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1、冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病讲述内容述内容n冠心病概述冠心病概述n心心绞痛痛n心肌梗死心肌梗死一、一、冠心病概述冠心病概述1.定定义：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(冠心病冠心病)第一大死亡原因第一大死亡原因19981998年年460,000460,000人死于该病人死于该病每每5 5个成年人中就有一个个成年人中就有一个发病率发病率每年约每年约1,100,0001,100,000人新发或复发冠心病，其中人新发或复发冠心病，其中4040死于该病死于该病每年约有每年约有400,000400,000新发稳定型心绞痛病例和新发稳定
2、型心绞痛病例和150,000150,000新发不稳定型心绞痛病例新发不稳定型心绞痛病例目前，目前，12,000,00012,000,000人具有心梗和人具有心梗和/ /或心绞痛史或心绞痛史美国心血管病流行病学美国心血管病流行病学中国心血管病流行病学中国心血管病流行病学u2020世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的性疾病的 发病率和死亡率日益增加发病率和死亡率日益增加u目前估计我国仅高血压病患者就近目前估计我国仅高血压病患者就近1 1亿人，心肌亿人，心肌梗死患者梗死患者200200300300万人，死于冠心病的人数约万人，死于冠心病的人数约3030
3、万万二、病因二、病因n主要危主要危险因素因素:n年年龄、性、性别n血脂异常血脂异常n高血高血压n吸烟吸烟n糖尿病糖尿病n次要危次要危险因素因素:n肥胖肥胖n缺少活缺少活动n高脂肪、高胆固醇、高糖、高高脂肪、高胆固醇、高糖、高盐饮食食n遗传因素因素nA型性格型性格 三、三、临床分型床分型1.1.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血2.2.心心绞痛痛 3.3.心肌梗死心肌梗死 4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病5.5.猝死猝死稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽 (平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞 (修复型)中层平滑肌细胞 (收缩型)稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的 厚纤维帽外膜外膜li
4、pid core脂核脂核不稳定的动脉粥样硬化斑块ACS血小板聚积在血小板聚积在血小板聚积在血小板聚积在 破裂破裂破裂破裂/ /浸润的部位浸润的部位浸润的部位浸润的部位 不稳定的动脉粥样硬化斑块ACS 薄的，破裂的薄的，破裂的薄的，破裂的薄的，破裂的纤维帽及血栓纤维帽及血栓纤维帽及血栓纤维帽及血栓致密的巨噬致密的巨噬致密的巨噬致密的巨噬 细胞浸润细胞浸润细胞浸润细胞浸润 Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998心心绞痛痛一、概述一、概述二、病因与发病机制二、病因与发病机制三、临床表现三、临床表现四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查五、诊断要点五、诊断要点六、治疗
5、要点六、治疗要点七、护理七、护理一、概述一、概述n心心绞痛：痛：n由于由于冠状冠状动脉供血脉供血不足，不足，导致致心肌急心肌急剧、暂时的缺血与的缺血与缺氧缺氧所引起的，以所引起的，以发作性胸痛或胸部不适作性胸痛或胸部不适为主要表主要表现的的临床床综合征。合征。n分型：分型：n稳定型心定型心绞痛（痛（stable angina pectoris,SAP） n不不稳定型心定型心绞痛（痛（unstable angina pectoris,UAP） 稳定型心定型心绞痛痛n概念：概念：在在冠状冠状动脉狭窄脉狭窄的基的基础上，由于上，由于心肌心肌负荷增荷增加加而引起心肌急而引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的
6、的缺血与缺氧的临床床综合合征。征。n缺氧缺氧时的代的代谢产物刺激心物刺激心脏内自主神内自主神经的的传入入纤维末梢，末梢，经1-5胸交感神胸交感神经节和相和相应的脊髓段的脊髓段传至大至大脑产生疼痛。生疼痛。n典型特点：典型特点：n发作性胸骨后作性胸骨后压榨性疼痛榨性疼痛n劳力力负荷荷时发生生n持持续数分数分钟n休息或用硝酸休息或用硝酸酯制制剂后后缓解解稳定型心定型心绞痛痛的分的分级（CCSC）：）：I级 ：一般体力活：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，（如步行和登楼）不受限， 仅在在强、快或、快或长时间劳力力时发生心生心绞痛。痛。 II级 ：一般体力活：一般体力活动轻度受限，快步、度受限，快步
7、、饭后、后、 寒冷或寒冷或风中行走、情中行走、情绪激激动发作心作心绞痛，痛， 平地步行两个街区以上或登一楼以上引平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心的心绞痛。痛。 III级：一般体力活：一般体力活动明明显受限，步行受限，步行12个个 街区，登街区，登1楼引楼引发心心绞痛。痛。 IV级：一切体力活：一切体力活动都引起不适，静息可都引起不适，静息可发 生心生心绞痛。痛。二、病因与二、病因与发病机制：病机制：n最基本病因：最基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化n发病机制：发病机制： 心肌耗氧量增加而冠脉心肌耗氧量增加而冠脉供血相对不足供血相对不足三、临床表现：三、临床表现：1 1、症状：
8、、症状：发作性胸痛发作性胸痛1)1)部位：部位：胸骨体中段或上段之后，常放射胸骨体中段或上段之后，常放射 2)2)性质：性质：压迫、迫、发闷、紧缩感感 3)3)诱因：诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克动过速、休克4)4)持续时间：持续时间：3-5min3-5min5)缓解方式：解方式：休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油 n典型的典型的SAPSAP常在相似的条件下发生常在相似的条件下发生三、临床表现：三、临床表现：2 2、体征体征n不不发作作时（）（）n发作作时：n面色面色苍白、表情焦白、表情焦虑、出冷汗、出冷汗n心率增快心率增快
9、n血血压升高升高n可有第三或第四心音奔可有第三或第四心音奔马律，可有律，可有暂时性收性收缩期期杂音音四、相关检查四、相关检查n心心电图静息静息时：半数可正常：半数可正常发作作时：暂时性性ST段段压低（低（0.1mV ）心心电图负荷荷试验24h24h动态心心电图n冠脉造影冠脉造影：确：确诊依据依据五、五、治治疗要点要点n目目标n缓解急性解急性发作作n预防再防再发作作五、五、治治疗要点要点1 1、发作时、发作时1 1）休息：立即）休息：立即2 2）药物治疗：硝酸酯制剂）药物治疗：硝酸酯制剂n硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，舌下含化，舌下含化 n硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯5 510m
10、g10mg，舌下舌下含化含化五、五、治治疗要点要点2 2、缓解期解期改善冠状改善冠状动脉供血，减脉供血，减轻心肌耗氧量心肌耗氧量 1）硝酸）硝酸酯类2）受体阻滞受体阻滞剂3）钙通道阻滞通道阻滞剂五、五、治治疗要点要点2 2、缓解期解期抗凝降脂，抗凝降脂，稳定定动脉斑脉斑块 4）抗血小板）抗血小板药物物 5）降脂）降脂药五、五、治治疗要点要点3、其他：、其他：n中医中中医中药n介入治疗介入治疗n外科治疗外科治疗n运动锻炼运动锻炼不不稳定型心定型心绞痛痛n病因：病因：n冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继发病理冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继发病理改变改变n发病机制：发病机制：n冠状动脉痉挛致管腔部分或完
11、全阻塞冠状动脉痉挛致管腔部分或完全阻塞不不稳定型心定型心绞痛痛n为稳定型心定型心绞痛和心肌梗死之痛和心肌梗死之间的中的中间状状态,临床上床上实际包含了除包含了除稳定型定型劳累性累性心心绞痛外所有痛外所有类型的心型的心绞痛痛.初初发型心型心绞痛、痛、恶化型心化型心绞痛痛静息（静息（变异）型心异）型心绞痛痛继发性心性心绞痛痛梗死后心梗死后心绞痛痛不不稳定型心定型心绞痛痛特点：特点：1.疼痛更疼痛更强、持、持续时间更更长（超（超过15min）可由）可由劳力力负荷荷诱发2.较低的活低的活动量即可量即可诱发，休息，休息时也可自也可自发出出现胸痛胸痛3.卧床休息和含服硝酸卧床休息和含服硝酸酯类药物胸痛物胸
12、痛缓解不明解不明显4.性性质呈呈进行性行性恶化，大化，大约30%者可在者可在发作后作后3月内月内发生心梗。生心梗。UAP分分组n低危低危组：新新发生的或是原有生的或是原有劳力性心力性心绞痛痛恶化化加重，加重，发作作时ST段下移段下移1mm，持，持续时间1mm，持，持续时间1mm，持，持续时间20min不不稳定型心定型心绞痛痛n治治疗要点要点1.一般一般处理理u卧床休息、心卧床休息、心电监护、吸氧、吸氧2.止痛止痛u吗啡、啡、 硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛u钙通道阻滞通道阻滞剂、 受体阻滞受体阻滞剂3.抗栓（凝）抗栓（凝）u阿司匹林、低分子肝素阿司匹林、低分子肝素4.急性冠状急性冠状动脉介入
13、治脉介入治疗心心绞痛病人的痛病人的护理理n常用常用护理理诊断及措施断及措施n健康指健康指导常用常用护理理诊断断n疼痛疼痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关n活活动无耐力无耐力 与心肌氧的供需失与心肌氧的供需失调有有关关n知知识缺乏缺乏 缺乏控制缺乏控制诱因及因及预防性防性药物知物知识nPC：心肌梗死心肌梗死疼痛疼痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关1.休息与活休息与活动：2.心理心理护理：理：3.吸氧吸氧4.病情病情观察：察：5.用用药护理：理：6.减少或避免减少或避免诱因：因：4、病情、病情观察：察：n疼痛疼痛n心心电图n生命体征生命体征n伴随症状伴随症状5、用、用药护理理硝
14、酸甘油硝酸甘油1）含服起效）含服起效时间1-3min，半小，半小时作用后消失，作用后消失，15min内可内可连含含3片片2）有）有扩冠和降冠和降压作用，含服作用，含服时宜坐位或卧位，防体位性宜坐位或卧位，防体位性低血低血压3）可）可扩张头面血管，致面部潮面血管，致面部潮红、头胀痛、痛、头晕等等4）见光易分解，防潮解失效光易分解，防潮解失效6、减少或避免诱因、减少或避免诱因n调节饮食，避免食，避免饱餐餐n保持大便通保持大便通畅，忌用力排便，忌用力排便n调整日常生活与工作量整日常生活与工作量n减减轻精神精神负担担n保持适当的体力活保持适当的体力活动 n注意气候注意气候变化化健康指导健康指导1)调整生活方式调整生活方式u合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神压力压力2)避免诱因避免诱因3)病情自我病情自我监测 u胸痛（胸痛（UAP、AMI、不典型、不典型AP）4)用药指导用药指导5)定期检查定期检查
