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1、急腹症患者的护理【课程目标】了解急腹症的原因及临床表现能鉴别内、外、妇科的急性腹痛，以及外科急腹症的不同病变。简述外科急腹症病人的常见护理诊断，说出其护理措施要点。急腹症的定义和特点等概述急腹症的病因急腹症的临床表现及鉴别要点急腹症的处理原则急腹症患者的护理评估及护理措施【教学内容】【概述】急腹症是一类以急性腹痛为主要表现、必须早期诊断和处理的腹部疾病的总称。【概述】急性腹痛占内、外科急诊就诊人数的1520%如果把妇产科的急腹症就诊人数加在里面可能达25%急性腹痛的发病率约占急诊室就诊总人数的1/4左右 -北京协和医院请回顾已学习过的哪些疾病属于外科急腹症？急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗
2、阻、肠扭转、肠套叠外伤性肝脾破裂、嵌顿性腹外疝、急性胆囊炎、胆囊结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫、绞窄性疝【急腹症特点】发病急进展快变化多病情重 诊断延误，治疗不当 严重后果、死亡正确诊断急腹症非常重要腹痛的类型：内脏性疼痛躯体性疼痛牵涉性疼痛【急性腹痛的特点及病理生理】-由内脏神经感觉纤维传入CNS引起的内脏疼痛。1. 疼痛定位不精确 腹腔内脏的痛觉传入神经进入脊髓的节段大致相近，故其腹痛的感觉部位亦相似。2. 疼痛感觉特殊： 对刺、割、灼反应迟钝，但对压力和张力性刺激，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩和内脏缺血所致的疼痛则极为敏感。3. 常伴消化道症状 当内脏张力性冲动经迷走神经传导至
3、迷走神经背核时，可兴奋位于邻近的呕吐中枢，出现反射性的恶心、呕吐。内脏性疼痛及特点-又称体壁痛。壁层腹膜受到腹腔内炎性或化学性渗出物刺激后，由躯体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤体表。（脊神经） 特点： 感觉敏锐，定位准确（持续性鋭痛）躯体性疼痛及特点-又称放射痛。指在急腹症发生内脏痛的同时，体表的某一部位也出现疼痛感觉 内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。是由交感神经和脊神经共同参与疼痛的机制。-分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛牵涉性疼痛及特点患病器患病器官官心心胃、胰胃、胰肝、胆肝、胆囊囊肾结石肾结石阑尾阑尾炎炎体表疼体表疼痛部位痛部位心前区左臂尺侧左
4、上腹肩胛间右肩胛腹股沟区上腹部或脐区【急腹症的病因及特点】按病变性质分类： 1.感染性 2.穿孔性 3.出血性 4.梗阻性 5.缺血性2024/7/2416【急腹症的病因及特点】感染性病变: 常见急性阑尾炎、急性胆囊炎等 。（1）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。（2）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。（3）有固定的压痛点，可伴反跳痛和肌紧张。根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。17【急腹症的病因及特点】穿孔性病变：腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等。 （1）腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。（2）迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最
5、为显著。（3）有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。（4）有移动性浊音，肠鸣音消失。 依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。18【急腹症的病因及特点】出血性病变：腹内实持脏器破裂出血或肠系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等 （1）多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。（2）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。（3）腹腔500ml积血可有移动性浊音。（4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。2024/7/2419梗阻性病变：腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等 （1）起病较急，以阵
6、发性绞痛为主。 （2）发病初期多无腹膜刺激征。 （3）结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查。将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。2024/7/2420【急腹症的病因及特点】缺血性（绞窄性）病变：腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系膜血管栓塞 （1）病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。（2）容易出现腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。（4）根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。2024/7/2421肝脓肿破裂肝脓肿破裂急性胆囊炎急性胆囊炎穿孔穿孔胃十二指肠胃十二
7、指肠溃疡穿孔溃疡穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔小肠炎症、小肠炎症、外伤、憩室炎外伤、憩室炎并穿孔并穿孔急性阑尾炎急性阑尾炎结肠肿瘤、结肠肿瘤、梗阻穿孔梗阻穿孔急性盆腔炎急性盆腔炎宫外孕破裂宫外孕破裂产后感染产后感染 如果你是分诊处护士，下列几位腹痛患者应去哪科就诊？2024/7/2424 1、女性，65岁。两天前开始有发热，咳嗽、咳痰，6 小时前突然有右上腹部疼痛，尤以呼吸和活动时为甚，伴恶心。 2、女性，36岁，已婚。下腹部剧痛伴有肛门坠胀4小时，神清，面色苍白，大汗淋漓。停经40天，阴道不规则流血2天。下腹部有明显压痛和肌紧张。2024/7/2425 3、男性
8、，21岁。饭后打球，突起脐周部持续性疼痛，阵发性加剧，并向腰部放射。查体：腹部有一压痛的包块。急腹症的鉴别要点外科急腹症外科急腹症内科急腹症内科急腹症妇科急腹症妇科急腹症先先腹痛后发热腹痛后发热先发热后腹痛先发热后腹痛以下腹部或盆腔内以下腹部或盆腔内痛为主痛为主部位较固定部位较固定程度重程度重多无固定部位多无固定部位程度轻程度轻常伴有白带增多，常伴有白带增多，阴道流血，或有停阴道流血，或有停经史、月经不规则，经史、月经不规则，或与月经周期有关或与月经周期有关腹膜刺激征腹膜刺激征无肌紧张或反无肌紧张或反跳痛跳痛【临床表现】1）腹痛为重点，因始发部位、性质、转变等情况而异腹痛 腹痛发生的诱因： 进
9、油腻食后发病胆囊炎、胆石症 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 餐后剧烈运动肠扭转 驱虫不当胆道蛔虫【临床表现】 腹痛的部位：开始痛的部位或最显著部位往往是病变所在：胆绞痛右上腹痛向右肩胛区放射胆绞痛及阑尾炎早期先在剑突下然后固定于病 变部位胃十二指肠穿孔痛先在剑突下稍偏右痛胆囊炎右肋缘下与腹直肌外缘交界处急性胰腺炎左上腹伴左肩部放射痛肠绞痛及阑尾炎早期脐周痛【临床表现】肾、输尿管结石腰部痛并向下腹或腹股沟区及会阴部放射髂窝脓肿痛下腹左右髂窝宫外孕腹正中与两侧盆腔炎下腹部可波及全腹内脏穿孔或破裂先在病灶然后扩散全腹如：胃十二指肠穿孔右下腹全腹；急性阑尾炎上腹脐周右下腹（几小时）
10、， 当阑尾炎穿孔全腹右侧肺炎或胸膜炎可引起右上、下腹部痛易误诊为急腹症。【临床表现】 腹痛发生的缓急：开始轻，以后逐渐加重炎症突然发生多为内脏穿孔、破裂或脏器扭转或绞窄【临床表现】 腹痛的性质： 持续性钝痛或隐痛炎症或出血性疾病，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等 阵发性绞痛空腔脏器痉挛或阻塞，如小肠梗阻、输尿管结石等 持续性痛阵发性加剧表示梗阻合并感染，如梗阻性胆管炎、绞窗性肠梗阻等 钻顶样痛多为胆道蛔虫 撕裂样痛多为胰腺炎 刀割样痛多为胃穿孔【临床表现】腹痛的程度：炎症腹痛较轻，多为持续性空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激腹痛重难以忍受。如胃十二指肠穿孔呈刀割样。【临床表现】2
11、）伴随症状：恶心、呕吐：严重的腹痛可引起呕吐。 幽门梗阻呕吐宿食，无胆汁 十二指肠远端梗阻呕吐物含食物及胆汁 空回肠梗阻褐色混浊含渣滓物 呕吐咖啡样物上消化道出血 呕吐粪水样物低位小肠梗阻 腹胀 低位性肠梗阻或麻痹性肠梗阻【临床表现】排便情况肛门停止排便排气肠梗阻急性腹膜炎一般为便闭急性胃肠炎多为腹泻，并常为水样泻下腹痛，里急后重，排粘液便多为盆腔脓肿无痛里急后重，排粘液血便结、直肠肿瘤排果酱便小儿肠套叠【临床表现】其他伴随症状：伴发热多为腹腔炎症，寒战高热多为胆管炎或门静脉炎等贫血、休克多为腹内脏器出血或消化道出血黄疸多见于肝胆胰疾病尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难泌尿系疾病【体格检查】（一
12、）全身情况体温升高感染性疾病面色苍白、P快、BP下降失血性重症腹膜炎希氏面容（表情淡漠、面色苍白、额部冷汗、两颧高耸、鼻尖峭立、两眼凹陷无神）胆道疾病黄疸希氏面容【体格检查】（二）腹部检查视诊： 有无切口瘢痕，腹型是否对称，有无腹胀，腹式呼吸是否存在，有无肠型及蠕动波，腹式呼吸浅快提示有腹膜刺激症，注意腹股沟区有无肿块、脐周有无静脉曲张、皮肤有无出血点或瘀斑等【体格检查】听诊：主要查胃肠蠕动情况 肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水音伴腹痛机械性肠梗阻 肠鸣音消失提示肠麻痹，多为腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期或水电紊乱低钾所致 上腹有振水音幽门梗阻或胃扩张【体格检查】触诊：是最重要的检查方
13、法 手法要轻，从非痛区开始，最后检查病变部位。查是否有压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围和程度。轻度肌紧张多为血性腹膜炎明显肌紧张细菌性腹膜炎高度肌紧张呈“板状”多为胃肠或胆道穿孔结核性腹膜炎触诊为揉面感小儿、老年、经产妇、肥胖者及休克病人反应迟钝，腹膜炎重，但体征轻。【体格检查】触诊 肝肿大肝肿瘤或肝脓肿等脾肿大门V高压或疟疾等触及胀大的肠袢急性肠梗阻麻团样肿块蛔虫性肠梗阻腊肠样肿块肠套叠变形肿块多为粪块【体格检查】叩诊:先从无痛区开始，用力要均匀 肝浊音界消失消化道穿孔 移动性浊音是腹腔积液征（渗液或出血）【体格检查】（二）直肠指诊（要作为常规） 注意肛门是否松弛、直肠温度、直肠内有无肿物、
14、触痛、指套上有无血迹和粘液等。如盆腔阑尾炎右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血直肠膀胱凹饱满、触痛或波动感【 辅助检查】（一）实验室检查： RBC、Hb、WBC及N的改变了解脱水和 腹腔炎症情况 尿中大量RBC提示泌尿系损伤或结石 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 穿刺液或血、尿淀粉酶增高胰腺炎 腹穿液可提示病变情况 尿妊娠试验阳性对异位妊娠有价值【 辅助检查】（二）影像学检查 1、X线检查 2、B超检查 3、CT检查 4、内镜检查 5、动脉造影检查 6、诊断性腹腔穿刺或灌洗 7、腹腔镜检查急腹症的处理程序急腹症的处理程序2024/7/2447 【处理原则】1、严密观察，未明确诊断前不能应用止痛药2、取半坐卧位3
15、、及早禁食、胃肠减压4、补液纠正水、电解质紊乱。5、抗休克6、全身应用抗菌素，7、及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术处理。START HERE急腹症的护理评估一、健康史及相关因素一般情况：年龄、性别、职业、婚姻；女性有无停经等。既往史腹痛消化道症状其他伴随症状“详细详细”的询问病史的询问病史“细致细致”的体格检查的体格检查起病情况：诱因、起病缓急、症状出现过程起病情况：诱因、起病缓急、症状出现过程腹痛的缓急和发生时间腹痛的缓急和发生时间腹痛性质：持续性、阵发性、持续腹痛伴阵发加重腹痛性质：持续性、阵发性、持续腹痛伴阵发加重腹痛程度腹痛程度恶心、呕吐恶心、呕吐大便情况大便情况u 疼痛的评估主诉
16、疼痛分级法（VDS法：分0级）数字分级法（NRS：010）视觉模糊法（VRS划线法）疼痛强度评分Wong-Baker脸。急腹症的护理评估二、身心状况和辅助检查局部： 腹痛部位/ 腹部形态/ 腹膜刺激征程度 其他：肠鸣音变化、肝浊音界变化、阴道有无出血等。全身：生命体征、巩膜皮肤等心理社会支持状况辅助检查“详细详细”的询问病史的询问病史“细致细致”的体格检查的体格检查2024/7/2453 【常见护理诊断】1、焦虑或恐惧2、疼痛3、体温过高4、有体液不足的危险5、潜在并发症：腹腔脓肿、低血容量性休克或 感染性休克。【护理措施】1. 体位：半卧位2. 饮食及胃肠减压 诊断不明或病情较重及术前患者严
17、格禁食 诊断明确、非手术治疗者半流或流质饮食 梗阻或穿孔等引起者胃肠减压 3.严密观察病情变化 生命体征及神志生命体征及神志变化；腹部症状变化；腹部症状与体征变化；动与体征变化；动态实验室检查结态实验室检查结果及特殊检查结果及特殊检查结果；记录液体出果；记录液体出入量；入量；2024/7/2455病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医生联系，考虑急诊手术处理。（1）全身不良或发生休克；（2）腹膜刺激征明显；（3）有明显内出血表现；（4）经非手术治疗短期内（6-8小时）病情未见改善或趋恶化者等。2024/7/2456【护理措施】4、输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠正营养失调。
18、5、抗感染：6、疼痛护理7、心理护理：8、做好急症术前准备9、术后护理9、做好护理记录体位；禁食和胃肠减体位；禁食和胃肠减压；诊断明确可给予压；诊断明确可给予解痉、镇痛药物；其解痉、镇痛药物；其他非药物疗法他非药物疗法病情观察和并发病情观察和并发症预防，做好引症预防，做好引流管护理流管护理外科急腹症的护理 四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断之前 1、禁用吗啡类止痛剂（以免掩盖病情） 2、禁饮食 3、禁腹泻药 4、禁灌肠（以免增加消化道负担或造成炎症扩散） 四抗 1、抗休克 2、抗感染 3、抗水电解质紊乱 4、抗腹胀并发症的观察、预防和护理1.腹腔内残余脓肿和瘘体位：腹部或盆腔疾病病人取斜坡卧位
19、，促进渗液局限，减轻全身中毒症状，并利于引流；有效引流：腹腔内置引流管时，保持引流管通畅，观察引流物的色、质和量；加强观察：若引流液浑浊或出现絮状物，伴腹痛、发热、白细胞计数升高，警惕感染和瘘，应及时汇报；并发症的观察、预防和护理1.腹腔内残余脓肿和瘘有效控制感染：遵医嘱合理、正确适用抗菌药；处理发热：对伴有高热的病人，用物理或药物方法降温，减少病人不适。2.出血a.加强生命体征的观察并做好记录：注意血压、尿量和皮肤的变化；b.根据医嘱输液输血、补充血容量和应用止血药。其他护理措施加强基础护理：对生活自理能力下降或缺失者， 加强基础护理和生活护理；对神志不清或躁动者，做好保护性约束；对长期卧床
20、者，预防压疮的产生。营养支持护理： 遵医嘱提供肠内、外营养支持，观察和预防与营养支持相关的并发症，提高抗病能力。【健康教育】1.形成良好的饮食和卫生习惯。2.保持清洁和易消化的均衡膳食。3.积极控制诱发急腹症的各类诱因，如有溃疡者，应按医嘱服药；胆道疾病和慢性胰腺炎患者需适当控制油腻饮食；反复发生粘连性肠梗阻者避免暴饮暴食及饱餐后剧烈运动；月经不正常者需及时就医。4.急腹症行手术治疗者，术后早期活动，防止肠粘连。 THE END2024/7/2463思考题 女性,30岁,晚饭后突发上腹剧烈疼痛1小时,渐波及全腹.伴恶心呕吐,吐出胃内容物.腹部检查全腹压痛、反跳痛及肌紧张，右上腹及右下腹尤为明显
21、。肝浊音界消失。其他检查未见明显异常，请问： 1、如果你是急诊科护士，考虑目前发生的情况是什么？ 2、你认为目前还应做些什么检查？ 3、目前应做好哪些急诊护理？2024/7/2464参考答案1、胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。2、胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。3、略腹腔出现移动性浊音提示腹腔积血达腹腔出现移动性浊音提示腹腔积血达A、200ml以上以上 B、300ml以上以上C、500ml以上以上D、800ml以上以上E、1000ml以上以上陈先生，陈先生，36岁。十年溃疡病史，突发上岁。十年溃疡病史，突发上腹刀割样疼痛腹刀割样疼痛3h后入院。查体：病人蜷
22、后入院。查体：病人蜷曲卧位，腹式呼吸减弱，板状腹，有移曲卧位，腹式呼吸减弱，板状腹，有移动性浊音。血压动性浊音。血压80/50mmHg，脉搏，脉搏110次、分。次、分。X线检查见膈下有游离气体。线检查见膈下有游离气体。1.该病人病变属于该病人病变属于A、炎症性病变、炎症性病变 B、梗阻性病变、梗阻性病变C、绞窄性病变、绞窄性病变 D、内脏穿孔性病变、内脏穿孔性病变E、出血性病变、出血性病变对该病人护理措施不包括对该病人护理措施不包括A、输液使用抗生素、输液使用抗生素B、注意腹部症状体征、注意腹部症状体征C、胃肠减压、胃肠减压D、肌肉内注射哌替啶缓解疼痛、肌肉内注射哌替啶缓解疼痛E、做好必要的术
23、前准备、做好必要的术前准备填空题1.急腹症病人护理时“四禁”是指 ， ， ， 。2.急腹症病人伴有肛门停止排便、排气，是 的典型症状，“果酱样”血便是 特征。观察急腹症病人的病情变化,哪项是错误的A 生命体征 B 腹部症状与体征 C 实验室检查结果 D 有无腹腔脓肿形成 E 使用镇痛药绞窄性肠梗阻的临床表现不可能有 A 持续性剧烈腹痛 B 明显的腹膜剌激征 C 早期出现休克 D 尿急、尿频、尿痛 E 直肠指检见指套染血病例讨论 杨某,女,48岁，被汽车撞伤2小时,腹痛,胸闷气短。脉搏120次/分,呼吸22 次/分,血压9.3/6.7kPa(70/50mmHg)。意识尚清楚,面色苍白,全身冷汗,
24、四肢发凉。挤压胸廓在胸左侧壁第7、8肋处有疼痛。左季肋区可见皮肤擦伤,全腹有压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音(十),肠呜音减弱。其他查体未见异常。对此情况，请提出病人目前临床诊断、主要的护理问题和相应的护理措施。1. 如何评估和判断腹痛是由外科、内科或妇科疾病引起的？2. 不同病变性质的急腹症其评估要点有哪些 ？73外科常见急腹症的鉴别方法病名 症状 查体肝破裂有外伤史，右季肋部持续疼，右肩牵扯性疼痛右上腹压痛，肌紧张，出血严重可致休克脾破裂有外伤史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克状态腹部压痛，肌紧张，出血严重可致休克急性阑尾炎开始上腹部或脐周痛，数小时后转移到右下腹痛(转移性右下腹痛）右
25、下腹有压痛，反跳痛。急性胰腺炎突然发病，左中上腹剧烈疼痛，持续性加重，向左肩或腰背部放射左上腹压痛呈带状，血及尿淀粉酶升高2024/7/2474胆道蛔虫病剑突下阵发性钻顶样绞疼。间歇期可平息如常剑突下偏右有时有深压痛（体征轻微）急性胆囊炎常在脂餐或饱餐后右上腹持续性疼痛，并向右肩部背放射早期Murphy征阳性胆管结石及急性胆管炎有典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸剑突下偏右有深压痛，腹膜刺激征不明显。粪色变浅，尿呈茶色等。2024/7/2475急性梗阻性化脓性胆管炎有Reynolds五联征： Charcot三联+神志改变+休克剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征。胃、十二指肠穿 剧烈刀割样持续痛，以上腹为主，严重者呈休克状态全腹压痛、反跳痛，板样腹，肝浊音界消失肠梗阻阵发性腹痛，伴恶心呕吐、腹胀和肛门停止排便排气腹部膨隆，肠鸣音改变，全腹压痛，有时摸到肿块泌尿系结石阵发性绞痛于腹直肌外侧缘向下腹部放射患侧深压痛
