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1、气管插管病人及呼吸机的护理气管插管病人及呼吸机的护理人工气道人工气道v上人工气道：包括口咽气道和鼻咽气道v下人工气道：包括气管插管和气管切开等 v机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 v应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全， 固定放置位置。 气管插管物品准备气管插管物品准备Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod te
2、mpor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.气管插管的固定气管插管的固定v短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 v目前，越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管切开气管切开气管切开气管切开物品的准备气管切开物品的准备v准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性
3、低压高容型气管切开套管。气管切开套管的固定气管切开套管的固定v准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。气管插管位置管理气管插管位置管理a)视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳；b)触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中；c)叩诊：两侧对称；d)听诊：双侧呼吸音对称；在气管插管上做好深度标示，记录插管外露长度即门齿至插在气管插管上做好深度标示，记录插管外露长度即门齿至插管末端的距
4、离，并严格交接班管末端的距离，并严格交接班若以后外留部分变长说明导管若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒者做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时志清醒者做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并使用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸
5、运应用镇静剂并使用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。动而损伤气管和鼻腔黏膜。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。人工气道的不利影响人工气道的不利影响v正常防御机制被破坏v咳嗽反射被抑制v语言交流丧失v活动受限人工气道的管理人工气道的管理v维持人工气道的功能v保持呼吸道通畅v预防并发症评估人工气道通畅与否评估人工气道通畅与否 v对机械通气的病人应通过各种指标来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流1.听诊呼吸音粗糙2.在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气
6、时潮气量减少 3.病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物4.监测到的流速压力波形变化监测到的流速压力波形变化5.可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入6.临床可见明显呼吸做功增加临床可见明显呼吸做功增加7.动脉血气指标降低动脉血气指标降低8.影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关人工气道梗阻人工气道梗阻 v导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。v采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切
7、的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用 。v一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。v维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O v每天3次监测套囊压可预防气道 粘膜缺血性损伤和气管狭窄 v高容低压套囊不需要间断放气 常规进行气囊压力监测常规进行气囊压力监测 胸部物理治疗胸部物理治疗吸痰吸痰v吸痰的方式：开放式、密闭式、纤维支气管镜吸痰。必要时吸痰必要时吸痰听诊时闻及明显痰鸣音听诊时闻及明显痰鸣音气道风压升高报警，血氧饱和度下降气
8、道风压升高报警，血氧饱和度下降套管内有痰液喷出时套管内有痰液喷出时胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后病人示意有痰时病人示意有痰时咳嗽咳嗽吸痰管选择吸痰管选择v气管插管内径 吸痰管型号 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR 气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm插入深度一般为套管下方1-2cm痰液的粘度分为痰液的粘度分为3度度v度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入
9、量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净度度（中中度度粘粘痰痰）：痰痰的的外外观观较较度度粘粘稠稠，吸吸痰痰后后有有少少量量痰痰液液在在玻玻璃璃接接头头内内壁壁滞滞留留，但但易易被被水水冲冲洗洗干干净净。提提示示有有较较明明显显的的感感染染，需需加加强强抗抗感感染染治治疗疗。白白色色粘粘痰痰可可能能与与气气道道湿湿化化不不足足有有关关，必必须须加加强强雾雾化化吸吸入入或或气气管管内内滴滴药药，避避免免痰痰痂痂堵堵塞塞人人工工气道气道度度（重重度度粘粘痰痰）：痰痰的的外外观观明明显显粘粘稠稠，常常呈呈黄黄色色，吸吸痰痰管管常常因因负负压压过过大大而而塌塌陷陷，玻玻璃璃接接头头内内壁壁上
10、上滞滞留留大大量量痰痰液液且且不不易易被被水水冲冲净净。提提示示有有严严重重感感染染，必必须须抗抗感感染染治治疗疗或或已已采采取取的的措措施施无无效效必必须须调调整整治治疗疗方方案案。痰痰液液太太粘粘稠稠不不易易吸吸出出，提提示示气气道道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施气道湿化装置气道湿化装置 v机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。 1.主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿 2.被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿 不
11、论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，摄氏度，相对湿度相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生 。呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除中冷凝水应及时清除雾化吸入雾化吸入v可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准
12、v湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅v湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总
13、量因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。物稀薄、痰液易吸出为目标。口腔护理口腔护理v经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。v冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。v每日检查并更换固定胶布、固定带、固
14、定器，交接班做好插管深度记录v保持脸部清洁v合理使用约束带v呼吸机管道固定不易过牢v操作时先将管路从固定架上 取下v做好沟通交流避免意外拔管避免意外拔管撤机的综合指标撤机的综合指标a)达到呼吸机治疗目的者；b)神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；c)全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；d)无严重的组织水肿和酸中毒；e)无任何呼吸功能不全表现；f)心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用g)外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；h)肛温肛温-皮温差皮温差3;i)引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；引流液不多
15、，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；j)估计拔管后可维持呼吸功能。估计拔管后可维持呼吸功能。撤机的生理指标撤机的生理指标a)PaCO280mmHg;c)FIO250%;d)PEEP 4cmH2O;e)自主呼吸潮气量成人8ml/kg，小儿5ml/kg.脱机失败的原因脱机失败的原因原因原因描述描述神经系统的控制神经系统的控制中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经心血管系统心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病呼吸系统呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸机的负荷增加吸机的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代呼吸肌肉的特
16、性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气气体交换特性：血管特性和通气/血流比血流比心理因素心理因素焦虑和恐惧焦虑和恐惧脱机筛查试验脱机筛查试验1.导致机械通气的病因好转或去祛除 2.氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.353.血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min
17、）4.有自主呼吸的能力。 脱机常用的筛查标准脱机常用的筛查标准标准标准说明说明客观的测量结果客观的测量结果足够的氧合（如：足够的氧合（如：PaO260mmHg且且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；）；稳定的心血管系统（如：稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；（或最小限度的）血管活性药；没有没有高高发热（发热（T38C）；）；没有明显的呼吸性酸中毒；没有明显的呼吸性酸中毒；足够的血色素（如：足够的血色素（如：Hgb810 g/dL）；）；足够的精神活动（如：可唤醒的，足够的精神活动（如：可唤醒
18、的，GCS13，没有连续，没有连续的镇静剂输注）；的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估主观的临床评估疾病的恢复急性期的恢复；医师相信认为可以脱机是可疾病的恢复急性期的恢复；医师相信认为可以脱机是可能的；充分的咳嗽能的；充分的咳嗽 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT） v通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）v目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征 v当患者情况超出下列
19、指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气 1.呼吸频率呼吸频率/潮气量（潮气量（L）（浅快指数）应）（浅快指数）应105 2.呼吸频率应呼吸频率应8或或35次次/分分 3.自主呼吸潮气量应自主呼吸潮气量应4毫升毫升/公斤公斤 4.心率应心率应140次次/分或变化分或变化20%，没有新发的心，没有新发的心律失常律失常 5.氧饱和度应氧饱和度应90% 常用的耐受常用的耐受SBT标准标准标准标准描述描述SBT成功的客观指标成功的客观指标血气指标：（血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加增加10 mmHg）；）；血流动力学稳定（血流动力
20、学稳定（HR120-140次次/分；分；HR改变改变20%；收缩压；收缩压180200并并90mmHg；血压改变；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）；，不需要用血管活性升压药）；呼吸（例如，呼吸（例如，RR30-35次次/分；分；RR改变不改变不50%）。）。 SBT失败的主观临床失败的主观临床评估指标评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；出汗；呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）呼吸） 三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30
21、-120分钟，如患者分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管 停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气 SIMV/IMVCPAP;当患者达到停机标准时，先降低当患者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减，然后减SIMV/IMV频率，每隔频率，每隔30min减减5次次/min，最后降至，最后降至5次次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。拔管拔管1.拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备2.拔管前吸尽气管内分泌物和
22、聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；3.解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；4.对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松510mg，拔管前4h停用镇静药、松肌药。拔管前46h停止鼻饲。5.备齐雾化罐、螺纹管、面罩、鼻塞或氧气头罩。LOREM IPSUM DOLOR6.充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管；7.拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；8.立即用鼻塞、面罩或头罩雾化给氧。拔管后的处理拔管后的处理严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30
23、min复查动脉血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）；将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；限制补液量；口罩雾化吸氧，吸氧流量为口罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。持续气道正压
24、吸氧；持续气道正压吸氧；体疗体疗a)拔除气管插管后拔除气管插管后1h后开始做体疗，每后开始做体疗，每2h一次；一次；b)教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；c)鼓励患者自己咳嗽；鼓励患者自己咳嗽；d)切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；e)每每2h翻身翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;f)对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入；喉水肿一般在拔管要给有效的雾化药物吸入；喉水肿一般在
25、拔管6h内易出现内易出现吸气性喘鸣，当喘鸣减轻吸气性喘鸣，当喘鸣减轻or消失可能为完全性上呼吸道梗消失可能为完全性上呼吸道梗阻征象；阻征象；g)术后术后45d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰；胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰；h)帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症 1.导管易位 v插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气
26、管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。 2.气道损伤气道损伤 困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，气囊充气过多、压
27、力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，气压力过高， 3 人工气道梗阻人工气道梗阻 v导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。v一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。4.气道出血气道出血 人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。气从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。出现气道出血，应针对原因，及时处理。
