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1、事事故故管管理理王淦鑫王淦鑫主主要要负负责责人人安全管理人员安全管理人员生产经营单位生产经营单位培训培训目录目录事故有关概念事故有关概念事故致因理论事故致因理论事故预防事故预防事故报告、调查、处理事故报告、调查、处理一、事故基本概念一、事故基本概念安全与危险安全与危险安全和危险安全和危险是一对互为存在前提的术语是一对互为存在前提的术语安全安全是指不会发生伤害的一种状态，安全的实质是指不会发生伤害的一种状态，安全的实质就是防止事故、消除导致死亡、伤害、急性职业就是防止事故、消除导致死亡、伤害、急性职业危害及各种财产损失的条件。危害及各种财产损失的条件。危险危险是指易于爱到损害或伤害的一种状态。系
2、统是指易于爱到损害或伤害的一种状态。系统危险性是由系统中危险因素决定，危险因素与危危险性是由系统中危险因素决定，危险因素与危险之间具有因果关系。险之间具有因果关系。一、事故基本概念一、事故基本概念事故事故事故事故是人们在实现其目的的行动过程中，是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。永远终止的一种意外事件。事故事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。财产损失或其他损失的意外事件。事件事件的发生可能造成事故，也可能未造成的发生可能造成事故，也可能未造成
3、任何损失任何损失一、事故基本概念一、事故基本概念风险风险风险风险是危险、危害事故发生的可能性与危是危险、危害事故发生的可能性与危险、危害事故所造成损失的严重程度的综险、危害事故所造成损失的严重程度的综合度量。合度量。R=PSR：风险率：风险率P：事故发生的概率（即可能性）：事故发生的概率（即可能性）S：事故损失严重程度：事故损失严重程度二、事故致因理论二、事故致因理论事故致因理论的由来与发展事故致因理论的由来与发展事故因果论事故因果论多米诺骨牌论多米诺骨牌论管理失误论管理失误论扰动起源论扰动起源论轨迹交叉论轨迹交叉论人因素的系统理论人因素的系统理论综合原因论综合原因论事故倾向论事故倾向论二、事
4、故致因理论二、事故致因理论事故因果类型事故因果类型伤亡事故的发生是一连串事故在一定条件下相继产生的结果，发生事故的原因与结果之间的关系错综复杂，因与果的关系类型分分集中型、连锁型、复合型几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因共同造成一个事故后果的集中型集中型原因原因原因原因原因事故事故原因多因致果集中型多因致果集中型二、事故致因理论二、事故致因理论某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素的发生，因果相继连锁发生的更下一要素的发生，因果相继连锁发生的连锁型连锁型原因原因原因事故事故因果连锁型因果连锁型二、事故致因理论二、
5、事故致因理论原因原因原因原因事故事故原因原因原因原因原因原因事故事故原因原因集中、连锁复合型集中、连锁复合型某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合作用导致伤亡事故后果的复合型复合型单纯的集中型或连锁型很少，多数为复合型二、事故致因理论二、事故致因理论多米诺骨牌原理：多米诺骨牌原理：海因理希于1936年提出应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故发生的因果顺序。这顺序五因素是：社会环境和管理、人为失误或过失、不安全行为和不安全状态、意外事件、伤亡（即后果）伤亡意外事件人为失误和管理社会环境不安全状态不不安全行为二、事故致因理论二、事故致因理论多米诺骨牌原理多米诺骨牌原理伤亡意外事件和管理社会环境不安全状
6、态不不安全行为人为失误三、事故预防三、事故预防发生事故的发生事故的原因原因可以归纳为：可以归纳为：物的不安全状态物的不安全状态人的不安全行为人的不安全行为管理的缺陷管理的缺陷三、事故预防三、事故预防事故的发生是有规律的，主要有：事故的发生是有规律的，主要有：偶然性偶然性必然性必然性因果性因果性规律性规律性三、事故预防三、事故预防企业现状：存在企业现状：存在A1、大量的、大量的物的不安全因素物的不安全因素2、大量的、大量的人的不安全行为人的不安全行为3、很多的、很多的管理缺陷管理缺陷三、事故预防三、事故预防企业现状：存在企业现状：存在A对上述不安全因素、不安全行为和无对上述不安全因素、不安全行为
7、和无人管理现象视而不见，习以为常。人管理现象视而不见，习以为常。存在麻痹思想存在麻痹思想存在侥幸思想存在侥幸思想三、事故预防三、事故预防事故发生后造成的事故发生后造成的后果后果有：有：人员伤亡人员伤亡财产损失财产损失环境破坏环境破坏三、事故预防三、事故预防危险危害因素分类危险危害因素分类按导致事故的直接原因进行分类；按导致事故的直接原因进行分类；按事故类别分类；按事故类别分类；按职业病有关规定进行分类。按职业病有关规定进行分类。三、事故预防三、事故预防按导致事故的直接原因进行分类：1.物理性危险和有害因素设备、设施缺陷；防护缺陷；电危害；噪声危害；振动危害；电磁辐射；运动物危害；明火；高温；低
8、温；粉尘与气溶胶；信号缺乏；标志缺乏；其他。2.化学性危险危害因素易燃易爆物；自燃物品；有毒物品；腐蚀物品；其他。三、事故预防三、事故预防按导致事故的直接原因进行分类：按导致事故的直接原因进行分类：3.生生物性危险和有害因素物性危险和有害因素致病微生物；传染病媒介；致害动物；致害植物；其他。4.生理、心理性危险危害因素生理、心理性危险危害因素负荷超限；健康状况异常；从事禁忌作业；心理异常；辨识功能异常；其他。三、事故预防三、事故预防按导致事故的直接原因进行分类按导致事故的直接原因进行分类：5.行为性危险和有害因素行为性危险和有害因素指挥错误；操作错误；监护错误；其他错误；其他。6.其他危险危害
9、因素其他危险危害因素三、事故预防三、事故预防按事故类别分类：按事故类别分类：物体打击；车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺；灼烫；火灾；高处坠落；坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯爆炸；锅炉爆炸；容器爆炸；其他爆炸；中毒和窒息；其他伤害。三、事故预防三、事故预防危险、有害因素辨识危险、有害因素辨识辨识的主要内容辨识的主要内容选址、总平面布置、道路及运输、选址、总平面布置、道路及运输、建构物、生产工艺过程、生产设备设建构物、生产工艺过程、生产设备设施、粉尘毒物噪声振动辐射高温低温施、粉尘毒物噪声振动辐射高温低温等危害作业、管理制度、管理设施等危害作业、管理制度、管理设施三、事故预防三
10、、事故预防危险、有害因素辨识危险、有害因素辨识辨识的原则和方法辨识的原则和方法原则：科学性、系统性、全面性、预原则：科学性、系统性、全面性、预测性测性方法：对照分析法、类比推断法、系方法：对照分析法、类比推断法、系统安全分析方法。统安全分析方法。三、事故预防三、事故预防危险、有害因素告知危险、有害因素告知对已辨识出来的危险有害因素，应制定对已辨识出来的危险有害因素，应制定防范措施。防范措施。对危险有害因素和防范措施应告知员工，对危险有害因素和防范措施应告知员工，并建立档案。并建立档案。三、事故预防三、事故预防事故预防事故预防事故预防基本要求基本要求预防生产过程中产生的危险危害因素；排除工作场所
11、的危险危害因素；处置危险危害物并减低到国家规定的限值内；预防生产装置失灵和操作失误产产生危险危害因素；发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。三、事故预防三、事故预防事故预防事故预防事故预防等级顺序要求消除消除：尽可能从根本上消除危险危害因素。预防预防：当消除困难时，可采取预防性技术措施。减弱减弱：无法消除和难以预防时，可采取减少危险危害因素的措施。隔离隔离：无法消除、预防、减弱时，应将人员与危险危害因素隔开和将不能共存的物质分开。连锁连锁：当操作失误或设备运行一旦达到危险状态时，通过连锁装置能终止危险危害的发生。警告警告：在易发生故障和危险性较大的场所配置醒目的安全色、安全标志，必要时
12、设声光报警。三、事故预防三、事故预防事故预防措施事故预防措施u安全技术措施本质安全u安全管理措施及时发现和整改u安全教育措施提高操作技能和应急处理的能力四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理事故分类（等级）事故分类（等级）特别重大事故特别重大事故：是指造成是指造成30人以上死亡，或者人以上死亡，或者100人以上重伤人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故亿元以上直接经济损失的事故重大事故：重大事故：是指造成是指造成10人以上人以上30人以下死亡，或者人以下死亡，或者50人以上人以上100人以下重伤，或者人以下重伤，
13、或者5000万元以上万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；亿元以下直接经济损失的事故；较大事故：较大事故：是指造成是指造成3人以上人以上10人以下死亡，或者人以下死亡，或者10人以上人以上50人人以下重伤，或者以下重伤，或者1000万元以上万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；万元以下直接经济损失的事故；一搬事故：一搬事故：是指造成是指造成3人以下死亡，或者人以下死亡，或者10人以下重伤，或者人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故万元以下直接经济损失的事故四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理报告要求报告要求事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故
14、不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理报告事故应当包括下列内容报告事故应当包括下列内容：1.事故发生单位概况；2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况；3.事故的简要经过；4.事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的
15、直接经济损失；5.已经采取的措施；6.其他应当报告的情况。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理报告事故发生后应采取的措施报告事故发生后应采取的措施：1、事故发生单位负责人接到事故、事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。损失。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理报告事故发生后应采取的措施报告事故发生后应采取的措施：2、事故发生后，有关单位和人、事故发生后，有关单位和人员
16、应当妥善保护事故现场以及相关证据，员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据灭相关证据。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理报告事故发生后应采取的措施报告事故发生后应采取的措施：3、因抢救人员、防止事故扩大以及因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。物证。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分
17、析处理调查调查特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理调查的要求调查的要求事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职
18、责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理事故调查组履行下列职责事故调查组履行下列职责1、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；2、认定事故的性质和事故责任；3、提出对事故责任者的处理建议；4、总结事故教训，提出防范和整改措施；5、提交事故调查报告。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告
19、、调查、分析处理事故调查报告事故调查报告应当包括下列内容应当包括下列内容1、事故发生单位概况；2、事故发生经过和事故救援情况；3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；4、事故发生的原因和事故性质；5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6、事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理时限时限调查：调查：事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。批复：批复：重大事故、
20、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理四不放过四不放过u事故原因未查清不放过；事故原因未查清不放过；u事故责任人员和周围群众未受到教育不放事故责任人员和周围群众未受到教育不放过；过；u未采取防止重复发生事故的措施不放过；未采取防止重复发生事故的措施不放过；u责任人员未受到处理不放过责任人员未受到处理不放过四、事故报告、调查、分析处理四、事故报告、调查、分析处理对无伤害事故和轻微伤事故的管理对无伤害事故和轻微伤事故的管理u企业应高度重视无伤害事故和轻微伤事故企业应高度重视无伤害事故和轻微伤事故的管理；的管理；u依照事故依照事故“四不放过四不放过”原则进行调查处理；原则进行调查处理；u企业应建立无伤害事故和轻微伤事故的档企业应建立无伤害事故和轻微伤事故的档案台帐。案台帐。祝大家：祝大家：学习快乐学习快乐工作顺利工作顺利身体健康身体健康家庭和睦家庭和睦今天的培训到此结束谢谢大家
