抗菌药物临床应用及管理

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1、 川川大大学学生生培培养养目目标标1. 素养高素养高 人文教育人文教育 人文关怀人文关怀 人文境界人文境界 大气品质大气品质 大师气质大师气质 帅才潜质帅才潜质2. 能力强能力强 独立思考独立思考 创新创业创新创业 协作担当协作担当 精英教育精英教育 个性教育个性教育 全面发展全面发展3.视野阔视野阔 国际视野国际视野 国际交流国际交流 国际合作国际合作 了解世界了解世界 了解全球了解全球 国际人才国际人才 有知识更有文化有知识更有文化 有智慧更有责任有智慧更有责任 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用Clinical Usage of Antimicroboal Agents 四川大学华西医

2、院感染性疾病中心四川大学华西医院感染性疾病中心 吕晓菊吕晓菊 博士博士 博士导师博士导师 教授教授 主任主任医师医师 Welcome to this class !Antimicrobialorantibiotic-thatkillsmicroorganismsorinhibitstheirgrowth-canbegroupedaccordingtothemicroorganismstheyactprimarilyagainst.antibacterialsareusedagainstbacteriaantifungalsareusedagainstfungi.-canalsobeclasse

3、daccordingtotheirfunction.microbicidalthatkillmicrobesmicrobiostaticthatmerelyinhibitmicrobesgrowth Learning objectives1. 抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药耐药 性性 Resistance 副反应副反应 Adverse

4、 reactions4. 应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物管理AntimicrobialStewarshipAMS医疗机构管理对象医疗机构管理对象1. 医疗机构主要负责人医疗机构主要负责人2. 医师医师 了解有关法律了解有关法律 法规法规 规章规章 依法执业依法执业 资格证资格证 执业证执业证 获取抗菌药物处方权获取抗菌药物处方权 考核合格考核合格 分级管理分级管理 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用 会诊制度会诊制度3.药师药师 处方点评处方点评4. 微生物检验微生物检验 重视病原学诊断重视病

5、原学诊断 送检率送检率 耐药率耐药率 3-6月汇总月汇总5. 违规处理违规处理 取消抗菌药物处方权取消抗菌药物处方权 吊销执业证书吊销执业证书 追究刑事责任追究刑事责任 我院抗菌药物管理和技术体系我院抗菌药物管理和技术体系用药教育用药教育用药教育用药教育培训、考核培训、考核培训、考核培训、考核管理干预管理干预管理干预管理干预临床微生物室临床微生物室临床微生物室临床微生物室 细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测会诊会诊会诊会诊临床临床临床临床药师药师药师药师配合管理配合管理配合管理配合管理医教部医教部医教部医教部用药评价用药评价用药评价用药评价发布细发布细发布细发布细菌监测情况菌监测

6、情况菌监测情况菌监测情况实验医学科实验医学科实验医学科实验医学科 抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组院感科院感科院感科院感科质控科质控科质控科质控科抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物临床应用管理临床应用管理临床应用管理临床应用管理药剂科临床药学药剂科临床药学药剂科临床药学药剂科临床药学药品管理药品管理药品管理药品管理感染病中心感染病中心感染病中心感染病中心技术支持技术支持技术支持技术支持专家队伍专家队伍专家队伍专家队伍处方点评处方点评处方点评处方点评品种动态监测品种动态监测品种动态监测品种动态监测Antimicrobial Stewardship Strat

7、egiesDellittTHetal.Clin Infect Dis2007;44:159-77. Learning objectives1. 抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4. 应用原则应用原则 Principles for antimicrobial a

8、gents usage 抗感染药物抗感染药物 Antiinfective agents抗菌药物抗菌药物 Antimicrobials 抗细菌药物抗细菌药物 Antibacterails (含含Antimycobacterial) 支原体支原体 立克次体立克次体 衣原体衣原体 细菌细菌 螺旋体螺旋体 放线菌放线菌 抗真菌药物抗真菌药物 Antifungals 念珠菌念珠菌 曲霉曲霉 隐球菌隐球菌 卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 青霉菌青霉菌 抗病毒药物抗病毒药物 Antivirals 抗寄生虫药物抗寄生虫药物 Antiparasitics 抗原虫药物抗原虫药物 Antiprotozo

9、al drugs 抗蠕虫药物抗蠕虫药物 Antiworm drugs 药物种类药物种类抗菌机制抗菌机制抗菌活性抗菌活性-内酰胺类内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂糖肽类糖肽类中期合成中期合成 同上同上磷霉素类磷霉素类早期合成早期合成同上同上氨基糖苷类氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂大环内酯类大环内酯类同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂四环素类四环素类同上同上快效抑菌剂快效抑菌剂林可酰胺类林可酰胺类同上同上抑菌剂抑菌剂氯霉素类氯霉素类同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂恶唑烷酮类恶唑烷酮类同上同上葡葡 肠肠-抑，链抑，链-杀杀喹诺

10、酮类喹诺酮类抑制细菌抑制细菌DNA合成合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂利福霉素类利福霉素类抑制细菌抑制细菌RNA合成合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂硝基咪唑类硝基咪唑类抑制细菌抑制细菌DNA合成合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂磺胺类磺胺类抑制叶酸、抑制叶酸、DNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂多粘菌素类多粘菌素类损害细胞膜损害细胞膜 慢效杀菌剂慢效杀菌剂环酯肽类环酯肽类损害细胞膜损害细胞膜 快效杀菌剂快效杀菌剂 -内酰胺类内酰胺类 -lactam-lactam 1.1.青霉素类青霉素类 PenicillinsPenicillins2.2.头孢菌素类头孢菌素类 CephalosporinsCephalo

11、sporins3.3.头霉素类头霉素类 CephamycinsCephamycins 4.4.氧头孢烯类氧头孢烯类 O Oxacephems5.5.碳青霉烯类碳青霉烯类 CarbapenemsCarbapenems 6.6.青霉烯类青霉烯类 PenemsPenems 7.7.单环类单环类 MonabactamMonabactam8.8.酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 -lactam/-lactamase inhibitors -lactam/-lactamase inhibitors 糖肽类糖肽类 GlycopeptidesGlycopeptides1.1.万古霉素万古霉素 Vancoyci

12、nVancoycin2.2.去甲万古霉素去甲万古霉素 Nor-vancoycinNor-vancoycin 3.3.替考拉宁替考拉宁 TeicoplaninTeicoplanin 磷霉素类磷霉素类 FosfomycinFosfomycin1.1.磷霉素钠磷霉素钠 fosfomycin sodiumfosfomycin sodium2.2.磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 Fosfomycin trometamol (UTI) Fosfomycin trometamol (UTI) 氨基糖苷类氨基糖苷类 AminoglycosideAminoglycoside1.1.链霉素链霉素 Streptomy

13、cinStreptomycin2.2.庆大霉素庆大霉素 GentamicinGentamicin3.3.阿米卡星阿米卡星 Amikacin Amikacin 4.4.妥布霉素妥布霉素 Tobramycin 5.5.奈替米星奈替米星 Netilmicin Netilmicin 6.6.依替米星依替米星 Etimicin Etimicin 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 F Fluroquinolone1.1.环丙沙星环丙沙星 Ciprofloxacin2.2.左氧氟沙星左氧氟沙星 L Levofloxacin3.3.莫西沙星莫西沙星 M Moxifloxacin4.吉米沙星吉米沙星 Gemifloxaci

14、n Gemifloxacin 四环素类四环素类 Tetrocycline Tetrocycline1.1.多西环素多西环素 DoxycyclineDoxycycline2.2.米诺环素米诺环素 MinocyclineMinocycline 3.3.替加环素替加环素 TigacyclineTigacycline 抗真菌药物分类抗真菌药物分类p多烯类多烯类 改变细胞膜功能改变细胞膜功能-两性霉素两性霉素B及含脂制剂及含脂制剂-制霉菌素及其脂质体（制霉菌素及其脂质体（Liposomal nystatin）p三唑类（三唑类（triazole）或吡咯类（）或吡咯类（azole） 抑制麦角甾醇生物合成抑制

15、麦角甾醇生物合成-氟康唑氟康唑-伊曲康唑伊曲康唑-伏立康唑伏立康唑-泊沙康唑泊沙康唑 (Posaconazole)p棘白菌素类（棘白菌素类（Echinocandins） 抑制细胞壁葡聚糖合成抑制细胞壁葡聚糖合成-卡泊芬净卡泊芬净-米卡芬净米卡芬净(Micafungin,)-阿尼芬净阿尼芬净(Anidulafungin)p抑制核酸合成抑制核酸合成 -5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 5-FC Learning objectives1. 抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特

16、点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4. 应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物的药动学抗菌药物的药动学Pharmacokenetics,PK 吸收吸收A： 口服口服 肌注肌注 分布分布D： 蛋白结合率蛋白结合率 细胞膜屏障细胞膜屏障 体液体液pH 代谢代谢M：氧化、还原、氧化、还原、 分解、结合分解、结合 排泄排泄E: 肾脏肾脏 胆汁胆汁 唾液、乳汁、唾液、乳汁

17、、 汗液、泪液汗液、泪液抗菌药物的药效学抗菌药物的药效学Pharmacodynamics,PD 体外抗菌活性测定体外抗菌活性测定抑菌环抑菌环 ： mmMIC ： ug/mlMBC ： ug/ml PK与与PD关系图关系图 关注抗菌药物关注抗菌药物PK/PD特性特性 浓度依赖性浓度依赖性 时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续与时间有关，但抗菌活性持续时间较长时间较长对致病菌的杀菌作用取决对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时抗菌作用与同细菌接触时间密切相关间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮、酮类

18、酯类、两性霉素类酯类、两性霉素B 、 达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶氟胞嘧啶碳青霉烯类碳青霉烯类、替加环素、四环、替加环素、四环素、素、糖肽类、糖肽类、大环内酯类、唑大环内酯类、唑类抗真菌药类抗真菌药浓度依赖性浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性时间依赖性TMIC 和和 AUC/MIC时间时间-浓度依赖性浓度依赖性TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC不同温度下稳定性及推荐输注时间不同温度下稳定性及推荐输注时间小林芳夫小林芳夫、 、谷川原谷川原 祐介祐介 等等 ： ： 日本化学疗法学

19、会协会日本化学疗法学会协会 20032003Johns Hopkins Hospital 2015-2016 ABJohns Hopkins Hospital 2015-2016 AB指南指南 Learning objectives1. 抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reac

20、tions4. 应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 发生机理发生机理 基基因因水水平平 蛋蛋白白质质水水平平 细细胞水平胞水平 染色体染色体DNADNA改变改变 作用靶位改变作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSAMRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降膜通透性下降 耐药耐药 基因基因 主动外排主动外排 Tn Tn 菌膜形成菌膜形成 质质 粒粒 灭活酶、修饰酶产生灭活酶、修饰酶产生 ESBLsESBLs酶酶 AmpCAmpC酶酶 细菌对抗菌药物的耐药性细菌对抗菌药物的耐药性 天然（固有）耐药天然（固有）耐药革

21、兰阳性菌革兰阳性菌 氨曲南氨曲南 多粘菌素类多粘菌素类 硝基咪唑类硝基咪唑类 耐药率耐药率100% ，无法预防，不选用；，无法预防，不选用； 只能防感染只能防感染革兰阴性菌革兰阴性菌青霉素青霉素G 青霉素青霉素V 苯唑西林苯唑西林 双氯西林双氯西林 氟氯西林氟氯西林糖肽类糖肽类恶唑烷酮类恶唑烷酮类达托霉素达托霉素无细胞壁细菌天然耐药无细胞壁细菌天然耐药对作用于细胞壁药物及对作用于细胞壁药物及氨基糖苷类耐药氨基糖苷类耐药支原体支原体 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 多西环素多西环素衣原体衣原体 四环素类四环素类 大环内酯类大环内酯类 磺胺类磺胺类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利福平利福平立

22、克次体立克次体 四环素类四环素类 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氯霉素氯霉素 CASE 1 细菌耐药模式细菌耐药模式交叉耐药（交叉耐药（Cross drug resistance CDRCross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星如：氧氟沙星、环丙沙星环丙沙星、诺氟沙星耐药诺氟沙星耐药多重耐药（多重耐药（Multi-drug resistanceMulti-drug resistance，MDRMDR） 对对3种种作用机制不同的抗菌药物同时耐药作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类如：青

23、霉素类、氨基糖苷类氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药氟喹诺酮类耐药泛耐药泛耐药 （Extremely drug resistance， XDR） 对临床常用药物除对临床常用药物除1-21-2种外都耐药种外都耐药 全耐药全耐药 （Pan drug resistance， PDR） 细菌对本身敏感的细菌对本身敏感的药物全部耐药药物全部耐药 伤寒伤寒 菌痢致病菌天然耐药菌痢致病菌天然耐药 对第一对第一 、二代头孢菌素耐药、二代头孢菌素耐药 对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药 细菌获得耐药细菌获得耐药1.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率30%的抗菌药，的抗菌药， 及时及时预警预警本机构医务人员。本机构医务人员

24、。2. 主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率40%的抗菌药，的抗菌药， 应应慎重经验用药。慎重经验用药。3. 主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率50%的抗菌药，的抗菌药， 应应参照药敏参照药敏结果选药。结果选药。4. 主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率75%的抗菌药，的抗菌药， 应应暂停暂停该类药的应用，该类药的应用， 追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗菌药物应用管理办法抗菌药物应用管理办法临床细菌耐药的重要类型临床细菌耐药的重要类型G-菌菌 碳青霉烯耐药肠杆菌科碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌细菌 CRE碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼

25、不动杆菌 CRAB碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 CRPA产产ESBL酶酶 大肠、肺克大肠、肺克产产AmpC酶酶 肠杆菌肠杆菌属属 MDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 XDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌G+菌菌 MRSA MRSE VRE PRSP MDR XDR TB病例病例2经验治疗经验治疗16岁岁 女孩女孩 地震伤员地震伤员昏迷昏迷肺部感染肺部感染 血流感染？血流感染？用过用过 头孢夫辛头孢夫辛 莫西沙星莫西沙星 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 泰能泰能+氟康唑氟康唑 ？仔细查体仔细查体推测推测MRS万古霉素万古霉素-内酰胺酶内酰胺酶

26、青霉素青霉素1st 头孢头孢2ed菌素菌素3rd 头孢菌素头孢菌素4th 头孢菌素头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类青霉素酶青霉素酶广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA (D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素头孢菌素酶酶产产ESBL 菌感染的治疗菌感染的治疗 可用可用碳青霉烯类（重症）碳青霉烯类（重症）加酶抑制剂复方加酶抑制剂复方头霉素类头霉素类磷霉素类磷霉素类呋喃坦啶呋喃坦啶(UTI)Wong-B

27、eringer A. Wong-Beringer A. Pharmacotherapy.Pharmacotherapy. 2001;21:583-592. 2001;21:583-592. 禁用禁用单纯青霉素类单纯青霉素类单纯头孢菌素类单纯头孢菌素类氨曲南氨曲南 慎用慎用氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类磺胺类磺胺类陈科帆，陈科帆， 冯秀娟，吕晓菊冯秀娟，吕晓菊 等等 中国抗生素杂志中国抗生素杂志 2011 2011 发表发表CASE 3 男性男性 58岁岁 Learning objectives1. 抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别

28、抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4. 应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物的毒副作用抗菌药物的毒副作用一、毒性反应一、毒性反应 二、变态反应二、变态反应 三、二重感染三、二重感染一、毒性反应一、毒性反应胃肠道反应胃肠道反应 最常见最常见神经系统神经系统CNS青霉素青霉素G

29、、氨基糖苷类、多粘类、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎： 长期口服长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、氯霉素，乙胺丁醇、INH、 链霉素可引起球后视神经过敏炎。链霉素可引起球后视神经过敏炎。 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。 周围神经炎周围神经炎： 氨基糖苷、氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。、呋喃类、乙胺丁醇。 精神症状精神症状： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B肾肾氨基苷类，多粘、两性霉素氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、万古、 青霉素、一

30、代头孢等。青霉素、一代头孢等。肝肝 INH, 利福平利福平, 红霉素脂化物红霉素脂化物, 四环素四环素, 氯霉素氯霉素,两性两性B,磺胺磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。内酰胺类及咪唑类等。血液系统血液系统 氯霉素、氯霉素、-内酰胺类、四环素、内酰胺类、四环素、 两性霉素两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、氟胞嘧啶、万古、多粘、 利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。二、变态反应二、变态反应青霉素、链霉素青霉素、链霉素 过敏性休克过敏性休克青霉素类青霉素类 头孢菌素类等头孢菌素类等 药疹药疹 金葡菌、金葡菌、G-菌菌 肺炎、败血症：肺炎、败血症： 各类真菌各类真菌 口炎、肠炎

31、、败血症口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌艰难梭菌 抗生素相关性（伪膜性）肠炎抗生素相关性（伪膜性）肠炎 除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外，除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外， 其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。三、二重感染三、二重感染 艰难梭菌艰难梭菌 是人和动物肠道的正常寄生菌是人和动物肠道的正常寄生菌 肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、族链球菌、 真菌等真菌等 对艰难梭菌有拮抗作用对艰难梭菌有拮抗作用 产毒株致假膜性肠炎（产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberous enteritis） A毒素：肠毒

32、素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄； B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞 PME 二元毒素：二元毒素：还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、 菌血症菌血症和气性坏疽等和气性坏疽等 伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎） 耐药：耐药： 氨苄西林、头孢菌素、林可霉素氨苄西林、头孢菌素、林可霉素 克林霉素、红霉素、四环素克林霉素、红霉素、四环素 敏感：敏感： 去甲万古霉素去甲万古霉素 0.1 qid 口服口服 5-10d 或万古霉素或万古霉素 0.125 qi

33、d 口服口服 5-10d 或甲硝唑或甲硝唑 口服口服 5-10d Learning objectives1. 抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4. 应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 感染感染

34、InfectionInfection 显性感染显性感染 Overt infection = DiseaseOvert infection = Disease 隐性感染隐性感染 Covert infectionCovert infection 病原携带状态病原携带状态 Carrier stateCarrier state 潜伏性感染潜伏性感染 Latent infectionLatent infection 病原体被清除病原体被清除 Eradication of pathogenEradication of pathogen治病治病防病防病感染部位-感染（传染）病呼吸道感染呼吸道感染泌尿道感染泌

35、尿道感染血流感染与血流感染与IE消化道感染消化道感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染骨与关节感染骨与关节感染生殖系统感染生殖系统感染眼睛眼睛 鼻窦鼻窦 耳部感染耳部感染口咽部感染口咽部感染胸腔感染胸腔感染心包腔感染心包腔感染纵膈感染纵膈感染腹腔感染腹腔感染盆腔感染盆腔感染甲类传染病（甲类传染病（2）：）：细菌细菌- 鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱 乙类传染病乙类传染病（27） 病毒病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性

36、乙型脑炎、登革热、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌细菌- 炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病丙类传染病（10） 病毒病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌细菌- 麻风病、感染性腹泻

37、病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒） 、流行性和地方性斑疹伤寒流行性和地方性斑疹伤寒 寄生虫寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病黑热病、包虫病、丝虫病传染病传染病3939种种 Communicable diseasesCommunicable diseases 四川四川大学大学华西华西医院医院感染感染疾病疾病中心中心感染病房感染病房 88张病床张病床传染病房传染病房 66张病床张病床感染门诊感染门诊肝炎门诊肝炎门诊肠道门诊肠道门诊感染病研究室感染病研究室负责医院内外会诊负责医院内外会诊兼医院感染管理兼医院感染管理合理

38、用药目标合理用药目标1. 安全安全2. 有效有效3. 经济经济4. 方便方便合理用药原则合理用药原则1.熟悉药物熟悉药物2.预防用药预防用药3.多作培养多作培养4.了解感染了解感染5. 关注耐药关注耐药6. 关注患者关注患者7. 方法适当方法适当8. 避免违规避免违规9. 特殊感染特殊感染10. 综合治疗综合治疗A.熟悉抗菌药物熟悉抗菌药物 1. 抗菌活性：抗菌活性： 2. PK/PD特性：时间依赖特性：时间依赖 浓度依赖浓度依赖 3. 适应证：适应证： 4. 不良反应：毒性反应不良反应：毒性反应 变态反应变态反应 二重感染二重感染 B. 预防性应用预防性应用内科内科 预防对象或目的预防对象或

39、目的预防方案预防方案风湿热复发风湿热复发 链球菌链球菌苄星青霉素苄星青霉素6060万万120120万万U U肌注，肌注，QW; QW; 或或青霉素青霉素V V 0.25g Bid 0.25g Bid风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少1010年和至少至年和至少至4040岁岁风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药1010年或至成年年或至成年风湿热无心脏炎者用药风湿热无心脏炎者用药5 5年，或至年，或至2121岁岁 流行性流行性脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌SMZ/TMPSMZ/TM

40、P 每次成人每次成人0.50.51g1g，儿童，儿童 0.250.250.5g0.5g，bid bid 3d 3d或或利福平利福平 成人成人400400600mg600mg，bidbid，1 1月龄以上小儿每次月龄以上小儿每次10mg/kg10mg/kg服服4 4次次或或环丙沙星环丙沙星 成人单剂口服成人单剂口服750mg750mg或或头孢曲松头孢曲松 成人单剂肌注成人单剂肌注250mg250mg，儿童单剂肌注，儿童单剂肌注125mg 125mg 结核病结核病结核分枝杆菌结核分枝杆菌异烟肼异烟肼 成人成人 300mg300mg，儿童每日，儿童每日5 510mg/kg10mg/kg，po qd

41、po qd 9 9个月个月流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎利福平利福平 20 mg/kg po qd20 mg/kg po qd（不超过（不超过600mg/d600mg/d） 4d4d 卡氏肺孢菌感染卡氏肺孢菌感染成人口服成人口服SMZ/TMPSMZ/TMP 2 2片片 bidbid，每周连续，每周连续3 3日；日；或成人每日或成人每日SMZ/TMPSMZ/TMP 2 2片；或每日口服片；或每日口服SMZ/TMP 1SMZ/TMP 1片片 梅毒梅毒血液暴露后预防血液暴露后预防青霉素青霉素 或红霉素或红霉素 或多西环素或多西环素 n n预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染预防特定病原菌所致的

42、或特定人群可能发生的感染预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染1.预防用药目的预防用药目的 - 防病防病B. . 非手术患者抗菌药的预防性应用非手术患者抗菌药的预防性应用2.预防用药基本原则预防用药基本原则 （6条）条）n n参见：抗菌药物临床应用指导原则（参见：抗菌药物临床应用指导原则（参见：抗菌药物临床应用指导原则（参见：抗菌药物临床应用指导原则（2015201520152015年版）年版）年版）年版）3.对某些细菌性感染的预防用药指征与方案对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染；尚无细菌感染征象但暴露于

43、致病菌感染；2.循证医学证据；循证医学证据；3.不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；4.限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；5.积极纠正原发疾病或基础状况；积极纠正原发疾病或基础状况；6.特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则 非手术预防性用药非手术预防性用药预防对象或目的预防对象或目的预防方案预防方案风湿热复发风湿热复发 链球菌链

44、球菌苄星青霉素苄星青霉素6060万万120120万万U U肌注，肌注，QW; QW; 或或青霉素青霉素V V 0.25g Bid 0.25g Bid风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少1010年和至少至年和至少至4040岁岁风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药1010年或至成年年或至成年风湿热无心脏炎者用药风湿热无心脏炎者用药5 5年，或至年，或至2121岁岁 流行性流行性脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌SMZ/TMPSMZ/TMP 每次成人每次成人0.50.51g1g，儿童，儿

45、童 0.250.250.5g0.5g，bid bid 3d 3d或或利福平利福平 成人成人400400600mg600mg，bidbid，1 1月龄以上小儿每次月龄以上小儿每次10mg/kg10mg/kg服服4 4次次或或环丙沙星环丙沙星 成人单剂口服成人单剂口服750mg750mg或或头孢曲松头孢曲松 成人单剂肌注成人单剂肌注250mg250mg，儿童单剂肌注，儿童单剂肌注125mg 125mg 脾切除术后脾切除术后功能性无脾功能性无脾接种菌苗；接种菌苗； 555岁岁 每日口服每日口服PNCPNC至少至少1 1年年接种菌苗；接种菌苗； 555岁岁 每日口服每日口服PNCPNC至至1818岁岁

46、流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎利福平利福平 20 mg/kg po qd20 mg/kg po qd（不超过（不超过600mg/d600mg/d） 4d4d 卡氏肺孢菌感染卡氏肺孢菌感染成人口服成人口服SMZ/TMPSMZ/TMP 2 2片片 bidbid，每周连续，每周连续3 3日；日；或成人每日或成人每日SMZ/TMPSMZ/TMP 2 2片；或每日口服片；或每日口服SMZ/TMP 1SMZ/TMP 1片片新生儿新生儿GBSGBS感染感染青霉素青霉素G G 或氨苄西林或氨苄西林 或头孢唑林或头孢唑林 或红霉素或红霉素 或克林霉素或克林霉素 常常见见手手术术预预防防用用抗抗菌菌药药物物表表手术

47、名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲

48、硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，环丙沙星环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手

49、术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用

50、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。20122012年年年年1010月某某省专项整治督查月某某省专项整治督查月某某省专项整治督查月某某省专项整治督查围术期合理围术期合理围术期合理围术期合理/ /不合理预防使用不合理预防使用不合理预防使用不合理预防使用典型案例分析典型案例分析典型案例分析典型案例分析病案号病案号手术名称手术名称抗菌药物使用抗菌药物使用 用药点评用药点评1XX5651

51、XX5651房间隔缺房间隔缺损修补术损修补术哌拉西林他唑巴哌拉西林他唑巴坦坦预防小于预防小于24小小时时品种选择不合理品种选择不合理疗程合理疗程合理2XX3027XX3027右腓骨肉右腓骨肉瘤切除术瘤切除术术前用术前用头孢替胺头孢替胺至术后至术后5天天品种价格偏高，该院无头孢呋品种价格偏高，该院无头孢呋辛，术后疗程长，不合理辛，术后疗程长，不合理3XX1153XX1153甲状腺大甲状腺大部切除术部切除术术前用术前用氨曲南氨曲南至至术后术后7天天无用药适应证，品种选择错误，无用药适应证，品种选择错误，疗程过长，不合理疗程过长，不合理预防用药注意预防用药注意 推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌推荐预防

52、用药品种不能覆盖耐药菌 强化手术前后预防感染其他措施强化手术前后预防感染其他措施 择期手术注意主动筛查择期手术注意主动筛查 1. 多重耐药菌多重耐药菌 鼻前庭鼻前庭MRSA 大便大便 VRE ESBL菌菌 2.已存在的感染已存在的感染C.重视病原学诊断病原学诊断1. 及时进行细菌涂片、培养及时进行细菌涂片、培养2. 标本合格标本合格3. 多次送检多次送检4. 了解菌种特性了解菌种特性5. 酌情目标治疗酌情目标治疗临床微生物送检包括哪些项目临床微生物送检包括哪些项目? ? 1.1.无菌体液细菌无菌体液细菌涂片涂片2.2.合格标本细菌合格标本细菌培养培养3.3.肺炎链球菌肺炎链球菌尿抗原尿抗原4.

53、4.军团菌军团菌抗原抗原/IgM/IgM抗体抗体5.5.真菌真菌涂片及培养涂片及培养6.6.真菌真菌G G与与GMGM实验查抗原实验查抗原7.7.降钙素原检测（降钙素原检测（PCTPCT）9.TB-IGRA ?9.TB-IGRA ?10.PCR10.PCR查查 DNA RNA ?DNA RNA ?11.RK3911.RK39（黑热病）？（黑热病）？12.12.组织病理活检查病原？组织病理活检查病原？Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004血培养套数与阳性检出率血培养套数与阳性检出率（

54、）（）1套套= 1瓶瓶10ml需氧需氧 + 1瓶瓶10ml厌氧厌氧 + 1瓶瓶10ml 真菌？真菌？65809699第第2管管第第3管管第第4管管保留备用保留备用 微生物：涂片（革兰微生物：涂片（革兰 抗酸抗酸 墨汁墨汁 ） 培养培养 （细菌（细菌 真菌）真菌） 免疫学：免疫学：Ag Ab DNA RNA 常规常规CSF 送检顺序送检顺序第第1管管 生化生化 （同时查血糖）（同时查血糖）D.了解感染三定原则、特点、选择用药方式了解感染三定原则、特点、选择用药方式1. 感染：定性感染：定性 定位定位 定因定因2. 临床特点临床特点 轻轻 重重 危重危重3. 前期经验治疗效果前期经验治疗效果4.

55、社区感染与医院感染社区感染与医院感染5. 经验用药与目标用药经验用药与目标用药是否细菌病或真菌病或部分原虫病是否细菌病或真菌病或部分原虫病流行病学史临床表现体格检查实验室检查影像学检查感染炎症标志物查病原学（查病原学（尽早进行尽早进行） 涂片涂片 培养培养 抗原抗原 抗体抗体 核酸核酸定性定性 感染病？感染病？定位定位 感染部位？感染部位？定因定因 病原体？病原体？经验治疗经验治疗 Empiric therapy实用抗菌药物学实用抗菌药物学The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病热病Antibiotics essentials （二）药品验收注

56、意事项（二）药品验收注意事项 碳青霉烯类经验用药（碳青霉烯类经验用药（重、重、重、重、 危、危、危、危、 耐药菌病耐药菌病耐药菌病耐药菌病）适应证适应证适应证适应证BBE EC CDDAA免疫功能严重免疫功能严重低下者感染低下者感染 需氧菌与厌氧菌混合重症感染需氧菌与厌氧菌混合重症感染中度感染中度感染发展迅猛发展迅猛已用任何已用任何12个头孢个头孢菌素或青霉素类或其菌素或青霉素类或其他抗菌药治疗失败，他抗菌药治疗失败，又需迅速控制病情者又需迅速控制病情者美罗培南、帕尼培南尚可美罗培南、帕尼培南尚可用于年龄用于年龄3个月的化脓个月的化脓性脑膜炎患者。性脑膜炎患者。亚胺培南亚胺培南/西司他丁可能西

57、司他丁可能引起癫痫等不良反应，故引起癫痫等不良反应，故CNS感染不推荐。感染不推荐。不用于预防不用于预防 也也 不用于不用于MSSA感染确诊者感染确诊者急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎经验用药经验用药 首选首选青霉素青霉素V青霉素青霉素头孢地尼头孢地尼头孢泊污头孢泊污 热病热病 2015经验用药经验用药 次选次选 克林霉素克林霉素 阿奇霉素阿奇霉素 克拉霉素克拉霉素 磺胺类磺胺类 四环素类四环素类 病原构成病原构成 A.C.G族链球菌族链球菌 梭菌属梭菌属(研究中研究中) EBV-传单传单 原发原发HIV感染感染 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 其他其他 经验治疗经验治疗医院获

58、得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP） 发病早晚发病早晚 早发早发HAP: 入院后入院后 5d 2d 晚发晚发HAP：入院后：入院后 5d 治疗原则治疗原则1. 尽早尽早行细菌学检行细菌学检2. 尽早尽早予经验性治疗予经验性治疗3. 尽快尽快由静脉序贯口服由静脉序贯口服 早发早发HAP经验治疗经验治疗 1. 菌：菌： 肺链肺链 流感菌流感菌 MSSA 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 2. 药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素/酶抑制剂、厄他培南酶抑制剂、厄他培南 晚发晚发HAP经验治疗经验治疗 1. 肺链肺链 流感菌流感菌 MRSA MDR-肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、 非发

59、酵菌、军团非发酵菌、军团 2. 抗假单胞菌抗假单胞菌-lac或或/-las-I 喹诺酮类喹诺酮类 或氨基糖苷类或氨基糖苷类 抗假单胞菌抗假单胞菌-lac或或/-las-I 糖肽类糖肽类 或利奈唑胺或利奈唑胺猩红热（乙类）猩红热（乙类）A A组组B B群溶血性链球菌群溶血性链球菌首首选选青青霉霉素素：足足量量静静滴滴，疗疗程程7 71010天天；重重症症病病人人加加大大青青霉霉素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用；素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用；若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等目标治疗目标治疗 Target therapy

60、实用抗菌药物学实用抗菌药物学The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病热病Antibiotics essentials 1.多处刀砍伤多处刀砍伤2.肺部感染肺部感染 10月月10日痰日痰MDR不动杆菌不动杆菌3.化脓性颅内感染化脓性颅内感染 10月月13日日 CSF 有核细胞有核细胞20000 x 106/L,多核多核99% 蛋白蛋白2.9 G/L 糖糖0.08mM/L 氯化物氯化物 107.5mM/L 培养培养MDR不动杆菌不动杆菌 舒普深舒普深+可乐必妥可乐必妥+米诺环素米诺环素4. 菌群失调性肠炎菌群失调性肠炎 制霉菌素制霉菌素 100MU

61、 Tid 3d 无效无效 去甲万古霉素去甲万古霉素 0.1qid 7d 痊愈痊愈 病例病例4 男性男性 61岁岁 E.关注病原菌耐药现状1.了解天然耐药菌了解天然耐药菌 2. 据培养与药敏结果选药据培养与药敏结果选药3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况及时了解科室、医院细菌耐药情况4. 关注细菌耐药动态关注细菌耐药动态天然耐药天然耐药 14代头孢菌素、大环内酯类、四环素类代头孢菌素、大环内酯类、四环素类 可选药物可选药物氨苄西林氨苄西林 2g ivgtt q4h 氨基糖苷类氨基糖苷类氨苄西林氨苄西林 2g ivgtt q4h 磺胺磺胺美罗培南美罗培南 2g ivgtt q8h产单核李斯特菌感染

62、产单核李斯特菌感染Case 5 男男 23岁岁 大四学生，大四学生，昏迷昏迷1小时入院小时入院诊断：化脓性脑膜炎诊断：化脓性脑膜炎用药用药 ？ F.F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药依患者的生理、病理、免疫等状态选药1.新生儿、幼儿新生儿、幼儿 2.孕妇、乳孕妇、乳妇妇3.老年老年4.肝功能减退肝功能减退5.肾功能减退肾功能减退6.免疫缺陷者免疫缺陷者孕妇、乳孕妇、乳妇妇A类类B类类C类类D类类X类类肝功能损害者用药肝功能损害者用药依依依依据据据据排排排排泄泄泄泄途途途途径径径径及及及及不不不不良良良良反反反反应应应应 肾排肾排 不减量不减量氨基糖苷类氨基糖苷类 糖肽类糖肽类正常使用正常使

63、用 密观密观肝肾损肝肾损 减量使用减量使用红霉素类（非酯化物）红霉素类（非酯化物） 林可酰胺类林可酰胺类 异烟肼异烟肼 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 避免使用避免使用 磺胺药磺胺药 利福平利福平 四环素四环素 红霉素酯化物红霉素酯化物 2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则肾功能损害者用药肾功能损害者用药依依依依据据据据排排排排泄泄泄泄途途途途径径径径及及及及不不不不良良良良反反反反应应应应2015年版年版抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则 新生儿及婴幼儿新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素忌用氯霉素 1月新生儿月新生儿 禁用呋喃类禁用呋喃类 与与 克林霉素

64、克林霉素 2月以下月以下 禁用磺胺药禁用磺胺药 3月以下月以下 禁用碳青霉烯类禁用碳青霉烯类 3岁以下岁以下 禁用奥硝唑禁用奥硝唑 头孢西丁头孢西丁 4岁以下岁以下 慎用克林霉素慎用克林霉素 6岁以下岁以下 禁用氨基糖苷类禁用氨基糖苷类 7岁以下岁以下 禁用四环素类禁用四环素类 12岁以下岁以下 禁用替硝唑禁用替硝唑 18岁以下岁以下 禁用氟喹诺酮类禁用氟喹诺酮类 儿童用药注意儿童用药注意救命需用救命需用知情同意知情同意 宜用宜用杀菌剂杀菌剂 避免肾毒性避免肾毒性药物药物肝肾清除减退肝肾清除减退 剂量宜低剂量宜低 分次给药分次给药不良反应多不良反应多 不易发现不易发现注意全身状态注意全身状态

65、心功能心功能 水盐平衡水盐平衡老人用药注意老人用药注意FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药 A 类类在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 无品种无品种B类类动物无危险性，人类资料不足动物无危险性，人类资料不足 或动物有毒性，或动物有毒性， 人类无危险性人类无危险性青霉素类红霉素乙胺丁醇阿昔洛韦去羟肌苷头孢菌素类阿奇霉素利福布丁扎拉米韦奈非拉平青霉抑制剂克林霉素呋喃妥因伐昔洛韦氨曲南磷霉素两性霉素B替比夫定美罗培南达托霉素特比奈芬替诺福韦厄他培南甲硝唑吡喹酮C类类动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患

66、者的受益大于危险性万古霉素氟康唑磺胺药蒿甲醚阿德福韦利奈唑胺伊曲康唑替硝唑阿托伐醌恩替卡韦特拉万星酮康唑氨苯砜喷他脒西多福韦克拉霉素泊沙康唑卷曲霉素伊维菌素齐多夫定亚胺培南/西司他丁氟胞嘧啶阿苯达唑金刚烷胺乙胺司他夫定多粘菌素卡泊芬净甲苯咪唑更昔洛韦奈韦拉平异烟肼吡嗪酰胺氯喹膦甲酸阿巴卡韦利福平氯霉素甲氟喹扎西他滨地拉韦啶利福昔明氟喹诺酮乙胺嘧啶拉米夫定应地拉韦D类类已证实对人类有危险性，但仍可能受益多已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类替加环素伏立康唑X类类对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林奎宁沙利度胺未分类未分类无问题报道夫西地酸避免用 氯法

67、齐明 环丝氨酸不使用乙硫异烟胺 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类（FDA） A.能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推B.掌握联合用药指征：掌握联合用药指征： (1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或种或2种以上病原菌种以上病原菌感染感染 (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或复杂性败血症等重症感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或复杂性败血症等重症感染 (4)需长程治

68、疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、侵袭性真菌病侵袭性真菌病C.序贯治疗序贯治疗 = 先静脉滴注先静脉滴注 后口服后口服D.降阶梯治疗降阶梯治疗= 先广谱强效先广谱强效 后窄谱适效后窄谱适效 G G.给药方案、剂量、疗程适当给药方案、剂量、疗程适当E. 给药给药 时间依赖性时间依赖性 青霉素青霉素 q4h q6h 次数次数 浓度依赖性浓度依赖性 莫西沙星莫西沙星 qd F. 剂量剂量 超剂量超剂量 头孢曲松头孢曲松 3g q12h 适当适当 低剂量低剂量 万古霉素万古霉素 500mg q12hG.疗程疗程 过短

69、过短 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 5天天 适当适当 过长过长 急性支气管炎急性支气管炎 14天天 金葡菌血流感染金葡菌血流感染治疗治疗甲氧西林甲氧西林敏感敏感金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 (MSSA)1.苯唑西林苯唑西林 当当MIC 2ug/ml 时选用时选用2. 若青霉素过敏：若青霉素过敏： 万古霉素万古霉素 单纯性单纯性BSI： 疗程疗程2-3周周 或体温正常后或体温正常后10d 复杂性复杂性BSI： 疗程疗程 4周周，有脓肿或骨髓炎者，有脓肿或骨髓炎者 6周周G.Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549Catherine

70、 Liu. Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1）：）：1-38H.H.注意特殊病原体感染注意特殊病原体感染1.结核结核 尤其肺外结核病尤其肺外结核病2.真菌真菌 3. 寄生虫寄生虫 尤其黑热病尤其黑热病病例病例 6 I.I.加强综合治疗措施加强综合治疗措施 去除病灶去除病灶 排痰排痰 引流引流 拔管拔管 除异物除异物 营养支持营养支持 蛋白蛋白 能量能量 维生素维生素 电解质电解质 免疫支持免疫支持 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 重视基础疾病处理重视基础疾病处理 维持体内微生态平衡维持体内微生态平衡 J.J.避避 免免 违违 规规1.忽

71、视感染病灶处理忽视感染病灶处理 脓肿、脓液引流脓肿、脓液引流 排痰排痰 拔管拔管 2.不合理联合用药不合理联合用药 如如 亚胺培南亚胺培南 + 甲硝唑甲硝唑 X 万古霉素万古霉素+ 替考拉宁替考拉宁 X 如如 急性扁桃体炎急性扁桃体炎 头孢孟多头孢孟多 + 阿米卡星阿米卡星+克拉霉素克拉霉素X3. 能作但不作病原菌检查能作但不作病原菌检查4.非病原菌感染用抗菌药物非病原菌感染用抗菌药物5.忽视医院感染预防措施忽视医院感染预防措施经验治疗疗效判定需重视经验治疗疗效判定需重视初步疗效评价初步疗效评价 轻中度感染轻中度感染 在抗菌治疗在抗菌治疗3-5天进行天进行 重危感染重危感染 在抗菌治疗在抗菌治

72、疗2-3天进行天进行经验治疗有效经验治疗有效 不需调整方案不需调整方案（尽管（尽管分离菌对所用分离菌对所用药物耐药，药物耐药，否则，调整否则，调整经验治疗无效经验治疗无效 诊断准确性？诊断准确性？ 病原体覆盖？病原体覆盖？ 用药方法正确？用药方法正确？ 细菌耐药否？细菌耐药否？ 感染灶去除否？感染灶去除否？ 是否药物热？是否药物热？ PKPDADRIDABRIM个体化治疗！个体化治疗！推荐读物推荐读物卫生部卫生部 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法卫计委卫计委 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部卫生部 国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南汪复汪复 张婴元张婴元实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学http:/en.wikipedia.org/wiki/List_of_antibioticshttp:/www.idsociety.org/Stewardship_Policy/各类指南各类指南Q&A How to choose and use antibiotics?ThanksThanks！