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1、医医疗质量管理工具及量管理工具及应用用质量管理部质量管理部目录页主要内容第一部分：医疗质量管第一部分：医疗质量管理概述理概述第二部分：医疗质量管第二部分：医疗质量管理工具常用技术理工具常用技术第三部分：医疗质量管第三部分：医疗质量管理工具及应用理工具及应用目录页医医疗质量管理概述量管理概述一医疗质量医疗质量概念概念医疗质量管理医疗质量管理概念概念一、医疗质量概念一、医疗质量概念医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断临床诊断及治疗过程及治疗过程中，按照中，按照职业道德及诊疗规范职业道德及诊疗规
2、范要要求，给予求，给予患者医疗照顾的程度患者医疗照顾的程度。一、医疗质量概念一、医疗质量概念-内涵内涵诊断诊断是否正确、及时、全面是否正确、及时、全面治疗治疗是否及时、有效、彻底是否及时、有效、彻底诊疗时间诊疗时间的长短的长短有无因医、护、技和管理措施不有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错理）的痛苦、损害、感染和差错事故事故病人病人生存质量生存质量病人的病人的满意度满意度（医疗服务与生活（医疗服务与生活服务）服务）患者患者层面面医院医院层面面医疗工作效率的高低医疗技术使用的合理程度医疗资源的利用效率及其经济效益二、医疗
3、二、医疗质量管理概念质量管理概念 指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果要素、过程和结果进行进行管理与控制管理与控制，以实现，以实现医医疗质量系统改进、持续改进的过程疗质量系统改进、持续改进的过程。 质质 量量 的的 形形 成成 质量冰山现象与三层次结构质量冰山现象与三层次结构质量量形形成成-深深在在水水下下质量量表表现-冰冰山山之之顶水面水面冰冰 山山目录页医医疗质量管理技量管理技术工具工具二鱼骨骨图 柱状柱状图圆饼图折折线图甘特甘特图柏拉柏拉图鱼骨骨图鱼骨骨
4、图（ Cause and Effect Diagram ）：）：又称特性要因又称特性要因图，就是将造成某，就是将造成某项结果的众多原因，以系果的众多原因，以系统的方式的方式图解，解，用用图来表达来表达结果与原因果与原因之之间的关系。的关系。意意义义：用来用来说明明质量特性、影响量特性、影响质量之主要因素与次要因量之主要因素与次要因素三者素三者间关系的关系的图形形。使用使用时机：复机：复杂的的问题，需，需客客观找出可能原因或找出可能原因或对策策时。一、一、鱼骨图鱼骨图-1、概念、概念列出列出问题问题决定大要因4M1s：方法(Methods)、材料(Material)、人员(Man)、机器设备(M
5、achine)、环境（surrounding）决定中小要因决定中小要因填写制作目的、日期及制作者等基本填写制作目的、日期及制作者等基本资资料料一、一、鱼骨图鱼骨图-制作过程制作过程考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对策对策要因分析要因分析( (原因追求型鱼骨图原因追求型鱼骨图) ) 对策研拟对策研拟( (对策追求型鱼骨图对策追求型鱼骨图) )为为何何门门诊诊药药房房发发药药会会出出错错如如何何让让门门诊诊药药房房发发药药不不出出错错一、一、鱼骨图鱼骨图-制作过程制作过程特性特性大骨大骨中骨中骨小骨小骨鱼骨图的结构鱼骨图的结构人员人员材料材料机器机器
6、方法方法环境环境柱状柱状图图 ：用一个单位长度表示一定的数量，根据数量的用一个单位长度表示一定的数量，根据数量的多少，画成长短相应成比例的直条，并按一定顺序排列起来，多少，画成长短相应成比例的直条，并按一定顺序排列起来，这样的统计图，称为这样的统计图，称为柱状柱状图。图。用途：用途：柱状图柱状图用用来清楚地表明各来清楚地表明各种数量的多少。种数量的多少。二、柱状二、柱状图折线图折线图：是以折线的上升或下降来表示统计数量的增减变是以折线的上升或下降来表示统计数量的增减变化的统计图。化的统计图。用途：折线图用途：折线图不仅可以表示不仅可以表示数量的多少，数量的多少，也可以直观地也可以直观地看出数据
7、变化看出数据变化情况。情况。三、折三、折线图圆饼图圆饼图：是用扇形的面积，也就是圆心角的度数来表示数量。是用扇形的面积，也就是圆心角的度数来表示数量。用途：圆饼图主要用来用途：圆饼图主要用来表示表示组数组数不多的不多的品质品质资资料或间断性数量资料的料或间断性数量资料的内部构成，且各部份百内部构成，且各部份百分比之和必须是分比之和必须是100%。圆饼图可以用来判断某圆饼图可以用来判断某一部分在总体中所占比一部分在总体中所占比例的多少。例的多少。四、四、圆饼图5、流程图、流程图 流程图是流经一个系统的信息流、观点流或流程图是流经一个系统的信息流、观点流或部件流的图形代表，使用一些标准符号代表某些
8、类型的动作，部件流的图形代表，使用一些标准符号代表某些类型的动作，用来揭示和掌握封闭系统运动状况。用来揭示和掌握封闭系统运动状况。用途：流程图主要用来说明某一过程。这种过程既可以是工用途：流程图主要用来说明某一过程。这种过程既可以是工作流程，也可以是完成一项任务必需的管理过程。作流程，也可以是完成一项任务必需的管理过程。五、流程五、流程图开始开始/ /结束结束处理：如收发、执行、检查、影印处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径判断：选择决定流向路径档案档案/ /存贮：电脑档案或存贮资料存贮：电脑档案或存贮资料流程出口
9、及入口之接点流程出口及入口之接点流程动向流程动向流流 程程 符符 号号流程图的形成步骤及注意事项：流程图的形成步骤及注意事项：（1）流程图的形成步骤：）流程图的形成步骤：调研所涉及任务的整个流程；调研所涉及任务的整个流程；顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；过程，直至流程图绘制完成；用规定的符号表示流程的各个环节。用规定的符号表示流程的各个环节。流程图的形成步骤及注意事项流程图的形成步骤及注意事项:（2）流程图在实战应用时的注意事项：）流程图在实战应
10、用时的注意事项：图表上记述的内容必须是直接观察所得；图表上记述的内容必须是直接观察所得；图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有关信息的表头，包括：产品、物料或设备的名称，附上图关信息的表头，包括：产品、物料或设备的名称，附上图号或编号；号或编号；所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。现行的还是建议的。柏拉图柏拉图：即排列图即排列图，是根据搜集的数据，按不良原因、不良是根据搜集的数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率的状况、不良发
11、生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率的原因、状况或位置的一种图形。原因、状况或位置的一种图形。用途：用途：(1)(1)按重要顺序显按重要顺序显示出每个质量改示出每个质量改进项目对整个质进项目对整个质量问题的作用；量问题的作用；(2)(2)识别对质量问识别对质量问题最有影响的因题最有影响的因素素, ,并加以确认。并加以确认。六、柏拉六、柏拉图由由意大利经济学家巴雷特在分析社会财意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配时发现的，所以又称为富分配时发现的，所以又称为“巴雷特巴雷特图图”或或“柏拉图柏拉图”。著名的质量管理领军人物朱兰说过著名的质量管理领军人物朱兰说过“80%的缺陷是由的缺陷是由20%
12、的原因造成的的原因造成的”。在问。在问题题 的众多原因中，要抓重点，找出关键的众多原因中，要抓重点，找出关键的前几点，以便决定今后管理工作的重的前几点，以便决定今后管理工作的重点点。选择选择关键原因一般会关键原因一般会选择柏拉图选择柏拉图。柏拉图柏拉图（排列图）（排列图）柏拉图形柏拉图形成步骤如下：成步骤如下：确定要分析的问题，列出所有问题相关确定要分析的问题，列出所有问题相关的原因，并收集相应时期（可以是一个月、的原因，并收集相应时期（可以是一个月、一周）的数据，该步骤的完成可使用一周）的数据，该步骤的完成可使用检查检查表表。将原因进行分类整理，并统计合计次数，将原因进行分类整理，并统计合计
13、次数，各原因所占的百分率、累计百分率。各原因所占的百分率、累计百分率。累计百分率计算公式：累计百分率累计百分率计算公式：累计百分率= =各类别累计数各类别累计数总数总数* *100%100%绘制柱线结合图。绘制柱线结合图。缺失项目缺失项目平均次数平均次数积累百分比积累百分比拿错药6.0044.90数量错4.5078.50规格错1.2587.90剂量错0.7593.50核对错0.5097.20产地错0.38100.00合合 计计13.375在在“F”阶段收集了阶段收集了6月月20日日7月月20日的检日的检查数据，统计结果如下表：查数据，统计结果如下表：数据收集数据收集柏拉图（柏拉图（80/20）
14、甘特图甘特图：是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，图，横轴横轴表示时间，表示时间，纵轴纵轴表示活动表示活动( (项目项目) )，线条表示在整个，线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况期间上计划和实际的活动完成情况。用途：它直观用途：它直观地表明任务计地表明任务计划在什么时候划在什么时候进行，及实际进行，及实际进展与计划要进展与计划要求的对比。求的对比。七、七、甘特甘特图图 目录页医医疗质量管理工具量管理工具三概念概念常用质量管理常
15、用质量管理工具工具PDCA应用Focus-PDCA应用一、一、医疗质量管理工具医疗质量管理工具的概念的概念医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和理目标和持续改进持续改进所采用的所采用的措施、方法和措施、方法和手段手段。二、常用医疗质量管理工具1、质质量量环环（PDCA循循环环）2、品管圈（品管圈（QCC）3、HVA (脆弱性分析脆弱性分析)4、SWOT分析法分析法5、FMEA (失效模式和效应分析失效模式和效应分析)6、6 Sigma(六西格六西格玛玛)7、单单病种管理病种管理8、临临床路径管理床路径管理三、三、PDCA应用用PDCA循环的概念循环的概
16、念 PDCA循环循环是能使任何一项活动合乎逻辑是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序。的有效进行的工作程序。最早由美国的统计学家休哈特提出，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环戴明环。1、周而复始、周而复始 PDCA循环的四个过程不是运行一次就循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出
17、现了新的问题，再进行下一解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个个PDCA循环，以此类推。循环，以此类推。PDCA循环具有以下特点：循环具有以下特点：PDCA循环的特点循环的特点 2、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD DPDCA循环的特点循环的特点3、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步就提高一步原有水平原有水平新的水平新的水平P PA AD DC CP PA AC C D D不不断断改改进进4、科学统计
18、、科学统计 PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。动工作、发现问题和解决问题的有效工具。PDCA循环具有以下特点：循环具有以下特点：PDCA是一种自上而下的质量管理工具，是一种自上而下的质量管理工具，是现场品质管理最常用的科学的工具之一。是现场品质管理最常用的科学的工具之一。主要借助主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图散点图、趋势图等管理技术工具和方法收等管理技术工具和方法收集并展现数据结果
19、，科学的利用数据，探集并展现数据结果，科学的利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。讨潜在的问题，整理因果关系。（一）PDCA循环循环PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划，确定方针和目标，活动计划计划.DDo 执行，实地去做，实现计划内执行，实地去做，实现计划内容容.CCheck 检查，总结执行结果，注重效检查，总结执行结果，注重效果，果， 找出问题找出问题.AAction 行动，对总结结果进行处理，行动，对总结结果进行处理，未解未解 决的进入下一个循环决的进入下一个循环.PDCAPDCA循环循环Plan计划计划 收集资料收集资料 确定行动计划确定行动计划Do实施实施实施行动计划Chec
20、k检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从从这里开始里开始找找问问题题找找原原因因确定目标确定目标计划对策计划对策处处理理遗遗留留问问题题巩固成果巩固成果检查检查实施实施 PDCA：简表：简表 程程 序序 项目：项目：XXX 资资 料料 P 计划与标准计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责科室、人员、职责【“5W1H”即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（Why)? 达到什么目标达到什么目标（What)? 在何处（在何处（W
21、here)？由谁负责完成（？由谁负责完成（Who)? 什么时间完什么时间完成（成（When)?如何完成（如何完成（How)? 】 D 培训培训 实施实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等），签名等） 各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C检检 查查 相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录科室：自查记录 A总总 结结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、
22、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PLAN PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）1. 分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原
23、因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源DODO5. 实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6. 检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION7. 标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结（二）（二）PDCA与与质量持量持续改改进 “FOCUS-PDCA”
24、一个一个PDCA循环一般经历循环一般经历4个阶段，如果从个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以细分为选题开始考虑划分阶段，可以细分为9个阶个阶段，段，9个小阶段就是通常所说的个小阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”。质量持续改进（质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）PDCA与质量持续改进与质量持续改进（CQI）CQI通常采用通常采用FOCUS-PDCA的方法。即的方法。即通过通过FOCUS（F：发现问题；：发现问题；O：成立：成立CQI小组；小组；C：明确现行流程和规范；：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；：问题的根本原因分
25、析；S：选择流程改：选择流程改进的方案）进的方案）来来立项立项。利用利用PDCA（计划、实施、检查、处理）（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量的工作模式来实现质量持续改进持续改进。F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 P计计计计划划划划D D实实实实施施施施C C检检检检查查查查A处处处处理理理理主要是发现问题，确认问题，根据确认的主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。问题收集数据及相关资料。如：如：高风险、高频率、易出
26、现问题高风险、高频率、易出现问题1、“F”阶段阶段发现问题阶段发现问题阶段 Find a process to improve领导层指定的重要领域领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低住院病人高值耗材费用年医院改进目标：降低住院病人高值耗材费用内内/外部顾客的抱怨外部顾客的抱怨 “检查检查/化验时，排队时间太长了！化验时，排队时间太长了！”安全（不良）事件安全（不良）事件 严重不良事件严重不良事件1、“F”阶段阶段发现问题阶段发现问题阶段 Find a process to improve监控指标的不良趋势监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图某病区某年满意度调查的趋势图1、
27、“F”阶段阶段发现问题阶段发现问题阶段 Find a process to improve标杆分析法、趋势图标杆分析法、趋势图是该阶段常用的基本是该阶段常用的基本工具。工具。1、“F”阶段阶段发现问题阶段发现问题阶段 Find a process to improve2 2、“O O”阶段阶段成立质量持续改进成立质量持续改进（CQICQI）小组）小组 Organize a team that knows the process改进任务改进任务组织会议组织会议与委员会与委员会保持沟通保持沟通成果报告成果报告组长组长原因分析原因分析采取措施采取措施参与改进参与改进成员成员CQI小小组是是临时性性组
28、织确定确定CQI小小组组长CQI小小组成成员达成一致达成一致的改的改进目目标1.1.完成该阶段工作主要涉及以下几个方面：完成该阶段工作主要涉及以下几个方面：（1 1）画出流程图画出流程图：任何流程上的改变，都要进入：任何流程上的改变，都要进入PDCAPDCA循环，循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。根据质量改进项目以评价改进的效果且防止负效应的出现。根据质量改进项目的主题，调研管理的流程，并绘制流程图。的主题，调研管理的流程，并绘制流程图。（2 2）识别该流程图识别该流程图所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。（3 3）找出）找出关键质量特征关键质量
29、特征。（4 4）建立流程）建立流程监控指标监控指标并收集并收集数据数据。3 3、“C C”阶段阶段明确现行流程和规范明确现行流程和规范 Clarify the current knowledge of the processu使用使用鱼骨图鱼骨图、排列图、散点图、控制图排列图、散点图、控制图等工具分析数据等工具分析数据u深入理解当前存在问题与改进目标之间深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距的差距4 4、“U U”阶段阶段问题的根本原因分析问题的根本原因分析 Understand the causes of process variation运用运用头脑风暴法头脑风暴法寻找所有可能的改进方案
30、寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行一些措施可能需要获得批准后才能执行5 5、“S S”阶段阶段选择流程改进方案选择流程改进方案 Select the process improvement方案方案1方案方案2方案方案3方案方案4关键关键问题问题制定行动计划和资料收集与分析计划，明制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：确：谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施过程如何控制实施多长时间实
31、施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集，收集方式的科学性数据如何收集，收集方式的科学性甘特图甘特图在管理工作的计划阶段被广泛利用。在管理工作的计划阶段被广泛利用。6 6、“P P”阶段阶段计划阶段计划阶段 Plan the improvement and continued data collection根据改进计划根据改进计划实施改进措施实施改进措施，定期收集定期收集相相关数据。关数据。在数据收集阶段最常用的基本工具是在数据收集阶段最常用的基本工具是检查检查（记录记录）表）表，是一种用来记录具体事件频，是一种用来记录具体事件频率的表格。率的表格。检查（
32、记录）表检查（记录）表一般确定三个组成要素：一般确定三个组成要素： 检查项目、检查频率、检查人员。检查项目、检查频率、检查人员。7 7、“D D”阶段阶段实施阶段实施阶段 Do the improvement, data collection, and analysis检验数据收集是否充分准确检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别比较预期目标与实际结果的差别得出结论得出结论保持对流程的改变保持对流程的改变放弃改变放弃改变进一步研究后定论进一步研究后定论8 8、“C C”阶段阶段检查阶段检查阶段 Check and study the results在确保检验数据收集科学准确的基础
33、上，在确保检验数据收集科学准确的基础上，确认实际结果是否达到预期目标或者与预确认实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差别及差距在哪里，并且确认每期目标的差别及差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并且得出结论。项措施的有效性并且得出结论。柱状图、折线图柱状图、折线图是该阶段常用的基本工具是该阶段常用的基本工具。8 8、C C”阶段阶段检查阶段检查阶段 Check and study the results（九）（九）“A A”阶段阶段处理阶段处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve ct to hold the gain and
34、to continue to improve processprocess接受接受流程标准化，流程制度化流程标准化，流程制度化继续监控，确保系统稳定运行继续监控，确保系统稳定运行推广推广从单一部门推广至全院从单一部门推广至全院放弃放弃分析原因分析原因持续持续寻找进一步改进空间寻找进一步改进空间下一个下一个PDCA处理阶段是流程标准化。经验推广及进一处理阶段是流程标准化。经验推广及进一步总结的过程。步总结的过程。标准化要将整个流程制度化，确保系统流标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将经程稳定运行，并通过成果汇报等形式将经验从单一部门推广至全院。验从单一部门推广至
35、全院。进一步总结就是要发掘这一进一步总结就是要发掘这一PDCA循环中循环中尚未解决的问题，把它们转入下一个尚未解决的问题，把它们转入下一个PDCA循环。循环。9 9、“A A”阶段阶段处理阶段处理阶段 Act to hold the gain and to continue to improve process总总 结结计划（计划（P）是写你要做的）是写你要做的 执行（执行（D）是做你所写的）是做你所写的 检查（检查（C）是看你所做的）是看你所做的 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做 使用使用 PDCA 循环的方法进行质量管理循环的方法进行质量管理与控制与控制 ,
36、形成质量管理的良性循环体系形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。可使质量得到持续改进。（三）（三） PDCA循循环的运用的运用实例例举例例1 ： 缩短夜短夜间病区病区发药时间 持续质量改进记录表持续质量改进记录表持续质量改进案例完整资料持续质量改进案例完整资料F 发现问题发现问题员工访谈过程中，发现因夜间发药时间长员工访谈过程中，发现因夜间发药时间长而造成的临床抱怨较多而造成的临床抱怨较多数据库的资料表明，治疗延迟是导致医疗数据库的资料表明，治疗延迟是导致医疗不良事件的主要原因之一不良事件的主要原因之一 O 成立改进小组成立改进小组组长：组长：成员：成员：协调员：协调员：秘书：秘
37、书：C 改进前现状调研改进前现状调研（1 1）改进前流程）改进前流程医生开立医嘱医生开立医嘱护士核对、生成医嘱护士打印领药单护士电话通知护工队工人至病区领取药单工人到急诊药房取药药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药物护士执行给药护士执行给药流程图流程图（2 2）制定现状）制定现状检查表检查表开医嘱至给药的时间（改进前）开医嘱至给药的时间（改进前）注：点代表发药时间注：点代表发药时间 上边的线代表实际平均值上边的线代表实际平均值81分钟分钟 下边的线代表目标值下边的线代表目标值30分钟分钟 U 分析原因分析原因 绘制鱼骨图绘制鱼骨图绘制鱼骨图绘制鱼骨图 人员人员制度制度无多部门通用的S
38、OP无发药时间要求方法方法药剂师审方间隔时间长环境环境医嘱完成环节多（确认、生成、打印统领单）医嘱系统无法判断紧急性电梯等待时间长发药时间长发药时间长鱼骨图鱼骨图病区工人、护工队工人兼职发药S 制定改进方案制定改进方案急诊药房中心发药，优化工人运送路线急诊药房中心发药，优化工人运送路线取消统领单与电话通知，减少护理人员工取消统领单与电话通知，减少护理人员工作环节作环节增设增设ST医嘱，促进信息沟通有效性医嘱，促进信息沟通有效性完善工作记录，监控发药及时性完善工作记录，监控发药及时性P 制定改进计划制定改进计划改进计划改进计划 表表D 实实 施施改进后流程改进后流程医生开立医嘱医生开立医嘱护士核
39、对、生成医嘱护士打印领药单护士电话通知护工队工人至病区领取药单工人到急诊药房取药药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药物护士执行给药护士执行给药改进措施改进措施急诊药房急诊药房由分由分批确批确认医认医嘱改嘱改为随为随时确时确认认后勤管理后勤管理中心中心l从从护护 工工队队 中中分分 派派专专 人人送送 急急诊诊 用用药药 ，至至 少少每每 半半小小 时时送送 药药一次一次IT中心中心l信信息息 系系统统 增增加加 发发药药 、接接 受受药药 物物的的 人人员员 和和时时 间间签名签名护理部护理部l取取消消电电 话话通通知知、取取 消消打打 印印领领 药药单单l增加接收增加接收签名签名质
40、管办质管办l资资料料收收集集与与分析分析l信息反信息反馈与沟通馈与沟通C 检查检查开医嘱至用药时间（改进后）开医嘱至用药时间（改进后）注：点代表发药时间注：点代表发药时间: 上边的线代表目标值上边的线代表目标值30分钟分钟 下边的线代表实际平均值下边的线代表实际平均值25分钟分钟 改进效果改进效果注：注：1 改进前改进前 81分分2 改进后改进后 23分分 反馈反馈护士：护士：“很好，很快，以前医嘱开除了，很好，很快，以前医嘱开除了，我们拿不到要很着急，现在药房统一发，我们拿不到要很着急，现在药房统一发，不到十分钟，药就送到了。不到十分钟，药就送到了。”护士长：护士长：“夜间发药流程更顺畅了。
41、夜间发药流程更顺畅了。”A 标准化标准化制定制定夜间病区药物发送流程夜间病区药物发送流程成果维持与进一步改进空间成果维持与进一步改进空间改进后流程改进后流程医生开立医嘱医生开立医嘱护士核对、生成医嘱护士核对、生成医嘱药剂师确认医嘱发药药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房工人将药品送至病房护士接收药物护士接收药物护士执行给药护士执行给药A 标准化标准化A 标准化标准化进一步改进空进一步改进空间间成果维持成果维持以以渐渐长长周周期期持持续续进进行行数数据据收收集，直至新流程稳定运行集，直至新流程稳定运行l规范模糊处方的处理流程规范模糊处方的处理流程l急诊药品由整盒发放改为医急诊药品由整盒发放改为医
42、嘱量发放嘱量发放例例2：手卫生：手卫生PDCA管理循环管理循环三级综合医院评审细则手卫生条款要点三级综合医院评审细则手卫生条款要点根据根据医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范有手卫生管理相关制度和实施有手卫生管理相关制度和实施规范规范手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷医院全员手卫生依从性医院全员手卫生依从性95手术室、手术室、ICU等重点科室，医务人员手卫生正确率达等重点科室，医务人员手卫生正确率达100不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率，洗手正确率95手卫生手卫生PDCA管理循环管理循环P:制定医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒、
43、手卫生指征制定医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生指征等标准操作流程等标准操作流程制定手卫生依从性调查表及考核制度制定手卫生依从性调查表及考核制度运用全员培训、考试、科室培训、随机抽查等方法加强医务运用全员培训、考试、科室培训、随机抽查等方法加强医务人员对手卫生的理解、执行人员对手卫生的理解、执行运用运用鱼骨图、鱼骨图、SWOT分析提高手卫生依从性分析提高手卫生依从性手卫生手卫生PDCA管理循环管理循环D：2013年年7月对全院医务人员分批次进行培训学习手卫生相关月对全院医务人员分批次进行培训学习手卫生相关知识，包括知识，包括WHO手卫生五个时机、卫生手消毒和外科手消手卫生五个时机、卫
44、生手消毒和外科手消毒等毒等2013年年8月修订我院手卫生制度及相关标准操作流程月修订我院手卫生制度及相关标准操作流程2013年年9月对全院感控小组成员进行手卫生依从性调查相关月对全院感控小组成员进行手卫生依从性调查相关知识的培训知识的培训2013年年10月开始对手卫生重点部门如月开始对手卫生重点部门如ICU、NICU等分科室等分科室培训、考核培训、考核制作制作WHO手卫生五个时机图、洗手流程图、外科手卫生流手卫生五个时机图、洗手流程图、外科手卫生流程图等，贴在干手纸盒、刷手池旁等相应位置程图等，贴在干手纸盒、刷手池旁等相应位置手卫生管理手卫生管理SWOT分析分析医院手卫生管理医院手卫生管理医院
45、手卫生管理医院手卫生管理SWOTSWOT分析法（态势分析法）分析法（态势分析法）分析法（态势分析法）分析法（态势分析法）优势因素（优势因素（Strengths）弱点因素弱点因素医院等级评审对手卫生的要求手卫生纳入医院感染督查体系开展手卫生培训及感控知识技能竞赛等手卫生相关设施配备基本合理手卫生用品配备基本合理手卫生全员培训难度大，分科室培训工作量大多数医务人员对手卫生不重视科室未形成日常督导机制纳入医疗质量考核体系不够完善机会因素机会因素威胁因素威胁因素卫计委越来越重视医院感染管理工作和手卫生管理工作2009年国家制定医务人员手卫生规范医院领导越来越重视手卫生工作诊疗操作中强调手卫生规范加强多
46、重耐药菌管理、医务人员职业防护的管理，手卫生均是其重要的内容患者及家属意识提高，参与手卫生管理工作科室成本支出增加医务人员长期形成观念难以较快改变医疗收费不利于手卫生措施的落实手消毒剂对皮肤刺激较大，易引起医务人员的心理抵制手卫生手卫生PDCA管理循环管理循环C:每月进行医院感染质量督导时查看科室医务人员手卫生依每月进行医院感染质量督导时查看科室医务人员手卫生依从率、手卫生正确率调查结果，运用从率、手卫生正确率调查结果，运用直方图、柱状图直方图、柱状图等工等工具进行比较分析，并随机抽查手卫生知识具进行比较分析，并随机抽查手卫生知识对未做的科室进行科室反馈并罚除科室效益，做的不好的对未做的科室进
47、行科室反馈并罚除科室效益，做的不好的提出批评提出批评科室手卫生依从率较低的科室进行针对性培训并考试，科科室手卫生依从率较低的科室进行针对性培训并考试，科室所有医务人员考试成绩均应超过室所有医务人员考试成绩均应超过80分，不合格者加强培分，不合格者加强培训学习并考试，直至合格训学习并考试，直至合格绘制绘制鱼骨图鱼骨图，详细分析手卫生依从性低的原因以便进一步，详细分析手卫生依从性低的原因以便进一步改进改进手卫生手卫生PDCA管理循环管理循环A:将手卫生培训课程列为标准化，新进人员进行岗前培训，将手卫生培训课程列为标准化，新进人员进行岗前培训，全员定期培训全员定期培训根据检查情况定期调整手卫生依从性考核指标，要求科室根据检查情况定期调整手卫生依从性考核指标，要求科室加强管理，在年底实现手卫生知晓率加强管理，在年底实现手卫生知晓率100，洗手正确率，洗手正确率95加强重点部门手卫生依从性的管理，合格率未达到加强重点部门手卫生依从性的管理，合格率未达到95的的重点部门如重点部门如ICU、神经外科等开展提高手卫生依从性的品、神经外科等开展提高手卫生依从性的品管圈活动，要求提出进一步整改措施，体现持续改进效果管圈活动，要求提出进一步整改措施，体现持续改进效果感感谢您的聆听您的聆听健康就是幸福
