

28、系统局限于小叶导管系统局限于小叶导管系统局限于小叶导管系统复旦大学华山医院外科导管内增生性肿瘤/瘤变DINl lUDH UDH l l平坦型不典型性平坦型不典型性 DIN 1A l l ADH DIN 1B l l DCIS, 低级别低级别 DIN 1C l l DCIS, 中级别中级别 DIN 2l l DCIS, 高级别高级别 DIN 3 复旦大学华山医院外科UDHl l与ADH、DCIS无相似点l l罕有坏死l l未将其作为前趋l l良性导管内病变（非肿瘤性） 危险性轻微增加 RR1.5-2.0 2.6%，14年后复旦大学华山医院外科UDHCK复旦大学华山医院外科乳头状瘤病乳头状瘤病 U

29、DHl l乳头状瘤病（papillomatosis)l l上皮病（epitheliosis)l l多发性乳头状瘤l lUDH复旦大学华山医院外科DIN 1Al l平坦型不典型性（DIN 1A)：新类型 3-5层轻度不典型细胞 常有微小钙化 UDH与ADH之间 肿瘤性 癌前期 监控治疗（TAM）复旦大学华山医院外科DIN 1A(flat ductal atipia)单层或3-5层轻度不典型增生常用微钙化复旦大学华山医院外科DIN 1B （ ADH）l l与低级别DCIS（DIN 1C)相似l l量化指标未能形成共识l l定义为肿瘤性导管内病变l l强烈支持是前趋 RR4.0-5.0 3.7-22

30、%，8.3年后l l监控治疗（TAM-降低浸润癌发生75%）复旦大学华山医院外科DIN 1B (ADH)与与DIN 1C区别量化未达成共识区别量化未达成共识强烈提示癌前期强烈提示癌前期复旦大学华山医院外科ADH与与DCISl lADHADH鉴别诊断的难点在与核异型不明显的低级别鉴别诊断的难点在与核异型不明显的低级别DCISDCIS （筛状型和微乳头型）（筛状型和微乳头型）l l诊断诊断DCISDCIS与与ADHADH有难度时诊断有难度时诊断ADHADHl l符合低级别符合低级别DCISDCIS细胞特征和组织结构细胞特征和组织结构 但范围不够，诊断重度但范围不够，诊断重度ADHADHl l过份强

31、调过份强调DCISDCIS与重度与重度ADHADH的鉴别意义不大的鉴别意义不大l lADHADH分级可重复性差，主观性分级可重复性差，主观性l l小范围轻度小范围轻度ADHADH似与乳腺癌关系不大似与乳腺癌关系不大复旦大学华山医院外科乳腺（导管）原位癌乳腺（导管）原位癌DCIS Tis,N0,M0l l19081908年年 BloodgoodBloodgood 见到见到“ “粉刺样癌粉刺样癌” ”，预后佳，预后佳l l19321932年年 BroderBroder 首先提出乳腺原位癌首先提出乳腺原位癌l l定义：上皮异常增生但不超过基底膜定义：上皮异常增生但不超过基底膜复旦大学华山医院外科DC

32、IS（DIN 1C,2,3)l lDCIS异质性 低级别 vs 中级别 vs 高级别 DIN 1C vs DIN 2 vs DIN 3 RR8-10复旦大学华山医院外科DIN 1C低级别低级别DCIS l lDIN 1C 无坏死粉刺无坏死粉刺l l现在诊断不写现在诊断不写“癌癌”复旦大学华山医院外科 DIN 2 (DCIS中级别中级别) 有坏死、钙化有坏死、钙化复旦大学华山医院外科DIN 3 高级别高级别DCIS大量坏死碎屑粉刺大量坏死碎屑粉刺复旦大学华山医院外科DCIS的临床特征的临床特征l l19601960年首次提出年首次提出l l中位年龄中位年龄45-6545-65岁，有年轻化的趋势岁

33、，有年轻化的趋势l l以往多由体检发现，以往多由体检发现，1%; 1%; 目前目前10%-15%10%-15%l l50y50y50y钼靶发现占钼靶发现占15%-25%15%-25%l l触诊触诊6cm6cm； 钼靶钼靶1cm1cml lDCIS:LCIS 2-3:1; 3-6.4:1DCIS:LCIS 2-3:1; 3-6.4:1l l尸检：尸检：0.2%-18%0.2%-18%l l自然病程尚难确定，自然病程尚难确定，1/31/3发展为浸润癌发展为浸润癌复旦大学华山医院外科DCISl l触诊：触诊：25%25%伴有浸润，伴有浸润，10%10%淋巴结转移淋巴结转移l l钼靶：微小钙化中钼靶：

34、微小钙化中35%35%为恶性病变为恶性病变 恶性中恶性中90%90%为原位病变，其中为原位病变，其中80%DCIS80%DCISl l超声、超声、MRIMRIl l定位技术：钼靶、超声、定位技术：钼靶、超声、MRIMRIl l活检：活检：FNACFNAC不适合不适合 SCNBSCNB MammotomeMammotome 切除活检（切除活检（HookwireHookwire) )，切缘，切缘1cm1cm复旦大学华山医院外科DCIS多中心性多中心性l l病灶位于不同象限，占病灶位于不同象限，占18%-60%18%-60%（30%-40%30%-40%）l lNSABP B-60 NSABP B-

35、60 不支持多中心性不支持多中心性复旦大学华山医院外科DCIS多灶性多灶性l l同一象限，同一TDLU来源，导管内播散l l支持保乳复旦大学华山医院外科DCIS双侧性双侧性l l10%-15%l l低于LCISl l对侧隐匿l l不影响预后复旦大学华山医院外科DCIS分型：粉刺与非粉刺分型：粉刺与非粉刺l l块状型块状型l l筛孔型筛孔型l l乳头型乳头型l l微小乳头型：多中心性微小乳头型：多中心性l l粉刺型：肿瘤大，核分级高，多中心性粉刺型：肿瘤大，核分级高，多中心性 微浸润，易复发，缓解期短，侵袭性微浸润，易复发，缓解期短，侵袭性 癌基因高表达癌基因高表达复旦大学华山医院外科Van N

36、ays分级分级l lDCIS 1级：低核分级不伴有粉刺样坏死l lDCIS 2级：低核分级伴有粉刺样坏死l lDCIS 3级：高核分级伴或不伴有粉刺样坏死复旦大学华山医院外科Van Nays预后指数（预后指数（VNPI）VNPIVNPIA+B+CA+B+Cl lA=A=肿瘤大小：肿瘤大小： 1. =15mm1. =41mm 3. =41mml lB=B=切缘：切缘： 1. =10mm1. =10mm 2. 1-9mm 2. 1-9mm 3. 1mm 3. 3cm3cm、核分级高、粉刺型、全乳切除者以及微浸润、核分级高、粉刺型、全乳切除者以及微浸润 SLNBSLNB或或ALNDALND复旦大学华

37、山医院外科DCISTAMl lER(+)30%-40%ER(+)30%-40%，多为非粉刺型，多为非粉刺型l lNSABP B-24NSABP B-24：TAM 5TAM 5年同侧年同侧/ /对侧对侧 浸润浸润/ /非浸润癌复发率降低非浸润癌复发率降低l lNSABP P-1NSABP P-1： TAM 5TAM 5年高危人群乳腺癌发病率年高危人群乳腺癌发病率 下降下降49%49%复旦大学华山医院外科EICl lEICEIC局部广泛切除放疗局部广泛切除放疗 与与 EICEIC阴性结果一致阴性结果一致l lEICEIC不是保乳的绝对反指征不是保乳的绝对反指征复旦大学华山医院外科DCIS 化疗化疗

38、l l灶性浸润（超出原位的概念）l l病灶大复旦大学华山医院外科DCIS局部复发的治疗局部复发的治疗复发一半仍为复发一半仍为DCISDCIS：l l若以往为保乳若以往为保乳+ +放疗首选乳房切除放疗首选乳房切除l l若以往为肿块型可再次局切若以往为肿块型可再次局切- -需确认切缘需确认切缘l l若以往为全乳切除可再局部广泛切若以往为全乳切除可再局部广泛切+ +放疗放疗复旦大学华山医院外科DCIS伴微浸润伴微浸润Microinvasive carcinoma l l 微浸润：定位于微浸润：定位于 / / 2 2 在主要为在主要为非非浸润性癌的背景上，在间质内出现浸润性癌的背景上，在间质内出现1

39、1个或多个个或多个 明确分离的镜下浸润灶（与原来出芽有所不同）肌上丧失明确分离的镜下浸润灶（与原来出芽有所不同）肌上丧失 单个浸润病灶单个浸润病灶2mm2mm 3 3个以内浸润病灶每个个以内浸润病灶每个1mm1mml l大体病灶大体病灶25mm, 25mm, 25mm, 微浸润发生率微浸润发生率 29%29%l l微小（的）浸润癌：本质是浸润癌微小（的）浸润癌：本质是浸润癌/ / 3 3 （包括灶性浸润，局部浸润）（包括灶性浸润，局部浸润） T1mic =1mmT1mic 1,1,5,5,1010： 两个或更多乳腺癌、卵巢癌一级或二级家族两个或更多乳腺癌、卵巢癌一级或二级家族 年龄年龄50 1

40、.66% l l局限性复旦大学华山医院外科乳腺癌的预防乳腺癌的预防乳腺癌的预防乳腺癌的预防(BRCA1/BRCA2(BRCA1/BRCA2的治疗的治疗的治疗的治疗) ) 干预干预 益处益处 风险风险 钼靶、自检钼靶、自检 非创伤，在这部分人群非创伤，在这部分人群 未降低发病率，死亡率？未降低发病率，死亡率？ 临床检查临床检查 MRIMRI可能有阳性发现可能有阳性发现 钼靶对年轻女性敏感性低钼靶对年轻女性敏感性低 预防性预防性 BRCA1BRCA1突变人群乳腺癌突变人群乳腺癌 绝经早、骨质疏松绝经早、骨质疏松 卵巢切除卵巢切除 发病率下降发病率下降5050 心血管风险、生命质量心血管风险、生命质

41、量 预防性预防性 乳腺癌发病率下降乳腺癌发病率下降9090 大手术、胸壁麻木大手术、胸壁麻木 乳房切除乳房切除 BRCA1BRCA1与与BRCA2BRCA2相似相似 手术重建、心理后遗症手术重建、心理后遗症 三苯氧胺三苯氧胺 化学预防化学预防 详见后详见后英国医学杂志中文版 2003 6（1）3135复旦大学华山医院外科美国 FDA 1998.10.3.批准三苯氧胺用在批准三苯氧胺用在正常健康正常健康妇女妇女化学预防化学预防乳腺癌乳腺癌Approved based on Risk / Benefit ratio 复旦大学华山医院外科ResultNSABP P1 study on 13,388

42、healthy subjects 6,707 placebo vs 6,681 on Tamoxifen 69 months follow up: Placebo : 43.4/1000 Tam : 22/1000 risk reduction by 49%复旦大学华山医院外科ResultSub-group analysis of risk reduction:Age 49 years 44% 50-59 years 51% 60 years 55%LCIS history 56%Atypical hyperplasia 86%Non-invasive tumour 50%ER+ malign

43、ant tumour 69% but Has Major Side Effects but Has Major Side Effects复旦大学华山医院外科国内情况国内情况l l化学预防的指征: 不典型增生以上病变 年龄? 家族史?l l化学预防的药物: 三苯氧胺或法乐通?l l化学预防的剂量: 全量还是半量?l l化学预防的时限: 是否依病变程度而定？ 5年的依从性?复旦大学华山医院外科实际工作实际工作l l 不必苛求冰冻结论l l 全部取材石蜡酶标l l 理解读懂新老名称l l 必要时与病理沟通l l 结合实际适当收放复旦大学华山医院外科复旦大学华山医院外科钼靶、超声的符合率钼靶、超声的符

44、合率 超超超超 声声声声 钼钼钼钼 靶靶靶靶* * 肿块组肿块组肿块组肿块组 57/98 58.16% 40/66 60.61%57/98 58.16% 40/66 60.61%溢液组溢液组溢液组溢液组 10/68 14.71% 19/45 42.22%10/68 14.71% 19/45 42.22%全无组全无组全无组全无组 30/47 63.83% 33/37 89.19%30/47 63.83% 33/37 89.19%总计总计总计总计 97/213 45.54% 92/148 62.16%97/213 45.54% 92/148 62.16%* * 超声超声超声超声213213例均做；钼靶仅例均做；钼靶仅例均做；钼靶仅例均做；钼靶仅148148例例例例复旦大学华山医院外科* P0.05* P0.05*P0.01*P0.01复旦大学华山医院外科复旦大学华山医院外科