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1、缺血性脑卒中患者血压管理之路刘东涛首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科目录缺血性卒中与高血压概述缺血性脑卒中急性期血压管理缺血性脑卒中二级预防血压管理缺血性脑卒中一级预防血压管理高血压患者的治疗卒中流行病学调查2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，卒中引起的死亡继续名列第二位。卒中流行病学调查一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者对中国的疾病负担进行的全面评估显示，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人首位的首位原因第二位及第三位致死原因分别为缺血
2、性心脏病和COPD卒中流行病学调查2010年卒中卒中成为我国人群首位致死原因首位致死原因致死人数：1,700，000NO1高血压流行病学Globaldisparitiesofhypertensionprevalenceandcontrol.Asystematicanalysisofpopulation-basedstudiesfrom90countries.Circulation2016;134(6):441-50.高血压流行病学-全球Circulation2016;134(6):441-50.高血压流行病学-中国Overall,265millionadults(145millionmenan
3、d120millionwomen)hadhypertensionforaprevalenceof26.7%(28.9%amongmenand24.5%amongwomen)in2010.Amonghypertensivepatients,only44.6%wereawareoftheircondition,35.2%weretakingantihypertensivemedication,and11.2%achievedadequatebloodpressurecontrol.HypertensionburdenandcontrolinmainlandChina:Analysisofnatio
4、nwidedata2003-2012.International Journal of Cardiology (2015)高血压与脑卒中关系高血压诊断标准：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg或目前高血压在治ArimaH,etal.JournalofHypertension.2010,28:395400PROGRESS研究是一项随机、安慰剂对照研究，入选了6105例伴有脑血管疾病（卒中或短暂性脑缺血发作，但无蛛网膜下腔出血）患者INTERSTROK研究：约研究：约90%的卒中风险归因于的卒中风险归因于10种可控危险因素种可控危险因素高血压与脑卒中关系高血压与TIA关系Theestimate
5、dnationalprevalenceofhypertensioninTIApatientswas67.5%(95%CI64.0-71.0).Amongthehypertensivepatients,54.1%wereawareofhavinghypertensionand8.3%wasundercontrol.Prevalence,AwarenessandControlofHypertensioninPatientswithTransientIschemicAttacksinChina.Neuroepidemiology2016;46(2):84-7.n=834高血压增加卒中复发的风险无高血
6、压3.15(2.154.62)1.54(1.052.24)1P=0.000累计卒中复发率累计卒中复发率卒中后时间（天）南京卒中登记项目记录了1432例首次缺血性卒中患者，对其中834例符合入选标准的患者进行分析，通过Cox比例风险模型来确定卒中复发的影响因素。XuG,etal.CerebrovascDis.2007;23:1171200200300400100未受控制的高血压已受控制的高血压高血压增加卒中死亡率中国全国范围内进行的前瞻性队列研究，入选了169871名年龄40岁的中国男性和女性，基线血压和其他变量数据来自1991年时的基线检测，并在1999-2000年间进行随访。KellyTN,
7、etal.Circulation2008;118;1558-1566;CNSR数据：中国卒中后血压管理卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药XuJ,etal.PatientPreferenceandAdherence.2013;7:71-9研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高目录缺血性卒中与高血压概述缺血性脑卒中急性期血压管理缺血性脑卒中二级预防血压管理
8、缺血性脑卒中一级预防血压管理高血压患者的治疗缺血性脑卒中急性期血压管理何时启动降压治疗？急性期血压管理降压的目标值和幅度？缺血性脑卒中急性期血压管理血压和脑血流调节（ Bayliss效应）MAPMAP=DBP+1/3PP在60140mmhg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或220/120mmHg）LOGO缺血性脑卒中急性期血压管理24小时中国指南中国指南20101周后欧洲指南欧洲指南2013数日中国指南中国指南2014数日AHA/ASA20142010201320142014缺血性脑卒中急性期血压管理AHA/ASA2013缺血性脑
9、卒中早期治疗指南非溶栓者,卒中发病早期，除非BP220/120mmHg(基于专家共识)，一般不降压；24小时内降压幅度小于15%；早期降压治疗对急性缺血性卒中死亡和重度残疾的影响（CATIS研究）多中心，单盲，盲法终点，随机对照的中国急性缺血性卒中的降压临床研究入组标准：年龄22岁急性缺血性卒中，症状发生在48小时内收缩压140-220mmHg接受溶栓治疗的患者未纳入随机N=4071降压治疗组（N=2038）24h内降低收缩压10%25%，7天时血压维持在140mmHg以下，且住院期间一直维持此水平对照组(n=2033)在住院期间终止已经服用的所有抗高血压药物主要终点：14天时或出院时死亡或重
10、度残疾的复合终点次要终点：3个月随访时全因死亡率或重度残疾的复合终点HeJ,etal.JAMA.2013Nov17.doi:10.1001/jama.2013.282543.CATIS研究：缺血性脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险HeJ，etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.死亡或严重残疾(随访14天或出院)死亡或严重残疾(随访3个月)终点事件发生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究结论对于急性缺血性脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期(48小时内)启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事
11、件的风险HeJ，etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.缺血性脑卒中急性期血压管理小结：缺血性脑卒中患者准备溶栓，血压控制在收缩压180mmhg，舒张压100mmhg；24h内谨慎降压，优先处理焦虑紧张、头痛、恶心、颅内压增高等；若病情平稳数日后血压持续140/90mmhg可恢复降压治疗或启动降压治疗；24h内降压幅度小于15%。目录缺血性卒中与高血压概述缺血性脑卒中急性期血压管理缺血性脑卒中二级预防血压管理缺血性脑卒中一级预防血压管理高血压患者的治疗缺血性脑卒中二级预防血压管理二级预防血压关注点：降压的目标值降压的人群2014年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南-
12、血压推荐1既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmhg或舒张压90mhg，应启动降压治疗（I级推荐，A级证据）；对于血压140/90mmhg的患者，其降压获益并不明确（II推荐，B级证据）2既往有高血压且长期接受药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗（I级推荐，A级证据）3由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmhg以下，或舒张压降至90mmhg以下（II级，B级证据）2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南-血压推荐卒中的降压人群为BP14
13、0/90mmhg患者。缺血性卒中或TIA患者病情稳定数日后，若血压140/90mmhg，应启动或恢复降压治疗。卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定，一般认为应将血压控制在140/90mmhg以下（IIa类，B级证据）；近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmg以下可能是合理的。推荐意见推荐意见推荐/证据级别 对于颅内大动脉狭窄对于颅内大动脉狭窄对于颅内大动脉狭窄对于颅内大动脉狭窄50%-99%50%-99%导致的卒中导致的卒中导致的卒中导致的卒中/TIA/TIA患患患患者，者，者，者， 长期维持长期维持长期维持长期维持BPBP140/90 mmHg140/90
14、mmHg可能是合理的。可能是合理的。可能是合理的。可能是合理的。I, B(2011年年IIb, B)2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南-血压推荐卒中患者长期血压调控目标:2013ESH/ESC高血压指南JournalofHypertension2013,31:12811357ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.既往半年内发生腔隙性卒中腔隙性卒中患者降压目标值的探索SPS3研究低目标值（130mmHg）（n=1501）主要终点：卒中复发次要终点：主要血管事件/认知减退/死亡高目标值（130-149mmHg）（n=1519）N=
15、3020随访3.7年随机，开放标签的临床研究SPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.入选患者高目标值和低目标值两组平均收缩压分别为138mmHgvs.127mmHg随访1年后，两组平均收缩压相差11mmHgTheSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.主要终点：低目标值减少卒中复发率达19%TheSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.主要终点：低目标值治疗显著减少63%出血性卒中风险T
16、heSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.TheSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.结论：低目标值血压（SBP130mmHg）减少卒中复发率达19%；低目标值血压（SBP130mmHg）显著减少了63%的出血性卒中风险；对于腔隙性脑卒中患者应该更为积极控制血压；缺血性脑卒中二级预防血压管理小结：无论年龄大小，是否合并糖尿病或/和慢性肾病，是否存在颅内外大血管狭窄，只要可以耐受，目标BP140/90mmHg；但近期腔梗患者收缩压降至130m
17、mHg以下目录缺血性卒中与高血压概述缺血性脑卒中急性期血压管理缺血性脑卒中二级预防血压管理缺血性脑卒中一级预防血压管理高血压患者的治疗缺血性脑卒中一级预防血压管理启动降压治疗的时机一级预防血压管理降压的目标值一级预防血压管理2014年中国高血压基层管理指南231高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见图1中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍140和/或90mmHg，推荐或考虑启动降压药治疗高危患者应立即启动降压药治疗2014年中国高血压基层管理指南2013ESH/ESC高血压管理指南：高血压患者启动药物治疗的时机推荐推荐推荐推荐类别类别证证据据水水
18、平平推荐对处于任何CV风险水平的2、3级高血压患者，在启动生活方式改变几周后或同时，及时启动药物治疗IA对于存在低到中度风险的1级高血压患者，当经几次复诊血压仍在此范围内、或按动态血压标准是升高的、和尽管经过了一个合理的生活方式改变期，血压仍在此范围内，也应当考虑启动降压药物治疗.II aB由于存在器官损害、糖尿病、CVD或慢性肾病，总体CV风险很高时，即使高血压为1级，也推荐用药物降低血压IBJNC8指南对于60岁的患者收缩压控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。人群人群降压启动时机降压启动时机60岁血
19、压150/90mmHg60岁血压140/90mmHg慢性肾病血压140/90mmHg糖尿病血压140/90mmHg卒中一级预防血压管理-降压目标2014中国高血压指南中国高血压指南JNC8美国指南美国指南2013ESH/ESC欧洲指南欧洲指南普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低140/90mmHg一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。60岁，血压控制150/90mmHg(A)60岁，血压控制BP140/90mmHg糖尿病/慢性肾功能不全血压控制BP140/90mmHg(B)所有患者降压目标控制在
20、收缩压140mmhg(AB)80岁，收缩压控制在140-150mmhg(B)合并糖尿病患者，舒张压控制在80-85mmhg之间（A）高血压伴颈动脉狭窄的降压目标无症状性无症状性颈动脉狭窄（脉狭窄（级推荐，推荐，A级证据）据） ：长期期维持持BP140/90 mmHg（卒中一（卒中一级预防的防的血血压管理）管理）症状性颈动脉狭窄（a级推荐，C级证据）：长期维持BP140/90mmHg高血压伴颈动脉狭窄的降压目标l无症状性颈动脉狭窄（级推荐，A级证据）：长期维持BP140/90mmHg（卒中一级预防的血压管理）l症状性颈动脉狭窄（a级推荐，C级证据）：长期维持BP140/90mmHg缺血性脑卒中一
21、级预防血压管理小结降压治疗的时机高危或二级以上高血压人群建议立即启动降压中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，再考虑启动降压治疗降压治疗的目标60岁患者，控制在150/90mmhg以下60岁患者，控制在140/90mmhg以下糖尿病患者，可以适度控制严格目录缺血性卒中与高血压概述缺血性脑卒中急性期血压管理缺血性脑卒中二级预防血压管理缺血性脑卒中一级预防血压管理高血压患者的治疗2014年中国高血压基层管理指南非药物治疗药物治疗高血压的治疗内容内容目标目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量规律运动每周57次中量运动，持续每30min/次控制体重BMI24k
22、g/m2；腰围男90cm；女65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。JNC8指南推荐的治疗策略：策略策略描述描述细节细节A先选用一种药物治疗，逐
23、渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压1
24、60mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗人群人群起始治疗药物起始治疗药物除黑人外的一般人群CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB一般黑人CCB、噻嗪类利尿剂糖尿病CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB慢性肾病ACEI或ARBJNC8指南：JNC8指南推荐的起始治疗药物指南推荐的起始治疗药物2013欧洲高血压指南更新联合用药推荐证据不足不推荐优先推荐2013欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南:20072007欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南: :受体阻滞剂利尿剂CCBARBACE抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂CCBARBAC
25、E抑制剂其他药物CCBARBACE抑制剂抑制剂利尿剂利尿剂高血压治疗血压达标时间原原则：能耐受尽早达：能耐受尽早达标，长期达期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南-血压降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(级推荐，B级证据)高血压的治疗小结非药物治疗是基础；药物治疗原则：小剂量起始、尽量使用长效降压药物、联合用药、个体化治疗；CCB/ARB/ACEI/噻嗪类利尿药均可作为首选药物，可联合用药血压达标时间，原则能够耐受，
26、尽快达标、长期达标总结-1我国是卒中与高血压高发地区，高血压发病率26.7，其中只有35.2%患者在服用降压药物，只有11.2%患者血压控制达标；高血压与缺血性卒中关系密切，增加卒中复发与死亡风险，卒中后1年仅有37.1%患者仍在服用降压药物；总结-2脑卒中急性期降压非溶栓缺血性卒中患者在发病早期(一般7天内),除非BP220/120mmHg(或200/110mmHg),一般不给降压，24小时内降压幅度应小于15%;若病情稳定，血压持续增高(BP140/90mmHg),可于卒中发病几天后恢复或启动降压药物治疗总结-3缺血性卒中二级预防中的降压治疗无论年龄大小,是否合并糖尿病或/和慢性肾病,是否存在颅内外大血管狭窄,只要可以耐受,目标BP140/90mmHg;但近期腔梗患者收缩压降至130mmHg以下总结-4降压与卒中一级预防降压达标是高血压患者卒中预防的根本高血压患者用药原则小剂量起始、尽量使用长效降压药物、联合用药、个体化治疗；CCB/ARB/ACEI/噻嗪类利尿药均可作为首选药物，可联合用药 Thanks !
