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1、结直肠癌外科治疗规范卫生部2010年版一、结肠癌的外科治疗结肠癌的基本治疗流程n术前评价n临床决策n手术治疗n辅助治疗（一）术前评价n n影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CTn n病理学评价n n肿瘤标志物n n其它检查（二）临床决策无远处转移的结肠癌可切除，有梗阻一期切除+区域淋巴结清扫一期切除+改道+区域淋巴结清扫术后辅助治疗支架或改道二期切除+区域淋巴结清扫可切除，无梗阻根治性切除+区域淋巴结清扫局部不可切除或无法耐受手术多学科讨论转化治疗或综合治疗（三）手术治疗总体原则全面探查，由远及近全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除
2、除推荐锐性分离技术推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管血管推荐手术遵循无瘤原则：推荐手术遵循无瘤原则：推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫术加区域淋巴结清扫直
3、径超过直径超过2.5cm2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查检查局部进展期结肠癌的手术治疗相应结肠切除加区域淋巴结清扫相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结对具
4、有遗传性非息肉病性结直肠癌直肠癌家族史，或有明显的家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除（四）手术方式n n右半结肠切除术n n左半结肠切除术n n横结肠切除术n n全结肠切除术手术应处理的血管手术应处理的血管右半结肠切除术n n适应症: 盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤n n手术范围:末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜
5、根部淋巴结右半结肠切除示意图结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系左半结肠切除术n n适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤n n手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结根据肿瘤位置可适当调整切除范围脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾横结肠切除术n n适应症：横结肠中段肿瘤n n手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠手术范围及吻合示意图手术范围及吻合示意图手术范围及吻合示意图手术范围及吻合示意图全结肠切除术n n适应症：家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌n n
6、手术范围：n n全部结肠及直肠、肛管（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻术后恢复快，平均住院日缩短伤口并发症减少切口更美观腹腔镜手术的优势腹腔镜手术的优势腹腔镜手术的不足手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1% Trochar转移结肠癌的腹腔镜手术治疗n n行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件： 由有经验的外科医师实施手术；由有经验的外科医师实施手术； 原发灶不在横结肠原发灶不在横结肠( (除非进行临床试验除非进行临床试验) )； 无严重影响手术的腹腔粘连；无严重影响手术的腹腔粘连； 无局部进展期或晚期病
7、变的表现；无局部进展期或晚期病变的表现； 无急性肠梗阻或穿孔的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现； 保证能进行全腹腔的探查保证能进行全腹腔的探查腹腔镜体位腹腔镜体位TrocharTrochar放置示意图放置示意图放置示意图放置示意图镜下结构的解剖与分离镜下结构的解剖与分离镜下结构的解剖与分离镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露腹腔镜与开腹手术的比较n n肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS: NS3y-OS: NS二、直肠癌的外科治疗（一）直肠癌的术前评价n n推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系明确与
8、周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应评价肿瘤对各种治疗的反应（二）直肠癌的外科治疗n n早期直肠癌（早期直肠癌（T1N0M0T1N0M0）的局部切除）的局部切除n n经肛门切除必须满足如下要求：经肛门切除必须满足如下要求： （1 1）侵犯肠周径）侵犯肠周径3030； （2 2）肿瘤大小）肿瘤大小3cm3cm； （3 3）切缘阴性（距离肿瘤）切缘阴性（距离肿瘤3mm3mm）；）； （4 4）活动，不固定；）活动，不固定； （5 5）距肛缘）距肛缘8cm8cm以内；以内；（6 6）仅适用于）仅适用于T T1 1肿瘤；肿瘤；（7 7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；）内镜下切除的息肉，
9、伴癌浸润，或病理学不确定；（8 8）无血管淋巴管浸润（）无血管淋巴管浸润（LVILVI）或神经浸润；）或神经浸润；（9 9）高）高- -中分化；中分化；（1010）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Transanal Endoscopic Microsurgery, TEMMicrosurgery, TEM）n n应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式n n可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示局部进展期直肠癌的外科治疗n n推荐行术前放疗或放化疗n n必须争取根治性手术切
10、除n n在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端远切缘至少距肿瘤远端2cm2cm直肠系膜切缘直肠系膜切缘至少距肿瘤远端至少距肿瘤远端5cm5cm中下段直肠癌行全系膜切除中下段直肠癌行全系膜切除TMEAB（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论第三站淋巴结：尚无定论（3）尽可能保留盆腔自主神经n n下腹神经下腹神经n n骨盆内脏神经骨盆内脏神经（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔
11、48周进行手术 短程放疗后1-2周手术（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：期切除吻合期切除吻合HartmannHartmann手术手术造瘘术后造瘘术后期切除期切除支架植入解除梗阻后支架植入解除梗阻后IIII期切除期切除（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗（三）直肠癌的新辅助治疗l l新辅助治疗目的提高手术切除率提高手术切除率提高保肛率提高保肛率延长患者无病生存期延长患者无病生
12、存期l l推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm12cm的直肠癌的直肠癌l l除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗助治疗新辅助治疗原则n n（1 1）T T1-21-2N N0 0M M0 0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗治疗n n（2 2）T T T T3 3 3 3和和和和/ / / /或或或或N+N+N+N+的可切除直肠癌患者的可切除直肠癌患者的可切除直肠癌患者的可切除直肠癌患者，推荐术前，推荐术前新辅助放化疗新辅助放化疗n n（3 3）T T4 4或局部晚期不可切除
13、的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术新辅助治疗方案n n放疗方案推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次（长程放疗）n n如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须30 Gy（短程放疗）n n新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月n n长程方案长程方案45-50.4Gy:45-50.4Gy:降期率高降期率高病理完全缓解病理完全缓解保肛率增加保肛率增
14、加急性毒性反应少急性毒性反应少可同步化疗，增敏可同步化疗，增敏III&IVIII&IV毒性反应毒性反应治疗周期长，手术时间滞后治疗周期长，手术时间滞后患者顺应性差患者顺应性差费用高费用高同步化疗增加毒性反应同步化疗增加毒性反应Bujko K. Cancer Treat Rev. 2002 Apr;28(2):101-13.当前各种放疗方案的优缺点当前各种放疗方案的优缺点当前各种放疗方案的优缺点当前各种放疗方案的优缺点n n短程放疗方案短程放疗方案 25Gy/5f/1w:25Gy/5f/1w: 急性腰骶神经丛损伤急性腰骶神经丛损伤会阴部伤口感染、裂开会阴部伤口感染、裂开肿瘤降期率低（肿瘤降期率低
15、（1%1%）对保留肛门作用较小对保留肛门作用较小术中失血较多术中失血较多迟发型肠梗阻迟发型肠梗阻Frykholm GJ, et al. Radiother Oncol. 1996 Feb;38(2):121-30.R Sauer, et al. Pathol Oncol Res. 2002;8(1):7-17.耐受性好依从性好费用低显著降低局部复发延迟手术时间短某些文献报道可提高生存率USA 45-50.4Gy 25-28f/5-6wSwedish/Dutch 25Gy/5f/1w France 25Gy/5f/1w 30-39Gy/10-13f/2-8w40-50Gy/20-25f/4-5w
16、 Germany 50.4Gy/28f/6w？SauerR,etal.NEnglJMed.2004;351:17311740.KapiteijnE,etal.NEnglJMed.2001Aug30;345(9):638-46.SwedishRectalCancerTrial.NEnglJMed.1997Apr3;336(14):980-7.FrancoisY,etal.JClinOncol.1999Aug;17(8):2396.GuillemJG,etal.AnnSurg.2005May;241(5):829-36;discussion836-8.改良短程术前放疗方案改良短程术前放疗方案n n
17、根据中国国情量身定制n n由中国抗癌协会推荐n n总剂量：30Gy，分10次完成n n生物有效剂量：36Gyn n技术参数：10MV线性加速器，三野照射改良短程放疗的预后评价（改良短程放疗的预后评价（PKUSOPKUSO）ItemItemPRT groupPRT groupTME groupTME groupP-valueP-valueLocal recurrenceLocal recurrence4 4（4%4%）1818（11.1%11.1%） 0.040.04T-downstagingT-downstaging40.1%40.1%N- downstagingN- downstaging3
18、3.7%33.7%TNM- downstagingTNM- downstaging49.5%49.5%Distant metastasisDistant metastasis2222（21.8%21.8%）3636（22.2%22.2%）0.930.93三、结直肠癌肝转移的外科治疗（一）结直肠癌肝转移的定义n n同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移n n异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月以后发生的肝转移（二）结直肠癌肝转移的诊断n n同时性肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和/ /或增强或增强CTC
19、T影像检查，影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清对于怀疑肝转移的患者加行血清AFPAFP和肝脏和肝脏MRIMRI检查检查PET-CTPET-CT检查不作为常规推荐检查不作为常规推荐肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检n n异时性肝转移的诊断结直肠癌根治术后患者，定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查PET-CT扫描不作常规推荐图图2. 直肠癌低位前切除术后直肠癌低位前切除术后肝脏可见多发低
20、密度结节，边缘可见强化（）直直肠癌术后多发肝转移的肠癌术后多发肝转移的CT表现表现（三）结直肠癌肝转移的治疗n n手术完全切除肝转移灶是治愈结直肠癌肝转移的最佳方法n n对最初无法切除的患者应当经多学科讨论n n慎重决定新辅助化疗和手术时机肝转移灶手术的适应证和禁忌证n n适应证：原发灶能够或已经根治性切除原发灶能够或已经根治性切除根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R R0 0）切除，且要求保留足够的肝脏功能）切除，且要求保留足够的肝脏功能患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变变n禁忌证：结直肠
21、癌原发灶不能取得根治性切除结直肠癌原发灶不能取得根治性切除出现不能切除的肝外转移出现不能切除的肝外转移预计术后残余肝脏容积不够预计术后残余肝脏容积不够患者全身状况不能耐受手术患者全身状况不能耐受手术可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗n n确诊时合并肝转移者的确诊时合并肝转移者的手术治疗手术治疗n n下列情况下建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同下列情况下建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝肝切除量低于肝切除量低于5050肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除n n下列情况
22、建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除切除可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶于进行分阶段切除肝转移灶n n异时性肝转移者的外科治疗根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发者除且不伴有原发灶复发者肝转移灶能完全切除且肝切除量低于肝转移灶能完全切除且肝切除量低于7070（无肝（无肝硬化者）者硬化者）者可先行新辅助治疗可先行新辅助治疗n n肝转移灶切除术后复发在全身状
23、况和肝脏条件允许的情况下，对可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可多次手术切除肝转移灶手术方式的选择肝转移灶切除后至少保留肝转移灶切除后至少保留3 3根肝静脉中的根肝静脉中的1 1根且残根且残肝容积肝容积30%30% 转移灶的手术切缘一般应当有转移灶的手术切缘一般应当有1cm1cm正常肝组织，正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合求，但仍应当符合R R0 0原则原则局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶结直肠癌肝转移的术前
24、治疗n n结直肠癌确诊时合并肝转移者，在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOXn n可联合分子靶向药物治疗n n一般建议23个月内完成n n西妥昔单抗推荐用于西妥昔单抗推荐用于K-rasK-ras基因野生型患者基因野生型患者n n使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗次使用贝伐珠单抗4-64-6周以后周以后n n不建议多种靶向药物联合应用不建议多种靶向药物联合应用n n原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移肝转移1212个月前已完
25、成化疗的患者，可采用上述个月前已完成化疗的患者，可采用上述方案术前治疗方案术前治疗肝转移切除术后的辅助治疗n n肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗n n建议手术前后化疗时间共为建议手术前后化疗时间共为6 6个月。术后化疗方案个月。术后化疗方案建议可选建议可选5-FU/LV5-FU/LV、卡培他滨、卡培他滨、5-FU/LV/5-FU/LV/奥沙利铂奥沙利铂或或 CapeOxCapeOx方案方案n n术前治疗有效的患者建议沿用术前方案术前治疗有效的患者建议沿用术前方案除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手
26、术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者，应当经外的不可切除的结直肠癌肝转移患者，应当经多学科讨多学科讨论论慎重选择方案及药物进行系统治疗，创造一切机会转化慎重选择方案及药物进行系统治疗，创造一切机会转化为可手术治疗为可手术治疗治疗过程中每治疗过程中每6-86-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗尽早争取手术治疗不可切除的结直肠癌肝转移的治疗肝转移手术切除的预后n n肝转移预后危险因素：转移灶的数量转移灶的数量最大病灶的大小最大病灶的大小血浆血浆CEACEA的水平的水平肝转移出现的时间肝转移出现的时间原发肿瘤的分期原发肿瘤的分期射频消
27、融治疗一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融射频消融的肝转移灶的最大直径小于射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm3cm且一次消且一次消融最多融最多3 3枚枚预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm3cm的转移病灶的转移病灶进行射频消融进行射频消融n其它治疗放射治疗 无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗肝动脉灌注化疗仅限于肝转移灶多
28、发且不能耐受全身化疗的患者仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者四、直肠癌局部复发四、直肠癌局部复发的外科治疗的外科治疗（一）术后复发的高危因素n n肿瘤因素n n局部分期晚局部分期晚n n分化程度差分化程度差n n脉管癌栓脉管癌栓n n手术因素n n环周切缘阳性环周切缘阳性n n远切缘阳性远切缘阳性n n随意扩大局部切除指征随意扩大局部切除指征环周切缘（circumferential resection margin, CRMcircumferential resection margin, CRM）n n肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘1mm者为CRM(+)n nCRM (+)是局部复发
29、的高危因素CRM改良取材法评价CRM（二）直肠癌局部复发的分型n n根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）腹会阴联合切除术后会阴部）前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）精囊腺、前列腺）后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）CT示骶前不规则软组织影，侵犯盆壁（侧方型）MRI示吻合口肠壁增厚伴强化（中心型）（三）治疗原则n n可切除或潜在可切
30、除患者争取手术治疗；与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用n n不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗（四）手术治疗n术前评估，明确有无远处转移及局部情况n根据复发范围考虑是否使用术前放化疗n建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查n n不可切除的局部复发病灶包括：广泛的盆腔侧壁侵犯广泛的盆腔侧壁侵犯骨性盆腔受侵骨性盆腔受侵髂外血管受累髂外血管受累肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵侵犯第侵犯第2 2骶骨水平及以上骶骨水平及以上手术原则n n根据患者的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、根据患者的具体情况选择适当的手术方案，
31、并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用术中放疗、辅助放化疗等结合使用n n必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案订手术方案n n手术探查注意排除远处转移手术探查注意排除远处转移n n整块切除原则，整块切除原则，R R0 0切除切除n n术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）手术方式（1 1）中心型：建议行）中心型：建议行APRAPR以保证达到以保证达到R R0 0切除；既往行保肛切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑手术的在病变较为局限的情况下可考虑
32、LARLAR（2 2）前向型：在患者身体情况允许的情况下，可考虑切除）前向型：在患者身体情况允许的情况下，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术（3 3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌（4 4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣缝合。必要时使用肌皮瓣（五）放射治疗n n可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗n n不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放
33、化疗，并争取手术切除（六）化疗n n可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗五、术后随访五、术后随访随访项目及要求（一）病史和体检，每（一）病史和体检，每 3-63-6个月个月 1 1次，共次，共 2 2年，然后每年，然后每 6 6个月个月 1 1次，总共次，总共 5 5年，年，5 5年后每年年后每年1 1次次（二）监测（二）监测CEACEA、CA19-9CA19-9，每，每3-63-6个月个月 1 1次，共次，共 2 2年，然年，然后每后每 6 6个月个月1 1 次，总共次，总共 5 5年，年，5 5年后每年年后每年1 1次次（三）腹（三）腹/ /盆超声、胸片每盆超声、胸
34、片每3-63-6个月个月 1 1次，共次，共 2 2年，然后年，然后每每 6 6个月个月1 1 次，总共次，总共 5 5年，年，5 5年后每年年后每年1 1次次（四）腹（四）腹/ /盆盆CTCT或或MRIMRI每年每年1 1次次（五）术后（五）术后1 1年内行肠镜检查，如有异常，年内行肠镜检查，如有异常，1 1年内复年内复查；如未见息肉，查；如未见息肉，3 3年内复查；然后年内复查；然后5 5年年1 1次，随诊次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除检查出现的大肠腺瘤均推荐切除（六）（六）PET-CTPET-CT不是常规推荐的检查项目不是常规推荐的检查项目北京大学肿瘤医院结直肠外科随访专用数据库Thank you
