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1、2016年年护理管理工具应用护理管理工具应用N2护士护士护理部：王春娥2016.8.10何为质量管理何为质量管理1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理念2 2、5W1H5W1H与与QCQC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、常用管理工具应用、常用管理工具应用CDA活动步骤选取主题现状分析对策研讨及计划设定目标对策实施效果确认标准化撰写报告书成果发表一、简介一、简介-正确认识管理工具正确认识管理工具二、二、PDCA管理循环管理循环内容内容PDCAPDCA循环，又称戴明环，是由美国著名质量管理循环，又称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明提出。这个循环
2、主要包括专家戴明提出。这个循环主要包括四个阶段四个阶段：计：计划划(Plan)(Plan)、执行、执行(Do)(Do)、查核、查核(Check)(Check)和处置和处置(Action)(Action)，及，及八个步骤八个步骤，八个步骤是四个阶段的，八个步骤是四个阶段的具体化。具体化。计划计划(Plan)：是指建立改善的目标及行动方是指建立改善的目标及行动方案案 1）是分析过去的事实，提出未来的假设，是分析过去的事实，提出未来的假设，据以设计行动的方案，使能实现预期的目标据以设计行动的方案，使能实现预期的目标2 2）计划阶段：找出存在问题的原因；分析）计划阶段：找出存在问题的原因；分析产生问题
3、的原因；找出其中主要原产生问题的原因；找出其中主要原 因；拟订措施计划（预计效果）四因；拟订措施计划（预计效果）四 个步骤。个步骤。处置处置(Action)指新作业程序的实施及标准指新作业程序的实施及标准化，以防止原来的问题再次发生化，以防止原来的问题再次发生 广泛检讨，汇集各方意见，拟订下一阶广泛检讨，汇集各方意见，拟订下一阶段的工作计划或行动方案。段的工作计划或行动方案。查核查核(Check)指确认是否依计划的进指确认是否依计划的进度在实行，以及是否达成预定的计划度在实行，以及是否达成预定的计划 追踪计划是否落实，执行是否彻底，追踪计划是否落实，执行是否彻底，预期效果是否体现；如执行过程效
4、果不预期效果是否体现；如执行过程效果不良，马上考虑修改计划，作第二次改善，良，马上考虑修改计划，作第二次改善，再确认效果。再确认效果。 实施（实施（do）：）：又称执行，是指依又称执行，是指依 照计划推行照计划推行 一种情况是做对的事一种情况是做对的事(Do Right Thing)另一种情况把事做对另一种情况把事做对(Do Thing Right)做事的优先次序，首先要找对问题，做事的优先次序，首先要找对问题，做对计划，然后再把计划的事做好做做对计划，然后再把计划的事做好做对，执行出真知。对，执行出真知。APCDPDCA内容内容二、二、PDCA管理循环管理循环内容内容PDCA管理循环的四个特
5、点PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。周而复始二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点PDCA管理循环的四个特点类似行星轮系，一个公司或组织的整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。周而复始大环套小环二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点PDCA管理循环的四个特点PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。周而复始大环套小环 阶梯式上升二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点PDCA管理循
6、环的四个特点PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具，典型的模式被称为四个阶段、八个步骤和七种工具。周而复始大环套小环 阶梯式上升 统计的工具二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点P P阶段：阶段：分析现状、找出问题分析问题产生的原因找出主要要因拟定措施，制定计划D阶段阶段：执行措施，执行计划C阶段：阶段：检查工作，调查效果A阶段：阶段：标准化，固化成绩遗留问题转入下期二、二、PDCA管理循环管理循环八个步骤八个步骤 PDCA是工作的一个思路，每件事每件事都遵循PDCA管理循环，是在工作、生活中逐步养成的一种思维习惯。二、二、PDCA管理循环管理
7、循环结束语结束语PDCA举例举例-培培训团队的有效步的有效步骤n团队希望通过培训的方式来改变人们的行为、团队希望通过培训的方式来改变人们的行为、知识、技能、态度。培育成员要遵循知识、技能、态度。培育成员要遵循循环。循环。员工自我成长员工自我成长5个层次环个层次环1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理念2 2、5W1H5W1H与与QCQC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、常用管理工具应用、常用管理工具应用三、三、5W1H概念概念WHATWHAT主主体体目的目的WHYWHY原因原因理由理由WHENWHEN何何时时順序順序WHEREWHERE地地点点场
8、场所所WHOWHO人人员员小小组组HOWHOW方法方法步步骤骤做能用什不去么能做？不？为这何么需做要？何为時时何候做这做？个？何为该处何处做要做？在？何为该人何人做要做？由？如有它何沒方做有法？其？三、三、5W1H思考模式思考模式三、三、5W1H内容内容 1. 1. 为什么为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?为什么领一支铅笔也要填申请单？为什么这么小的事情要盖机关大印？为什么一张登记表要等待两月？为什么要重重管制？为什么不让他们自由竞争？为什么要这样做？不这样做有何不可？
9、为什么不用机械代替人力？ 等等针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如：三、三、5W1H内容内容 1. 为什么 (Why)? 2. 2. 做什么做什么 (What)?(What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如： 目的是什么？ 条件是什么？ 重点是什么？ 功用是什么？ 规范是什么？ 什么有关系？ 卖什么东西最适合？ 等等三、三、5W1H内容内容 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 3. 何人何人 (Who)?(W
10、ho)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如：谁来办最方便？谁不可以办？谁会赞成？谁被忽略了？谁是决策者？谁需要来受训？谁是未来的客户？等等三、三、5W1H内容内容 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 4. 何时何时 (When)?(When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如： 何时要完成？ 需要几天才算合理？ 何时最切合时宜？ 现在是否行动？将来会有何
11、转变？等等 三、三、5W1H内容内容 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 5. 何地何地 (Where)?(Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如： 何地做最适宜？ 从那里去买？ 还有什么地方可以卖？ 怎样从甲地搬到乙地？ 何地销货量减少最多？ 等等三、三、5W1H内容内容 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 6. 如何如何 (How)?(Ho
12、w)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如： 怎样做最省力？ 怎样做最快？ 怎样做效率最高？ 有什么更好的办法？ 怎样改进？ 怎样避免失败？ 怎样求发展？ 怎样点滴做起？ 怎样增加销路？ 怎样加强销货服务？等等三、三、5W1H内容内容（一）抓住问题的本质（二）因果关系逆向成立（三）问题不扩大三、三、5W1H注意事项注意事项夹具夹手 为什么？慌忙中触动开关为什么慌张？夹具夹手 为什么？夹具启动手在夹具下面未抓住问题本质抓住问题本质三、三、5W1H注意事项注意事项电机烧了润滑油不够吵架了关系不好逆向关系成立逆向关系不成立结果原因结果原因三、三、5W1H注意事项注意事项电机烧了
13、电机烧了润滑油不够润滑油不够忘了给油忘了给油供油管理体系不完备供油管理体系不完备管理者不了解现场管理者不了解现场老板选择错了管理者老板选择错了管理者老板不合格老板不合格换老板换老板？三、三、5W1H注意事项注意事项 一台机器突然停了下来，那就沿着这条线索进行一连串的步步紧逼的追问： 问：“机器为什么不转了？” 答：“因为保险丝断了。” 问：“为什么保险丝会断呢？” 答：“因为超负荷而造成电流太大。” 问：“为什么会超负荷呢？” 答：“因为轴承干涩不够润滑。” 问: “为什么轴承干涩不够润滑?” 答: “因为油泵吸不上润滑油来.” 问: “为什么油泵吸不上润滑油来?” 答: “因为油泵会产生严重
14、磨损.” 问: “为什么油泵会产生严重磨损?” 答: “因为油泵未装过滤器而使铁屑混了进来.” 追问至此,水落石出,最终的原因找到了!三、三、5W1H案例一案例一美国首都华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年深日久，建筑物表面出现斑驳，后来竟出现裂纹，采取了若干措施耗费巨大仍无法遏止。政府非常担忧，派专家调查原因，拿出办法。后来报告交上来写明结果：最初以为蚀损建筑物的原因量酸雨。研究表明，原因是冲洗墙壁所含的清洗剂对建筑物有酸蚀作用，而该大厦墙壁每日被冲洗，大大频于其他建筑物受酸蚀损害的严重性。但是，为什么要每天冲洗呢？因为大厦每天被大量鸟粪弄脏。为什么这栋大厦有那么多鸟粪？因为大厦周围聚集了特别多的
15、燕子。为什么燕子喜欢聚了这里？因为大厦建筑物上有燕子喜欢吃的蜘蛛。三、三、5W1H案例二案例二为什么这里的蜘蛛多？因为墙上有蜘蛛喜欢吃的飞虫。为什么？因为种种原因这里的尘埃最宜飞虫繁殖。为什么？尘埃本无特别，只是配合了从窗子照射进来的充足阳光，正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床，大量飞虫聚集在此，以超常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供超常集中的美餐，蜘蛛超常聚集，又吸引了燕子聚集留连，燕子吃饱了，就近在大厦上方便解决问题的结论是：三、三、5W1H案例二案例二三、三、5W1H案例三案例三三、三、5W1H案例四案例四 首先考虑首先考虑该项工作有无取消的可能性该项工作有无取消的可能性。如果所研究。如果所
16、研究的工作、工序、操作可以取消而又不影响半成品的质量的工作、工序、操作可以取消而又不影响半成品的质量和组装进度，这便是最有效果的改善。例如，不必要的和组装进度，这便是最有效果的改善。例如，不必要的工序、搬运、检验等，都应予以取消，特别要注意那些工序、搬运、检验等，都应予以取消，特别要注意那些工作量大的装配作业；如果不能全部取消，可考虑部分工作量大的装配作业；如果不能全部取消，可考虑部分地取消。例如，由本厂自行制造变为外购，这实际上也地取消。例如，由本厂自行制造变为外购，这实际上也是一种取消和改善。是一种取消和改善。圈长填写登记表辅导员审核内容工作组干事整理工作组干事编号领导审批如果活动圈或辅导
17、员理解编号原则进行自行编号,审批流程就变为:圈长填写登记表辅导员审核内容工作组干事整理领导审批结果:节省了一个作业步骤,提高了工作效率。ECRSE（取消）（取消）三、三、5W1HECRS（流程分析）（流程分析）合并就是将两个或两个以上的对象变成一个。如工序或工作的合并、工具的合并等。合并后可以有效地消除重复现象，能取得较大的效果。当工序之间的生产能力不平衡，出现人浮于事和忙闲不均时，就需要对这些工序进行调整和合并。有些相同的工作完全可以分散在不同的部门去进行，也可以考虑能否都合并在一道工序内。高明的演奏家,一人同时操作多种乐器ECRSC（合并）（合并）三、三、5W1HECRS（流程分析）（流程
18、分析）重组也称为替换。就是通过改变工作程序，使工作的先后顺序重新组合，以达到改善工作的目的。例如，前后工序的对换、手的动作改换为脚的动作、生产现场机器设备位置的调整等。自助餐，把不值钱的炒饭、炒面、烤薯条等排在前 面，虾、刺身、生蛎等贵重者放在后面，节省贵重的菜肴材料费。顾客们取菜之初，难免犯有多多益善之毛病，把这些炒饭、炒面、烤薯条装满一盘子之后，才发现后面一些明虾、冬茹、乳鸽等美味食物，可是盘中已无多容身之地，只好少拿一些。ECRSR（重组）（重组）三、三、5W1HECRS（流程分析）（流程分析）生活实例：电视机遥控器取代人工开关电视、及调频道，简化了工作经过取消、合并、重组之后，再对该项
19、工作作进一步更深入的分析研究，使现行方法尽量地简化，以最大限度地缩短作业时间，提高工作效率。简化就是一种工序的改善，也是局部范围的省略，整个范围的省略也就是取消。ECRSS（简化）（简化）三、三、5W1HECRS（流程分析）（流程分析）鱼骨图柏拉图脑力激荡法查检表直方图散布图图形法追原因抓重点激创意收数据显分布看相关收成果五、五、QC七大手法七大手法鱼骨图鱼骨图追原因追原因柏拉图柏拉图找重点找重点直方图直方图显分布显分布散点图散点图看相关看相关柱形图柱形图看结果看结果雷达图雷达图看结果看结果趋势图趋势图看保持看保持1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理念2 2、5W1H5W1H与与QC
20、QC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、常用管理工具应用、常用管理工具应用1查检表2468甘特图趋势图推移图亲和图柱状图、饼图 357锐普PPT论坛chinakui首发：常用管理工具制作常用管理工具制作柏拉图鱼骨图系统图、关联图 鱼骨图、系统图、关联图鱼骨图、系统图、关联图点击这里开始演示导航视窗返回首页返回首页返回首页返回首页1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删
21、除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置5.将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述出来，完成出来，完成“亲和卡亲和卡”6.如各如各“亲和卡亲和卡”间有亲和性，则可重复间有亲和性，则可重复“5”中的操作。中的操作。最后用一个标题来汇整各最后用一个标题来汇整各“亲和卡亲和卡”中的内容，完成亲和图中的内容，完成亲和图点击进入注意事项点击进入注意事项点击这里开始演示导航视窗1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源返回首页返回首页返回首页返
22、回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语
23、言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲
24、和性（即有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置5.将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述出来，完成出来，完成“亲和卡亲和卡”返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗点击进入注意事项点击进入注意事项1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲和性（即
25、有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置5.将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述出来，完成出来，完成“亲和卡亲和卡”6.如各如各“亲和卡亲和卡”间有亲和性，则可重复间有亲和性，则可重复“5”中的操作。中的操作。最后用一个标题来汇整各最后用一个标题来汇整各“亲和卡亲和卡”中的内容，完成亲和图中的内容，完成亲和图返回首页返回首页返回首页返回首页1.卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。2.当绘制亲和图时有离群的卡片出现，可先放置一边，待亲和图完成后再当绘制亲和
26、图时有离群的卡片出现，可先放置一边，待亲和图完成后再确认该卡片的处理方法确认该卡片的处理方法(参见错误范例参见错误范例1)返回首页返回首页返回首页返回首页错误范例错误范例错误范例错误范例 1 1系统图系统图n分类：对策型对策型系统图；系统图；原因原因型型系统图系统图n应用时机：当某一目的较难达成，一时又当某一目的较难达成，一时又难以想出较好的方法，或当某一结果令人难以想出较好的方法，或当某一结果令人失望，却又找不到根本原因时。失望，却又找不到根本原因时。n应用目的：目的目的方法方法；结果结果原因原因层层展开分析，以找到恰当的方法和最根层层展开分析，以找到恰当的方法和最根本的原因。本的原因。原因
27、型系统图的绘制方法原因型系统图的绘制方法点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接并用箭头连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“3”的做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨
28、至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义不会存在歧义6.重新确认重新确认“问题问题”到到“因因”之间的关系。可依之间的关系。可依据据“因为有因为有XXX影响因素的存在，所以才造成影响因素的存在，所以才造成XXX的问题的问题”的方式进行检查的方式进行检查返回首页返回首页返回首页返回首页点击进入注意事项点击进入注意事项点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检
29、讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接并用箭头连接返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接并用箭头连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三
30、Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接并用箭头连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“3”的
31、做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨至不可展开为止返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接并用箭头连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“
32、3”的做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义不会存在歧义返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗点击进入注意事项点击进入注意事项1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接并用箭头连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“
33、二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“3”的做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义不会存在歧义6.重新确认重新确认“问题问题”到到“因因”之间的关系。可依之间的关系。可依据据“因为有因为有XXX影响因素的存在，所以才造成影响因素的存在，所以才造成XXX的问题的问题”的方式进行检查的方式进行检查返回首页返回首页返回首页返回首页1
34、.当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能否达成。否达成。2.应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。3.对策展开型对策展开型(如例如例1) ，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以最后一阶要因进行分析检讨。最后一阶要因进行分析检讨。返回首页返回首页返回首页返回首页例例1点击这里开始演示导航视窗点击进入注意事项点击进入注意事项1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨
35、论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起将各卡片之间的相关性连接起来来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上7.对卡片进行分类
36、对卡片进行分类箭头只进不出是箭头只进不出是问题问题箭头只出不进是箭头只出不进是主因主因箭头有进有出是箭头有进有出是中间因素中间因素出多于进的中间因素是出多于进的中间因素是关键中间因素关键中间因素8.对关联图的结果进行判读。计算出平均分对关联图的结果进行判读。计算出平均分=箭头数箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）卡片数（计算结果需向上求整）。各卡。各卡片中分数为负值（即片中分数为负值（即主因与关键中间因素主因与关键中间因素）且绝）且绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素对值大于平均分的，选定为主要影响因素返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题
37、确认检讨的现象，拟定讨论的问题返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分
38、析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如
39、：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起将各卡片之间的相关性连接起来来返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白
40、开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起将各卡片之间的相关性连接起来来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出
41、各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起将各卡片之间的相关性连接起来来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上7.对卡片进行分类对卡片进行分类箭头只进不出是箭头只进不出是问题问题箭头只出不进是箭头只出不进是主因主因箭头有进有出是箭头有进有出是中间因素中间因素出多于进的中间因素是出多于进的中间因素是关键中
42、间因素关键中间因素返回首页返回首页返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起将各卡片之间的相关性连接起来来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭
43、头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上7.对卡片进行分类对卡片进行分类箭头只进不出是箭头只进不出是问题问题箭头只出不进是箭头只出不进是主因主因箭头有进有出是箭头有进有出是中间因素中间因素出多于进的中间因素是出多于进的中间因素是关键中间因素关键中间因素8.对关联图的结果进行判读。计算出平均分对关联图的结果进行判读。计算出平均分=箭头数箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）卡片数（计算结果需向上求整）。各卡。各卡片中分数为负值（即片中分数为负值（即主因与关键中间因素主因与关键中间因素）且绝）且绝对值大于平均分的，选定为主要影响
44、因素对值大于平均分的，选定为主要影响因素点击进入注意事项点击进入注意事项返回首页返回首页返回首页返回首页1.卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。2.应尽可能详细的连接出卡片之间的关系。应尽可能详细的连接出卡片之间的关系。3.使用关连图选择要因时，应清晰的展现评分过程。使用关连图选择要因时，应清晰的展现评分过程。返回首页返回首页返回首页返回首页优良范例优良范例优良范例优良范例确定改善重点确定改善重点柏拉图柏拉图n柏拉图的制作柏拉图的制作n2015版版 柏拉图制作（九步快速成图）柏拉图制作（九步快速成图）.doc熟能生巧1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理
45、念2 2、5W1H5W1H与与QCQC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、常用管理工具应用、常用管理工具应用常用护理质量管理方法常用护理质量管理方法常用管理工具应用常用管理工具应用n一、品管圈一、品管圈n二、根本原因分析法二、根本原因分析法n三、三、FocusPDCAn四、质量专案四、质量专案五、失效模式（五、失效模式（FMEA）n六、五常法六、五常法一、品管圈一、品管圈着眼于分析着眼于分析整个整个系统及系统及过程面过程面，而，而非个人执行非个人执行上的咎责上的咎责1 1找出找出预防预防措措施的工具，施的工具，避免未来类避免未来类似事件再发似事件再发生生2
46、 2最终成果要最终成果要产出产出可行可行的的行动计划行动计划3 3营造营造安全文安全文化化的过程之的过程之一一4 4RCARCA核心价值核心价值一、一、RCA一、一、RCA1成立成立RCARCA工作小组工作小组还原事件经过并还原事件经过并确认问题确认问题收集相关资料收集相关资料第一阶段：收集与确认问题第一阶段：收集与确认问题RCARCA具体实施步骤具体实施步骤2 2收集资料以佐证收集资料以佐证收集资料以佐证收集资料以佐证列出直接（近端）原因列出直接（近端）原因干预干预干预干预第二阶段：找出直接（近端）原因第二阶段：找出直接（近端）原因RCARCA实施步骤实施步骤RCARCA实施步骤实施步骤如果
47、如果如果如果这这个个个个原因被原因被原因被原因被纠纠正或排除，正或排除，正或排除，正或排除，问题还问题还会会会会因因因因为为相同相同相同相同因素而再因素而再因素而再因素而再次次次次发发生生生生吗吗？当当当当这这个原个原个原个原因不存在因不存在因不存在因不存在时时，问题问题还还会会会会发发生生生生吗吗？原因原因原因原因纠纠正正正正或排除以或排除以或排除以或排除以后，后，后，后，还还会会会会导导致致致致类类似似似似事件事件事件事件发发生生生生吗吗？NONONONONONO实施步骤3 3第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因根本根本原因原因4 4实施步骤第四阶段：制定并执行改变计划第四阶段：制定并执行改变计划第四阶段：制定并执行改变计划第四阶段：制定并执行改变计划RCARCA实施步骤实施步骤 发 掘掘成立成立RCA团队,还原原经过脑力震力震荡找出原因找出原因实行措施行措施预防再次防再次发生生RCARCA的重要的重要“点点”三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA三、三、FOCUSPDCA 五、失效模式五、失效模式 六、五常法六、五常法聊城市第二人民医院欢迎您聊城市第二人民医院欢迎您
