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1、儿儿科常科常见急症急症识别与与处理理新密市妇幼保健院儿童疾病大多数为常见、多发疾病，如上感、腹泻或其他多数急性感染等。一般病情不重，经治疗数日即可痊愈。但部分患儿病情严重，且缺乏特异性表现，年龄越小症状越不典型。社区医生应加强对重症疾病的早期敏感性的训练，重视提示疾病严重的危险信号，从而给予及时恰当的诊断、治疗、抢救或转运，力争避免误诊、误治或不合时宜的转运。 常见的重症征候常见的重症征候征候1：体温过高或过低高热儿童高热常见于急性感染。各种病原体所致的感染均可出现高热。持续高热，或伴随反应低下、精神萎靡或昏睡、退热后精神状态仍很差、皮肤黏膜损害，出现心、肝、肾损伤或功能不全等，均是病情危重的
2、表现。 低体温常见于寒冷损伤、营养不良或感染，新生儿或婴儿体温不升。征候2：进食或进水困难 患儿不愿进食、进水，常提示病情严重。医生应详细询问并现场观察患儿能否进食、进水。在询问病史及体格检查时，医生应注意患儿是否伴有重症感染、心肺疾病或神经系统体征。由于新生儿或婴儿的鼻腔黏膜十分柔嫩，血管丰富，因此在发生上感等急性炎症时，容易充血水肿导致鼻腔阻塞，甚至因鼻腔分泌物黏稠或鼻痂也可导致进食、吃奶时呼吸不畅而影响进食，所以应注意鉴别。征候3：反复或剧烈呕吐 应注意呕吐的次数、量与呕吐物的性状。如果出现胆汁、咖啡色或血性呕吐物，则提示病情较重。体检时，应留意有无腹肌紧张、反跳痛等急腹症体征，还应注意
3、有无惊厥、意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等神经精神征候。因为当小儿发生中枢神经系统感染或其他颅脑疾病时，反复或剧烈呕吐相当常见。 征候4：惊厥 惊厥也叫抽搐或抽风，常提示儿童病情严重。应注意患者体温、一般状况、意识状况、神经系统体征，尤应注意是否存在颅内感染或局灶性颅脑病变体征。征候5：意识障碍 当出现不同程度的意识障碍时，提示小儿病情严重。早期仅表现为眼神呆滞，对周围环境刺激反应淡漠。发生昏迷时，则会丧失对外界的主动反应。医生需密切注意患儿的体温情况，是否伴有呕吐、呼吸困难、脱水、酸中毒，以及是否伴有神经系统症状和体征。 系统表现系统表现呼吸系统 声音嘶哑，发音困难及喘鸣。喘息、烦躁与呼吸
4、增快：婴幼儿50次/分，学龄前后40次/分。呼吸困难：有下胸部、锁骨上窝及肋间隙凹陷，即三凹征。心功能不全：心率增快，脉搏细数，肝脏增大。紫绀及全身性感染中毒症状。以上征候多见于急性喉炎、气道异物、支气管哮喘、重症肺炎等。消化系统 脱水、酸中毒。嗜睡或昏迷。眼窝和囟门深陷。皮肤弹性很差（将皮肤掐起1秒，松开后恢复原状非常缓慢（2秒）。面色发灰，肢端厥冷，低血压或休克。不能喝水或喝水很少，无尿。呼吸深大且节律不整。全身感染中毒症状。以上征候多见于严重腹泻。在夏秋季节，中毒型细菌性痢疾的中毒症状常常十分严重，与脱水的程度不平行。重度感染 高热或低体温。反应低下，目光呆滞。抽风、昏迷。囟门膨隆张力增
5、高。感染中毒症状。内脏功能障碍。弥散性血管内凝血。皮肤瘀点、瘀斑。以上征候常见于脓毒血症、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、内脏脓肿等。急性中毒 小儿突然发生不明原因的意识障碍、严重惊厥或其他难以解释的神经精神症状，应注意急性中毒的可能。医生在询问病史时，应特别注意询问发病经过，有无服药，是否接触有毒植物、农药或化学药品，周围是否有相同发病患者，以及家中备用药物情况。若能确定为中毒，应明确毒物的名称、成分、误服量、误服时间、起病方式、主要表现和处理经过。在体检时，应注意有无具有诊断意义的体征，例如神志情况、口腔黏膜有无腐蚀、瞳孔变化情况、呼吸是否规则、血压和脉搏情况、有无腹张和肝脾肿大、是否有肢体
6、震颤和肌肉麻痹等，并详细记录。识别病理性哭闹 生理性哭闹原因包括饥饿排尿，排便，疲倦困乏，生活规律紊乱，衣着或环境不适，出牙，要求或欲望未得到满足等。病理性哭闹原因包括：佝偻病，感染性疾病，功能性腹痛，维生素A、D中毒，头痛等。腹痛是儿童哭闹常见的原因。尖声哭叫往往提示疼痛剧烈。诊断与处理步骤 1.怀疑生理性哭闹应查明诱因。常见诱因为：饥饿。排尿或排便。闹觉。牙齿萌出。日夜颠倒。2.怀疑病理性哭闹应明确病因。量体温。如有发热，并伴有其他症状（如咳嗽、腹泻、呕吐等），可考虑感染性疾病。问病史。询问患儿有无外伤史、有无维生素D缺乏的病史、有无维生素D过量及其他药物或毒物接触史。认真体检。要注意骨骼
7、关节有无局部红肿、出血等，有无局灶病变体征（如皮肤溃烂、湿疹、痱子、口腔溃疡、鹅口疮等），有无精神萎靡、频繁呕吐或颈项强直，有无佝偻病的体征（如枕秃、方颅、颅骨软化、肋骨串珠等）。及时转诊。对于不明原因的剧烈哭闹需要进行密切观察，尤其要密切观察患儿的面色和精神状况。如果患儿一般状况差，应及时转诊。病案明明出生6个月时，出现阵发性哭闹。1岁以后更加明显，一到晚上更是哭闹不止。弄得父母烦恼不已，严重影响了生活和工作。 病案分析婴幼儿哭闹最常见原因是腹痛，其中绝大多数为功能性肠痉挛所致。研究显示，有约半数患儿的阵发性腹痛由急慢性便秘引起，可以说便秘是儿童急性腹痛、阵发性哭闹的最常见病因。母乳喂养儿大
8、便一般较多、软，易于排出。随着年龄增大，母乳减少或断奶、添加辅食后，不少婴幼儿出现便秘，有些甚至是顽固性便秘。明明自出生2个月后由于母乳不足而采用混合喂养，5个月后完全用配方奶喂养。此后明明大便次数减少、干燥，经常23天哭闹半天才大便一次。医生诊断其为便秘所致哭闹，经通便处理后哭闹缓解。经指导家长进行饮食调整，增加富含纤维素的绿叶蔬菜，给予短期缓泻剂，如乳果糖制剂，保持大便通畅，明明的哭闹现象明显改善。对于严重的便秘，可给予专用治疗配方奶粉。同时，训练其每天排便的习惯。急性发热的处理 发热可分为低热（37.538），中度发热（38.139），高热（39.140.4）和超高热（大于40.5）。根
9、据持续时间，发热又分为急性发热（2周）与慢性发热（2周）。急性发热 常见病因引起儿童急性发热的病因以上呼吸道感染、喉炎、肺炎、腹泻、胃肠炎最为常见。特点起病突然，有咽痛、流涕、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等。检查时可发现淋巴结和脾脏肿大，甚至有脑膜刺激征。儿童发热伴皮疹者以病毒感染为多，常见于幼儿急疹、风疹、水痘或麻疹。多数急性感染性疾病不出现皮疹。当出现皮疹时，应分析皮疹的性状、分布、出疹时间（发热第几天）、伴随症状和患儿一般状况等，结合预防接种史和传染病流行特征等判断病因。处理1.低中度发热。发热是机体抵抗疾病的防御机能之一，有利于机体清除致病微生物，因此对于低中度发热一般不必特殊处理。只要孩子
10、一般状况良好，进食或进水基本正常，则表明病情不重，可居家观察治疗。在家中观察时，家长应每25小时给患儿测一次体温，伴有腹泻的患儿要留大便标本，并送到医院化验。避免给患儿盖得过厚，以防影响散热降温。 2.高热。物理降温。冷水或冰水袋冷敷、酒精擦浴、温水浴等，可用于高热或有热性惊厥史患儿的早期家庭护理。药物降温。对高热或采用物理降温效果不明显者，可适当使用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂。有高热惊厥史者可在发热早期提前服药。如果用药后出现大汗淋漓、面色苍白、软弱无力等虚脱现象，应及时饮水，必要时给予静脉补液。患儿发生病毒性感染的早期常常高热不退，服药后效果不理想或退而复升。对这类患儿应注意服药间隔，一
11、般46小时方可再次服药。特别提示1.新生儿或3个月以下小婴儿退热药效果不佳，又容易虚脱，因此一般不用退热药。2.多数急性发热为病毒感染所致，疾病本身多具有自限性，迄今也缺乏特效疗法，给予生活护理或一般处理，绝大多数患儿数日即可痊愈。但目前有些基层医生只要遇到孩子发热，就给予静脉输注抗生素加肾上腺皮质激素。实际上，抗生素对于病毒感染无效，而肾上腺皮质激素虽然具有消炎、退热的效果，但会抑制机体免疫反应，容易造成感染扩散或迁延不愈，或出现其他不良反应。因此，在病因尚未完全明确时，切忌滥用激素和抗生素。掌握惊厥的救治要领 正确指导家长常见的儿童高热惊厥多发于25岁小儿，多于发热早期（一般为12小时内，
12、不超过24小时）、体温急剧上升时发生抽搐。发生惊厥前后，患儿一般状态良好，发作后意识很快恢复，不伴有其他神经精神征候。实际上，绝大多数惊厥发作的持续时间很短，待医护人员赶到时，多数已经缓解。因此应对婴幼儿家长进行惊厥现场救治的正确指导，使其掌握以下要领：1.不要急于送往医院。否则有可能因搬运体位不当而发生窒息，增大生命危险。2.将正在抽搐的患儿放平，将头歪向一边，以免误吸入口中流出的分泌物引起窒息。 3.为防止患儿因误吸而窒息，家人或救助者应始终守护在一旁，随时擦去吐出物。4.尽可能不刺激患儿，更不要强行往患儿口中塞任何物品。5.对发作数分钟仍不缓解或既往有惊厥持续状态史的患儿，应在采取以上措
13、施的同时呼救。6.密切观察惊厥发作的特点。因为详细的发作描述对于按上述方法看护病人，做好现场救治，保持呼吸通畅，即可使其安全度过发作期，待发作后再根据情况进一步诊治。惊厥的现场处理 1.如果患儿惊厥已经缓解，社区医生应详细询问其发作时的具体表现、持续时间、意识状况及全身状况，有无伴随疾病（如发热、病程时间、脑外伤等），并加以详细记录。2.如惊厥发作长时间不缓解，可经静脉或直肠给予安定类镇静药物。3.在没有治疗条件或用药后仍不能控制的情况下，需要尽快将患儿转运到上级医院。在转运途中，要保持患儿颈部的舒展，特别要注意防止无意中捂住患儿的口鼻导致窒息。急性腹泻处理要点腹泻是指排便次数增多（与平时排便
14、次数相比）和（或）粪便性状改变（稠度降低、稀便、水样便或脓血便），是由不同病因引起的全球性多发病，也是5岁以下儿童死亡的重要原因之一。儿童腹泻多为病程在2周以内的急性腹泻。绝大多数患儿系非感染性原因或病毒感染所致，给予一般对症治疗，尤其是预防和纠正电解质紊乱，数日即可逐渐痊愈。某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗，应根据临床特点合理选用。对于病程为2周2个月的迁延性腹泻和病程2个月的慢性腹泻患儿，应建议家长转诊。诊断步骤 1.根据病程分析，患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。急性腹泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。慢性腹泻的病因复杂，不同的年龄病因不一。2.对于急性腹泻，首先应考虑急性肠道感染，也应
15、注意是否存在其他系统（尤其是呼吸道）感染。还应甄别是否存在喂养问题，比如喂养过多，添加辅食过多过快等。还要注意腹泻是否与某种食物有关，如牛奶、鱼类或豆类等，以排除过敏性肠病。3.在排除非感染性因素后，一般可考虑急性感染性腹泻。还应根据大便性状、发病季节及患儿的一般情况等，对致病病原作出初步判断。秋冬季节婴幼儿腹泻，大便呈蛋花汤样或水样，就可初步断定为轮状病毒肠炎。如果是在夏季，患儿大便呈脓血便，就应注意急性细菌性痢疾的可能。长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻，大便呈豆腐渣样，就可能患了真菌性肠炎。病案11个月的乐乐每天拉稀水样便58次，每次大便量也多。奶奶认为孩子越吃越拉，于是决定给他禁食，口
16、服抗生素消炎。但乐乐症状并未减轻，还出现了尿少、眼窝凹陷等脱水表现，精神萎靡不振，只好赶紧到医院治疗。经补液和药物治疗，乐乐很快好转，3天后就出院了。病案分析民间对急性腹泻有采用禁食、饥饿疗法的说法，这实际上是错误的。因为急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能并没有完全消失，对营养物质的吸收仍可达到正常的60%90%。较长时间的饥饿不仅不利于患儿营养的维持，而且影响肠黏膜的修复和更新，降低小肠的吸收能力，使免疫力下降，容易继发感染。因此，婴幼儿腹泻不宜禁食，而应采用合理继续饮食的原则。秋季腹泻是由病毒感染引起的，使用抗菌药治疗不仅无效，反而能加重肠道菌群紊乱。事实上，70%左右的婴幼儿急性腹泻为
17、非感染因素、病毒感染或非侵袭性细菌感染所致，无需抗菌药治疗。只有在发生侵袭性细菌感染，例如痢疾、沙门氏菌感染、部分致病性大肠杆菌肠炎等，有明显脓血便时，才需要给予抗菌药治疗。治疗原则 概括起来，急性腹泻的治疗原则为：调整饮食，控制感染，预防和纠正脱水，预防并发症。1.调整饮食。母乳喂养儿应继续哺乳，暂停辅食。人工喂养儿可喂等量米汤、稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。对于呕吐重的患儿，可暂时禁食46小时（但不禁水），待好转后继续喂食。2.预防和纠正脱水。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，因此，液体疗法是降低病死率的关键。根据世界卫生组织的推荐： 轻度脱水可用口服液量5
18、080ml/kg，中度脱水80l00ml/kg，并在812小时将累积损失量补足。脱水纠正后，可将余量用等量水稀释，按病情需要随意口服。对于早期症状不重的患儿，应指导其合理服用。需要注意的是，对于新生儿腹泻和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿，不宜采用口服补液。中重度脱水或吐泻严重的患儿宜给予静脉输液。输液成分、量和滴速须视患儿脱水的程度和性质，并结合其年龄、营养状况、自身调节功能灵活掌握。有条件的建议转诊。3.药物治疗。抗生素对于有黏液、脓血便的患儿，应针对病原菌选用抗生素治疗。微生态疗法使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂，有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，控制腹泻。肠黏膜保护剂如蒙脱石粉等能吸附病原体和毒素，还能与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠道的屏障功能。
