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1、处方点评与处方质量管理杜杜 光光华中科技大学同中科技大学同济医学院附属同医学院附属同济医院医院药学部学部主主 要要 内内 容容处方点评实施办法我院处方点评现状处方质量改进的思考背背 景景2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。处方点评定义处方点评定义根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评组织管理处方点评组织管理药物与治疗
2、学委员会处方点评专家组处方点评工作小组处方点评工作成员处方点评工作成员处方点评专家组处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。处方点评工作小组处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。处方点评的实施处方点评的实施具体抽样方法和抽样率门急诊抽样率：总处方量 1；每月点评处方绝对数100张；病区医嘱单抽样率：1%（按出院病历计）；每月绝对数30份处方点评的内容处方点评的内容是否有用药指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复用
3、药出现不良反应而未及时处理中西药的联用是否合理是否经济与用药相关检查是否完善处方点评依据处方点评依据依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等处方点评的结果处方点评的结果u合理处方u不合理处方 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方不规范处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；不规
4、范处方不规范处方（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；不规范处方不规范处方（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
5、（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方用药不适宜处方（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用药不适宜情况的。超常处方超常处方1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。处方点评的工作方式处方点评的工作方式1、工作基础 临床药学工作，两者相互
6、促进。2、不合理用药的干预方式按方法 技术干预和行政干预按时效 事前干预和事后干预不合理用药的干预方式不合理用药的干预方式技术干预 如下临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。行政干预 包括将严重或重复出现或有代表性的不合理用药在公示栏或院内网进行全院通报等等。不合理用药的干预方式不合理用药的干预方式事前干预在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。事后干预在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历
7、或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。处方点评工作流程处方点评工作流程B填写处方点评填写处方点评相关表格相关表格 E总结并提出总结并提出下阶段工作下阶段工作计划计划A不合理用药不合理用药分析分析C向处方者向处方者反馈意见反馈意见D合理用药合理用药建议建议同同 济济 医医 院院 情情 况况2007年开始病房查房，2007年下半年开始抽查门诊处方2009年起开始查全院医嘱事后干预为主，检查门诊处方和出院医嘱。事前干预为辅，平时也有查房，与医师一起讨论并提出用药建议，但未正式记录行政干预为主，检查结果在周会上通报；技术干预是基础。20072007年工作情况年工作情况病房查房；主要抽查门诊处方；
8、每月100张门诊处方，填写处方评价表；同时填写同济医院门诊处方点评评分表格 。病房查房病房查房技术干预，事前干预，也是处方点评的工作基础处方评价表处方评价表-合理用药指标合理用药指标处方日期（年月日）年龄(岁)药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）基本药物品种数药品通用名数金额处方评价表处方评价表-患者关怀指标患者关怀指标就诊时间(分钟)发药交待时间(秒)处方用药品种数实发处方药品数标签标示完整的药品数患者是否了解全部处方药用法(0/1)20082008年年7 7月的处方评价结果月的处方评价结果综合评价指标综合评价指标本机构数本机构数每次就诊平均用药品种数每次就诊平均用药品种数2.28就诊使
9、用抗菌药的百分率就诊使用抗菌药的百分率40%就诊使用注射剂的百分率就诊使用注射剂的百分率36%基本药物占处方用药的百分率基本药物占处方用药的百分率52%通用名药品占处方用药的百分率通用名药品占处方用药的百分率40%平均处方金额平均处方金额272.96元平均就诊时间平均就诊时间10.2平均发药交待时间平均发药交待时间9.9按处方实际调配药品的百分率按处方实际调配药品的百分率100%药品标示完整的百分率药品标示完整的百分率100%患者了解正确用法的百分率患者了解正确用法的百分率90.00%有无本机构处方集和基本药物目录有无本机构处方集和基本药物目录有/无2008年年门门诊诊处处方方点点评评评评分分
10、表表同济医院门诊处方点评评分结果同济医院门诊处方点评评分结果- -20082008年年7 7月月2008年7月处方点评结果：本月调查7月23日门诊处方共计100份；评级结果甲级处方：85份；乙级处方：0份；丙级处方：15份；本次处方抽查有7份处方书写规范、用法用量合理，完全符合处方管理办法规定。这7份处方医师分别为：儿科：董永绥；耳鼻喉：游学俊；感染：宋建新；过敏反应科：刘光辉；内科：许淑云（2份）；神经科：杨引利。丙级处方15份的主要原因仍是使用青霉素类或头孢类注射剂而未在处方上注明皮试或皮试结果。但经询问后，目前我院对于药品皮试的结果并未要求在处方上写明，只在注射单上有，所以处方上看不到药
11、品皮试结果，此项标准暂无法仅从处方上判定。考虑修改处方点评评分标准。同济医院门诊处方点评评分结果同济医院门诊处方点评评分结果- -20082008年年7 7月月主要问题100份处方未全部使用药品通用名的处方：占86.7%；无诊断处方：占45.6%；药品剂型、规格、用法、用量书写不准确、不规范的处方：占20.0%；书写字迹潦草的处方：占4.4%；用量超1月而未注明原因的处方：占2.2%；2008年年住住院院医医嘱嘱点点评评评评分分表表2009年更改的门诊和住院处方点评评分表年更改的门诊和住院处方点评评分表同济医院处方点评实例同济医院处方点评实例外门：外门：患者，女，22岁；诊断：腱鞘囊肿。处方：
12、0.9%氯化钠溶液250 mL+头孢哌酮他唑巴坦4.0 g；0.9%氯化钠溶液250 mL+依替米星0.6 g；地红霉素0.25 g1盒。点评：腱鞘囊肿本身非感染性疾病，一般无应用抗生素的指征，而该处方不仅用了三种抗生素，而且其中依替米星还超量使用，该药使用量大易致耳肾毒性。妇门：妇门：患者，女，43岁；诊断：右侧附件包块。处方：帕珠沙星0.1 g56支，0.8 g静脉滴注7 d；0.5%甲硝唑200 mL静脉滴注7 d。患者，女，47岁；诊断：缺。处方：帕珠沙星0.1 g80支，奥硝唑100 mL10瓶。点评点评：两张均为大处方，金额都是1千多元，不仅抗生素使用量大，而且用药天数长，超过了处
13、方管理办法要求普通处方不超过3 d的规定。普外：普外：患者，女，45岁，诊断：结节性甲状腺肿，乙型肝炎。住院9 d。术后医嘱：果糖250 mL+头孢孟多4.0 g（当天停该医嘱）；0.9%氯化钠溶液250 mL+凝血酶4U，用3 d；奥硝唑1 g，用3 d；转化糖250 mL+甘草酸二铵0.2 g，用3 d；0.9%氯化钠溶液250 mL+头孢甲肟4 g，用至患者出院。点评点评：该患者血糖不高，既往无糖尿病史，无使用果糖及转化糖的必要，且抗生素选择三代头孢，对于类清洁切口，起点过高，使用的时间也太长。目前存在主要问题目前存在主要问题处方书写不符合要求仍然较多，不规范处方大约仍有90%；如200
14、8年7月的结果：未全部使用药品通用名的处方：86.7%；无诊断处方：45.6%；药品剂型规格、用法用量书写不规范：20.0%；书写字迹潦草的处方：4份，占4.4%；用量超1个月而未注明原因的处方：2份，占2.2%；目前存在主要问题目前存在主要问题事后干预为主，事前干预不足或没有相应记录；处方点评制度的落实。问题的改进问题的改进加强与院领导及医务处的沟通完善相关记录，如药师处方审核时的干预记录、会诊记录、讨论用药方案记录等处方质量的改进处方质量的改进思路处方质量的改进思路第一手段：计算机控制，没有人为因素第二手段：教育、培训 公告、警告 暂停或取消处方权不不规范处方的处理规范处方的处理：第一手段
15、：计算机控制，没有人为因素（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；措施：电子化处方，不得空缺，选择填空（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留言不一致的；措施：电子化签名（三）药师未对处方进行适宜性审核的；措施：电子化审核体系（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；措施：小儿科专用处方系统，必须填写日、月龄（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；措施：建立独立的中药饮片处方系统（六）未使用药品规范名称开具处方的；措施：设定通用名称打印和显示处方；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；措施：药品的剂量、规格、数量、单位等锁定，选择填空
16、（八）用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的；措施：用法（与剂型匹配）、用量（选择填空）（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；措施：药品超剂量使用的授权（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；措施：必须选择填空临床诊断（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；措施：系统限定药品数量为5种以下；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；措施：设定：用法、用量对应的门诊7日或急诊3日用量； 设定：慢性病、老年病和特殊情况下的限定用量（十三）开具麻醉药品、精神药品、医
17、疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；措施：特殊药品规定（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；措施：设定抗菌药物与医师权限关系；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。措施：必须增加“君、臣、佐、使”的顺序排列功能，以及调剂、煎煮情形用药不适宜处方用药不适宜处方第一手段或第二手段（一）适应证不适宜的；措施：设立适应证与药品间的关联；（二）遴选的药品不适宜的；措施：设立适应证与药品间的关联；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；措施：设立剂型与给药途径间的关联；（四）无正当理由不首选国家基
18、本药物的；措施：第一手段或第二手段；用药不适宜处方用药不适宜处方（五）用法、用量不适宜的；措施：用法用量的安全范围 ；（六）联合用药不适宜的；措施：第二手段（七）重复给药的；措施：系统重复给药的警示或第二手段；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；措施：系统重复给药的警示或第二手段；（九）其他用药不适宜情况的。超常处方超常处方第一手段或第二手段1、无适应证用药；措施：第一手段2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；措施：第一手段4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。措施：系统警示或第二手段监督管理监督管理医院：不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正；医
19、师：1、开具不合理处方的医师，应采取教育培训、批评等措施；2、对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；3、一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认为医师定期考核不合格，离岗参加培训；4、对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。监督管理监督管理药师：1、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；2、对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。展展 望望处方点评制度 是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分； 是提高临床药物治疗学水平的重要手段；将进一步促进医院药学管理水平和药物治疗水平的提高专 家 简 介 杜光，男，华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部主任，主任药师，教授，博士生导师，医药导报副主编。主要从事中药药理、医院药学及药事管理研究。
