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1、腹腔穿刺术1目的采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断,或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。2禁忌症(一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。(二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步骤(一)穿刺前排空小便,患者作卧位或坐位。(二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外 1/3 和中 1/3 交点,或脐与耻骨之间腹白线中点旁 45cm 处(通常选用左侧)。(三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁,待穿透腹壁、针锋阻力消失时,可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。 然后于穿刺末尾接以橡皮管,引腹水于地上的器皿
2、中。如试验穿刺,用 50ml 注射器连于1 号针头上,自麻醉点刺入,抽 50100ml。(五)放液完毕,拔出穿刺针,盖上消毒纱布,以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。4注意事项(一)放腹水速度要慢。 消毒前, 以宽布带缚于上腹部。 当腹水流出时,将布带渐拉紧,以免腹内压突然下降,引起内脏血管扩张发生休克。(二)放腹水前后测血压、腹围,复查腹部体征,以便观察病情变化。(三)放腹水过程中,注意患者脉搏、血压,若有面色苍白、出冷汗、心慌,应立即停止抽液,并作相应处理。(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、 水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液。初步放液一般不宜
3、超过 3000ml,以后每次不可超过 5000ml。但有腹水浓缩回输设备者不在此限。(五)腹腔注射药物要慎重,很多药物不宜作腹腔注射, 抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。(六)放腹水时若流不出,可将穿刺针稍移动或稍变动体位。(七)腹穿后平卧休息,使腹穿孔向上,以免腹水继续漏出。(八)注意无菌操作,以免腹腔感染。骨髓穿刺术1目的(一)诊断方面:各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、 黑热病、 疟疾、 伤寒、 败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面:作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2适应症(一)血液病时观察骨髓以指导治疗
4、。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等,当诊断需要时,可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3禁忌症血友病者忌骨穿。4操作步骤(一)髂前上棘穿刺:其优点为此处骨面较宽平,易固定且安全,唯骨质较硬,施术时较费劲,此部位最常用。1)病员仰卧,有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者, 可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点, 用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤,戴无菌手套、铺洞巾。3)用 1%普鲁卡因局部麻醉,深达骨膜。4)将骨穿针的固定器固定于离针尖 15cm 处。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧,捏紧皮肤,右手持穿刺针
5、与骨面垂直,边旋边推进约15cm,一般可达骨髓腔。否则,可20谨慎再钻入少许,拔出针芯,以10ml 注射器吸取骨髓液约 03ml, 制髓片 510 张。 如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时,可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞, 此时可重新插上针芯, 再深钻一些或旋 90或 270,见针芯有血迹时,再试抽取。6)取得标本后,将穿刺针连同针芯一并拔出, 以手指按压 23 分钟,盖上消毒纱布,并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺:其优点为术者在病人背后操作,可使病人减少恐惧;此处骨松质较厚,骨髓液量多,不但穿透机会少,且易成功。病人俯卧或仰卧,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧; 或以髂骨上缘下 68cm
6、、脊柱旁开24cm 之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜,余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺:其优点为安全且可减少病人恐惧, 缺点为穿刺点面积太小,不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上 (同坐位胸穿),穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异;如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点,穿刺针应与脊柱成 4560角(因该二棘突在病人站立时向下后方);如穿刺点为第一腰椎,则可与脊椎垂直刺入;如穿刺棘突旁,当与棘突成 45角,余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺:优点为骨面平薄,骨髓液较丰富,能比较正确地反映骨髓增生情况,当其它部位穿刺
7、失败时,可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管,手术不慎,危险较大,且易引起病人恐惧。病人取仰卧位,用枕头将胸部稍垫高。 穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在 1cm 左右(小儿 0206cm),左手食、拇指按定胸骨两侧,右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜,然后使针与胸骨成 3045角慢慢旋入骨内,用力勿过猛以免穿透骨内板,待针尖阻力减低,即达髓腔,再旋穿刺针尖斜面向下,进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过 15cm,余同髂前上棘穿刺。5注意事项(一)术前应作凝血时间检查,有出血倾向者,操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须干燥,以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后,避免摆动
8、过大,以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多, 以免被周围血所稀释,若同时得作细胞计数或培养者,应在涂片抽液后,再次抽 11做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后,应立即涂片,否则会很快凝固使涂片失败。6ml,不可两次肝穿刺活体组织检查1适应症:1)病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变, 其他方法不能确诊者。2)肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大, 用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。3)疑肝内郁滞性黄疸,已排除肝外阻塞性黄疸者。4)其他如先天性非溶血性黄疸(直接 I 型:Dubinjohn-son 综合征)、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症:1)出血倾向。2)腹
9、水。3)肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大,胆囊明显胀大者。4)明显的郁血型肝肿大。3术前准备1)应给患者作全面体格检查。2)检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进时,要求血小板数每立方毫米不少于 50,000。3)有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间(Quick-期法), 如凝血酶元时间延长,应注射维生素 K,至恢复正常后才能进行。4)作好解释工作,以取得配合,检查前应给予镇静药,但不能使患者嗜睡而影响合作。4操作方法:以下介绍肋间进针法:1)患者取仰卧位,去枕头,最好卧于硬板床上,躯干右侧靠床边,右手罩于头顶,左背稍垫高。2)把操作范围内的右胸、腹部皮肤充分消毒,复上消毒孔巾
10、。3)术者戴上无菌手套后,准确地叩出肝浊音区,选择其中央部位为进针点,通常在第九肋间腋后线上,或第八肋间腋中线或第七肋间腋前线上。进针点应在选择好的肋间的下肋骨上缘。4)以 1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉,并浸润胸膜、膈肌和肝包膜,一般须 5 毫升。5)进针至肝包膜外,嘱患者深吸气后充分呼尽(注意避免反复深呼吸而使针上下摆动),最后暂停呼吸,在暂停呼吸片刻中,把针推入肝脏,并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织, 应于 1015 秒钟内完成。抽吸法:用抽吸式肝穿刺针,针至肝包膜外,拔出针芯,接上 10 毫米注射器(防止漏气)患者开始暂停呼吸时,即刺入肝内 11米,并抽负压(15 毫升),随时将针拔出
11、,数秒内完成。夹取法:用Vin-Silveman 针,针至肝包膜外,拔出针芯,换上内叉,叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时,即刺入肝内1 厘米,紧接推入内叉至尽,并将针套旋转推进至平头刻度, 随即将针套连同内叉旋转拔出。6)消毒伤口,盖消毒敷料,以砂袋压于伤口上和肝区,并以腹带紧包5 厘之。5术后观察:1)卧床 24 小时,并观察脉搏、血压和全身状况的变化。脉搏、血压的检查头 3 小时内每 15 分钟一次,其后的 6 小时内每 30 分钟一次,如无变化,于以后的 12 小时内可逐渐减少为 14 小时一次。2)可适当给予镇静药和止痛药,必要时重复应用。3)注意并发症,如腹腔内出血,胆汁性腹膜炎,
12、皮下气肿,胸膜摩擦音等的出现。6标本处理:取出的肝组织应设法放入固定液, 避免以器械钳取组织块, 以免引起碎断。取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定液,如组织过碎,应将其包于抹镜纸内再放入固定液。 组织取出后应尽快放入中性福尔马林固定。小针头肝穿刺涂片细胞学检查1适应症1)疑肝癌(原发性或转移性),对肝穿刺活体组织检查有禁忌者。2)代谢性疾病:血色病、淀粉样变、高雪氏病和肝脂肪变等。3)传染病:血吸虫病、肝结核、疟疾、黑热病等。2操作方法按肝穿刺活体组织检查操作进行。 用小号腰椎穿刺针头, 选用常规穿刺部位,即腋后线第九肋间,腋中线第八肋间或腋前线第七肋间,但亦可根据可疑的病变部位或于肋间触
13、及的块质或结节等选择进针点。针刺至肝包膜外,接 10 毫升干燥注射器,并把注射器抽成负压,在患者吸气呼气后的屏气时迅速将针推入肝内 12 厘米,随即把针拔出,此时即可见少量肝组织液被吸入注射器内。 操作可在数秒钟至十多秒内完成, 吸出的组织液即注入洁净的载玻片上, 经涂片作 Wright氏染色后即可行显微镜检查。3禁忌症:术前准备和术后注意事项基本上和肝穿刺活体组织检查相同。腰椎穿刺术1目的主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。2适应症:1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷), 需要抽取脑脊液作诊断者,脑膜炎治疗过程中,需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。2)鞘内注射药物以
14、治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养, 测定颅内压力,同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。3禁忌症1)对于颅内压力明显增高,尤以疑有颅内占位性病变者,不宜穿刺,以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。 若因诊断或治疗,必须进行穿刺时,应先用脱水剂,以减轻颅内压。放液时,宜先用针芯阻慢脑脊液滴速,放出少量(一般约放 11后即行拔针。2)穿刺部位有皮肤感染者。3)休克、衰竭、病情危重者。4操作方法:5ml)供化验用的脑脊液1)体位:患者侧卧,背部与床边呈垂直平面,助手立于操作者对面,左手绕过窝使下肢向腹部屈曲,右手按其枕部与颈后, 使头向胸部
15、贴近,双手抱膝,使锥间隙扩张到最大限度,以便于穿刺。2)定位:一般选择第 34 或第 45 腰椎间隙(成人可选第 2 腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45 腰椎间隙。3)步骤:局部皮肤消毒,铺以消毒孔巾,在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射 1%普鲁卡因作局部麻醉,切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤,右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针), 针尖斜面向上,垂直刺入, 经过皮下组织后,可将针头略指向病儿头端方向继续进针,经韧带到硬脊膜腔时,可感到阻力突然消失。刺入深度,儿童约 24cm,然后将针芯慢慢抽出,即可见脑
16、脊液自动流出,测定滴速及压力, 并留标本送验, 然后将针芯插上, 拔针后盖以无菌纱布,用胶布固定。术后应去枕平卧 46 小时,以免发生穿刺后头痛。4)动力试验:如疑诊椎管阻塞时,可做动力试验:当穿刺成功有脑脊液流出时,测定初压后,由助手压迫患者一侧颈静脉约 10 分钟,正常压迫后,脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右,压力解除后,脑脊液压力在 1020 秒内迅速降至原来的水平,称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅,若压迫颈静脉后,脑脊液压力不升高,则为动力试验阴性,表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升,放松压力后又缓慢下降或不下降, 则该动力试验也为阴性, 表示有不完全阻塞。5注意事项:如放出
17、脑脊液含有血色,应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血, 前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡, 脑脊液离心后清亮不黄,后者脑脊液与血均匀一致。胸腔闭式引流术1适应症(一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。(二)胸部开放或闭合性损伤,肺及其它胸腔大手术后。2术前准备(一)根据体征或胸部 X 线、超声检查,确定胸腔积液积气部位,并在胸壁上予以标记,以利于术中定位。(二)术前应向病友介绍手术概要, 争取配合,危重病人应向家属说明病情。(三)术前应给予适量镇静剂。3手术注意点:(一)患者取斜坡或侧卧位,局麻。(二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺,确定位置后,一般取 68 肋间或合适的最低位引流,单纯气胸
18、应在锁骨中线第二肋间放引流管, 置引流管于胸腔后,将其固定于皮肤上,末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之长度一般不超过 45cm。(四)术中应取胸腔积液作常规检查、 细菌培养并测定药物敏感度。4术后处理(一)保持引流管通畅。(二)首次排液排气量应适量,如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止, 并予以适当处理,待情况稳定后再分次排液排气,以保证充分引流。(三)逐日记录引流的数量和性质, 鼓励病人深呼吸及咳嗽, 促进肺扩张,帮助病人变换体位,以利引流。(四)定期胸透,了解胸腔引流情况。胸腔减压术1适应症:(一)外伤性张力气胸,胸腔大量积气,引起呼吸困难者。(二)自发性张力性气
19、胸,经胸穿不能缓解症状者。2手术注意点:(一)急救时可末端有瓣膜装置(橡皮手指套),一端用线扎于针头,盲端剪一小孔,或连接置于水封瓶中之排气管的针头, 于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之,进行排气。(二)情况许可时应作胸腔置管闭式引流。气管导管吸引术1适应症:凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者, 均可行气管导管吸痰,以保持呼吸道通畅,防治肺部并发症。2方法:使患者头部稍向后仰,用适当的消毒导尿管由鼻孔插入, 经咽喉进入气管,并上下移动,开动连接导管的吸引器吸除分泌物,每次以35 分钟为宜。心脏按摩术1适应症:各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤停(如心室纤颤
20、、反射性心跳骤停、心缩失效 ),应立即作人工呼吸,争取时间作气管内插管术,同时进行心脏按摩。2方法:(一)胸外心脏按摩术:患者平卧,术者双手加压于胸骨,使之下陷35cm,随之放松,每分钟 6070 次,至心跳恢复为止。(二)胸内心脏按摩术:患者平卧或稍向右侧卧位,经第四肋间常规进胸,必要时切开心包。用单手或双手以80 次/分的速度按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射,亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复, 血压回升后即可停止按摩,心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中,如遇到循环骤停时,可以从膈下按摩心脏,维持循环,并适时开胸按摩心脏。3注意事项:(一)心脏按摩必须及时、有效
21、。因此开胸按摩的时间应在心音消失后35 分钟内进行。(二)开胸按摩心脏应力求用力均匀, 不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。(三)电击伤忌用肾上腺素。4术后处理:严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡,但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。肝穿刺胆道造影术对阻塞性黄疸病人的原因,部位及程度的诊断较为困难, 因这类病人多数属于肝功能不良或肝外胆道异常的病例, 故排泄性胆道造影受到一定限制,如胆红质大于 3mg%的人,排泄性胆道造影基本上不能显影, 而胆管下端括约肌功能失调(松弛)特别是已经作过 Oddis 括约肌切开或成形术的病人,或胆总管十二指肠吻合的病人, 因不能使造影
22、剂保留于胆道内,很难获得清晰的影像。胆囊造影不能显影时,只能判断胆囊无功能或胆囊管有梗阻, 难以肯定病变的原因和性质。 而经肝穿刺胆道造影,可不受这些条件的限制,显示清晰和完整的胆道影像。如果多次穿刺失败则提示胆管不扩大, 从而直接或间接地提供了有肝胆疾患的诊断证据,可协助非外科性肝胆疾病的诊断。经皮肝穿刺胆道造影术经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)(PTC)1适应症:1)胆总管、肝内胆管的先天性畸形。2)肝内、外胆道结石。3)胆道内、外肿瘤阻塞或压迫。4)多次胆道手术后综合症或有胆管损伤、狭窄引起肝内胆管的扩张。5)原因不明的胆绞痛。6)排泄性胆道造影或逆行胰管造影失败或影像模糊不能确诊者。7)
23、对一些病史上有过黄疸,而现在已基本或完全消退,但仍怀疑其胆道有不完全梗阻者。2禁忌症:1)有出血倾向者,或凝血酶元时间低于 12%者。2)对碘及造影剂过敏者。3)高热或持续发热 38左右,(因胆道感染而发热的病人则并非绝对禁 忌,但在作 PTC 或 OTC 时需考虑置管引流)。4)一般情况太差或严重贫血。5)心、肝、肾功能有严重损害者。6)极度黄疸,合并有腹水者(有少量腹水并非绝对禁忌)。7)严重的绞痛发作,刚停止者。8)不准备和不能耐受手术者。3术前准备1)测定凝血时间和凝血酶元时间。2)碘过敏试验。3)普鲁卡因过敏试验。4)术前两天肌注止血剂,维生素K5)术前两天使用抗菌素,(青霉素 80
24、 万素 8 万U),一日两次。U 链霉素 05g 或庆大霉及安络血各 10mg,一日 2 次。6)训练病人暂停呼吸。7)检查当天禁食。8)检查当天灌肠。9)术前半小时肌注巴比妥钠 04造影方法:1g 或安定 10mg。经皮肝穿刺胆道造影的途径可分三类,即前径路、后径路及侧径路,目前从侧径路使用者较多,成功率较前两者为高。患者平卧于 X 线诊断台上,右侧胸部常规消毒及铺巾, 取右腋中线与第 6、8 肋间交界处为穿刺点,取何肋间视肝脏的位置高低而定,用1%普鲁卡因局部麻醉, 嘱病人暂停呼吸片刻, 以 PTC 针 7 号腰穿针(长8cm)代替,针向剑突方向水平刺入肝组织, 其深度视病人的胸围宽度而定
25、,一般810cm 已足够,接上5ml 注射器,边吸边向后退,如进入胆管即可抽出胆液,胆液的颜色可分为深绿色、黄色、无色或稍带血性,取少许作细菌培养, 然后可缓慢地注入造影剂 2040ml, (25%胆影葡胺或 3038%泛影葡胺)拔除穿刺针后,在 X 线平台上将病人向左移动一周摄正位和左前斜位 X 线相。 如未穿刺到胆管可变换穿刺点再穿刺, 经多次改变方向及穿刺后仍未能刺入胆管, 则宜中止操作,必要时可待 35 天后再穿刺。5术后处理1)术后卧床休息一天。2)术后禁食一天,可给静脉输液。3)继续使用抗菌素和止血剂 35 天。4)严密观察血压、脉搏和体温的变化。5)注意腹部情况,有无内出血或胆汁
26、性腹膜炎的发生。6)如内出血或胆汁性腹膜炎发生后应立即施行手术。超声引导下穿刺诊治常规1超声引导下针吸细胞学检查。1)适应症:腹腔脏器肝胆胰肾等占位性病变, 腹腔内肿块需检查以定病变的病理性质。2)禁忌症:肝及腹腔内包囊虫病,肝海绵状血管瘤、动脉瘤、嗜络细胞瘤等。2操作050MHZ1)根据穿刺部位要求, 选择适当频率的探头, 频率在 3之间。2)术前准备:查出凝血时间,穿刺前禁食12 小时,必要时灌肠排便,服用适量镇静剂。术后平卧三小时,观察脉搏、血压、腹部情况,肾穿刺后注意有无血尿。3)穿刺方法:根据需要选择适当体位,仰卧位,必要时侧位,肾穿刺用俯卧位。穿刺须按外科手术常规消毒。3超音引导下
27、经皮穿刺行胆管引流术(PTCD)或经皮肝穿胆道 X 造影(PTC)。1)适应症及禁忌症:阻塞性黄疸,肝内胆管扩张,原因不明者,须作胆道 X 线造影(PTC)。 胆道扩张明显者, 可先行 PTCD 引流胆汁减压后,再行胆道 X 线造影。有凝血功能障碍,出血倾向,肝肾功能不良,大量腹水等为禁忌症。2)穿刺方法:术前准备及术后注意事项: 肌注维生素 K35 天, 针刺前一天禁食,服用适量镇静剂,碘过敏试验(准备作 X 线造影)。术后当日,须平卧休息,观察脉搏、血压及腹部情况,防止导管脱出,引流不畅时可冲洗,术后应用抗菌素 23 天。器械准备:用穿刺探头及专用的 PTC、PTCD 针及 PTCD 导管。穿刺方法及注意事项:AB体位及操作方法参阅上文。穿刺点的选择,根据肝管扩张的程度,肝内胆管扩张达 08cm以上,易穿刺成功,方法略。4腹部脓肿超音引导穿刺及引流法。1)适应症及禁忌症:肝脓肿、膈下脓肿、肾周围积脓、盆腔脓肿等作定性诊断及引流治疗,禁忌症同上。2)术前准备同上。3)穿刺方法及注意事项:确诊为积液性病变,除外囊虫病。肝穿刺选择最佳途径避开大血管及胆囊。膈下脓疡经肋间穿刺时要确定吸气时长宽膈的最低位置, 防止刺伤横膈引起脓胸、气胸。穿刺抽出脓液后,留置导管引流,作为治疗方法。