急诊腹痛的诊治思路ppt课件

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1、席智杰席智杰 中医骨伤专业中医骨伤专业 急性腹痛待急性腹痛待查病例病例讨论20212021年年1 1月月2626日日1个思索病例【现病史】患者7小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈继续性，无恶心呕吐，无腹泻，无发热寒战，至我院急诊就诊，急查血常规根本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L ；CKMB30U/L ；乳酸脱氢酶257U/L；肌钙蛋白I0.07ng/ml ；腹部B超：肝内回声改动。脾稍厚。上腹部CT：左肾略小，左肾上极小囊样改动伴钙化。经抗感染解痉补液等治疗，患者腹痛不减，下午复查血常规：白细胞计数16.4109/L ；嗜中性粒细胞%87.9% ；葡萄糖14.70mmol/

2、L 。由急诊拟“腹痛待查收治入我病区我科，进一步治疗。刻下：患者神清，精神差，胃纳差，二便不调，夜寐不安【主 诉】腹部疼痛7小时 姓名：王 性别：女性 年龄：92岁 职业：退休工人【既往史】否认传染病史，预防接种史不 详，否认手术外伤史，否认糖尿病史。有多年风湿性心脏病及心房颤抖病史【过敏史】否认食物及药物过敏史 【个人史】出生原籍，任务环境良好，无明显职业危害，无烟酒嗜好【婚育史及月经史】患者正年年龄婚配，配偶体健，子女体健【家族史】否认有家族疾病遗传史辅助检查辅助检查11.30血常规根本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L；CKMB30U/L；乳酸脱氢酶257U/L；肌钙蛋白I0.

3、07ng/ml；腹部B超：肝内回声改动。脾稍厚上腹部CT：左肾略小，左肾上极小囊样改动伴钙化。下午复查血常规：白细胞计数16.4109/L；嗜中性粒细胞%87.9%；葡萄糖14.70mmol/L查体查体T：37.0 P：80次/分 R：20次/分 BP：120 / 70 mmHg【本科情况】 腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，腹软，全腹广泛压痛，以右下腹为最严重，无肌卫、肌紧张，无反跳痛，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，挪动性浊音阴性，肠鸣音较弱诊断诊断1. 腹痛待查 2.风湿性心脏病3. 心房颤抖 4.心功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断1.腹型癫痫：本病可有腹痛，呕吐等不适，此

4、病患者既往无癫痫史，但患者目前该病能够性小，需进一步排除其他疾病后明确。2.肠梗阻：该病可有腹痛呕吐等病症，但常伴腹胀和停顿排气排便，与患者不符。腹部CT亦不支持该诊断，故该病能够性不大。3.右侧卵巢囊肿改动：该患者为女性，有腹痛、呕吐等，下腹部压痛，故思索该病，但患者右下腹未及肿物，该病能够性小。有待于盆腔CT及B超鉴别。病情变化病情变化2021年11月30日 15:06:24经急诊入院。入院后予强痛定止痛，患者腹痛稍缓，CT提示：腹腔积液，盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液 19:30患者腹痛加重，腹胀，大便一日未解，直肠指检：触及宿便。予胃肠减压略带咖啡色

5、,腹痛腹胀稍缓23:30 患者腹痛再次加重，再予强痛定止痛，患者痛不减，请妇科急会诊，会诊意见：子宫及附件未见明显异常12:00再次急查腹部CT：胆囊炎；左肾略小，左肾上极小略高密度囊样改动伴钙化。腹腔积液，盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液 两下肺慢支表现两下肺慢支表现心脏增大心脏增大 少量心包积液少量心包积液腹腔积液腹腔积液胆囊增大胆囊增大左肾囊肿左肾囊肿胃管留置中胃管留置中盆腔积液盆腔积液如何明确诊断如何明确诊断 进一步治疗进一步治疗直肠指检：触及宿便胃肠减压略带咖啡色影像学检查结果:有腹腔、盆腔积液，胆囊增大，心包积液，两肺慢支、左肾囊肿妇科会诊：未见子

6、宫及附件明显异常什么缘由导致的腹痛 ?进一步做什么检查 如何治疗？腹穿还是剖腹探查？腹穿还是剖腹探查？立刻剖腹探查还是继立刻剖腹探查还是继续察看治疗？续察看治疗？告知患者及家属做好心思预备，预备剖腹探查，否那么能够有生命危险。家属思索患者92岁高龄，先行察看，但患者腹痛不断没有缓解06:00患者腹痛未缓解，家属赞同开腹探查术前评价：患者目前身体情况能否可以接受手术：患者病史中无手术忌讳性疾病，现普通情况可，营养情况，心肺功能，目前身体情况可以接受手术。 手术指征：患者腹痛急性发作6小时，经止痛治疗未见好转，有急诊手术指征07:00剖腹探查术中所见术中所见术中探查腹腔恶臭，发现全部回肠和部分空肠

7、，回盲部，升结肠色黑，肠壁变薄、塌陷，无血管搏动，无肠蠕动，胆囊肿胀，色暗黑，张力高。腹腔内有腹水，呈粪汁水样，有恶臭。术中请患者家属上台观看，并告知患者家属病情，该患者由于高龄，风湿性心脏病，肠系膜多处血栓栓塞导致多处脏器缺血坏死无法救治，患者家属表示了解，并赞同停顿手术冲洗腹腔，放置负吸引流一根，依次关腹术中诊断：术中诊断：1. 肠系膜栓塞伴广泛小肠，结肠坏死2. 心功能衰竭3. 风湿性心脏病4. 心房扑动5.胆囊坏疽急性腹痛的诊治思绪 腹痛的传导通路脊神经元中的A 、B纤维有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的C纤维无髓鞘、分布于平滑肌 一一. .内内脏性腹痛性腹痛 C C神神经纤

8、维传导; ; 始于胃、肝、胆的神始于胃、肝、胆的神经激激动-T -T 6-96-9； 始于小始于小肠的神的神经激激动-T 9-T 9-10 ; 10 ; 始于右半始于右半结肠神神经激激动-T -T 11-1211-12； 始于左半始于左半结肠神神经激激动-L 1, -L 1, S 1-3 S 1-3 始于始于肾、输尿管神尿管神经激激动-T -T 11-L211-L2 可伴植物神可伴植物神经病症病症 疼痛疼痛缘由系炎症、平滑肌由系炎症、平滑肌扩张引起引起 疼痛不局限疼痛不局限 多系内科疾病无需手多系内科疾病无需手术治治疗二二. .躯体性疼痛躯体性疼痛 分布分布腹膜壁腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、系

9、膜根部、皮肤、骨骼肌骨骼肌 疼痛猛烈疼痛猛烈 A A、B B神神经纤维传导 定位清楚定位清楚 体征明确体征明确 多多为急腹症，需手急腹症，需手术治治疗三三. .牵涉痛涉痛来自来自C C纤维的内的内脏痛痛 与与A A纤维短路短路 诱发相相应皮肤疼痛皮肤疼痛四四. .内内脏-内内脏反射反射 各各脏器的器的C C纤维经一个共同的脊一个共同的脊髓丘髓丘脑束束进入中枢入中枢-如如阑尾炎的胃痛尾炎的胃痛 腹痛的病因来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、自动脉瘤 其他：本质脏器肿大、系膜改动、宫外孕来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病 腹痛鉴

10、别的普通程序一.病史： 1.腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、心情的相关性 发生的急缓：由轻重炎症,忽然穿孔、 结石、破裂 部位：反映病变部位/转移性痛 性质：继续性炎症/发作性空腔脏器痉挛 程度：多与病程度：多与病变程度平行，程度平行， 但老人及生育前后但老人及生育前后妇女属例外女属例外 放射：胆囊放射：胆囊-右肩胛下，右肩胛下， 胰腺胰腺-腰背，十二指腰背，十二指肠-T11-12-T11-12 肾-下腹部，附件下腹部，附件-会阴部会阴部 缓解方式：高酸性疾病解方式：高酸性疾病-抗酸抗酸药 痉挛性性-解解痉剂，感染性，感染性-抗感染抗感染起病情况有无先驱病症有无先驱病症内科急腹症多先有发

11、热、呕吐后出现腹痛内科急腹症多先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症那么多先有腹痛，继之发热外科急腹症那么多先有腹痛，继之发热诱因及知疾病诱因及知疾病腹痛部位腹痛部位腹痛起始和最明腹痛起始和最明显的部位的部位,病病变所在部位所在部位有无有无转移痛移痛,放射痛放射痛阑尾炎尾炎-转移性右下腹痛移性右下腹痛网膜网膜回回肠-中上腹中上腹/脐周周胆道病胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛痛会阴放射会阴放射睾丸阴囊痛睾丸阴囊痛-放射至下腹部、腰部放射至下腹部、腰部腹痛的性质腹痛的性质腹膜炎呈继续性锐痛腹膜炎呈继续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发

12、性绞痛脏器改动或破裂剧烈的绞痛或继续性痛脏器改动或破裂剧烈的绞痛或继续性痛血管梗阻疼痛猛烈、继续血管梗阻疼痛猛烈、继续中毒与代谢妨碍腹痛猛烈而无明确定位中毒与代谢妨碍腹痛猛烈而无明确定位腹痛的特点腹痛的特点继续性腹痛多反映腹内炎症和出血继续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛继续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并继续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存初期呈进展性加重多为急性炎症初期呈进展性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的要素诱发加剧或缓解疼痛的要素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改动体位腹壁加压或改动体位时加剧时加剧铅绞痛时

13、患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等腹痛时的体位腹痛时的体位辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜膜炎。炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况伴随情况恶心、呕吐心、呕吐反射性反射性内内脏神神经受刺激所受刺激所致致-阑尾炎尾炎,溃疡穿孔穿孔 胃胃肠道道经过妨碍妨碍呕吐呕吐-肠梗阻梗阻腹痛后

14、停腹痛后停顿排便排气排便排气机械机械肠梗阻梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾炎或痢疾腹痛伴血便：腹痛伴血便：绞窄性窄性肠梗阻、梗阻、肠套叠、套叠、溃疡性性结肠炎、坏死性炎、坏死性肠炎、缺血性疾病炎、缺血性疾病 (栓栓塞或血栓构成塞或血栓构成)伴随情况伴随情况小儿果小儿果酱样便便肠套叠套叠绞痛伴有尿痛伴有尿频尿及尿痛尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石石伴有胸伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸胸膜炎膜炎肺部炎症肺部炎症心心绞痛痛肺栓塞肺栓塞伴寒伴寒战高高热急性化急性化脓性胆道炎症性胆道炎症腹腔腹腔脏器器脓肿、大叶性肺炎等、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾

15、病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等溶血等伴随情况伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎脓性腹膜炎即往史即往史 应重点讯问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经消费史、外伤史及有害物

16、接触史等。做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断判别能否全身疾病的腹部表现腹型过敏判别能否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判别原发病在腹腔或腹外腹外可有急性判别原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱病症，而后科急腹症常有发热或其他前驱病症，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按喜按做好诊断、鉴别诊断做好

17、诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点器疾病所致急性腹痛的特点 腹腹痛痛可可轻可可重重，短短期期内内病病情情不不恶化化。病病症症与与体体征征不不一一致致，客客观觉得得腹腹痛痛猛猛烈烈，表表情情苦苦楚楚，但但检查腹腹部部体体征征不不显著著，多多腹腹软，部部分分轻压痛痛或或压痛痛，无无反反跳跳痛痛。发病病短短期期内内血血象象正正常常或或稍稍高高，无无中中毒毒血血象象。急急诊腹透无阳性腹透无阳性发

18、现。内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛忽然腹痛忽然发作，猛烈，急作，猛烈，急剧开展，不及开展，不及时处置，置，短期内病情常迅速短期内病情常迅速恶化。化。表情苦楚，呻吟，大表情苦楚，呻吟，大汗，面色惨白，汗，面色惨白，辗转不安或蜷曲静卧。不安或蜷曲静卧。可有腹可有腹膜刺激征膜刺激征 (腹肌腹肌紧张呈板状，呈板状，压痛、反跳痛明痛、反跳痛明显) 及肝及肝浊音界减少或消逝。音界减少或消逝。可有内出血可有内出血综合征，合征，如如头晕、心慌、多汗、面色惨白、脉、心慌、多汗、面色惨白、脉细速、血速、血压下降等。下降等。急急诊腹透可

19、腹透可见膈下游离气体、高度膈下游离气体、高度胀气、鼓气、鼓肠或胃或胃扩张、梯形液气平面等。、梯形液气平面等。发病短病短期内白期内白细胞明胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒增高，中性及杆状核增高，中毒血象，血象，进展性展性贫血等。血等。2.2.伴伴发发病症病症恶恶心、呕吐：腹痛后出心、呕吐：腹痛后出现现-肠肠梗阻、梗阻、 伴全身不适伴全身不适-感染、中毒感染、中毒排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠肠梗阻；梗阻； 多日无排便多日无排便-便秘；便秘； 里急后重里急后重 、脓脓血便血便-结肠结肠炎症；炎症； 血便血便-肿肿瘤、缺血性瘤、缺血性肠肠炎炎 老人老人 ； 频频繁便意繁便意- - 盆腔刺

20、激盆腔刺激发热发热：腹腔感染或全身性疾病：腹腔感染或全身性疾病尿尿频频、尿急：泌尿系感染、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变变心律不心律不齐齐：心肌供血缺乏：心肌供血缺乏二.体格检查1普通情况：年普通情况：年龄、性、性别、表情、体位、表情、体位、 肤色及肤色及T T、P P、R R等等腹部体征：异常隆起，蠕腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤波，皮肤 情况、肌情况、肌紧张高高龄、肥胖、肥胖、 孕孕妇，用，用镇痛痛剂后，后，压痛、痛、 反跳痛，包反跳痛，包块，肝、脾、，肝、脾、肾 肺肝界，挪肺肝界，挪动浊音，叩音，叩击痛痛 肠鸣音，血管音，血管杂音音体格检查2直直肠指指诊

21、：肿块、出血、盆腔情况、出血、盆腔情况视诊：瘘管：瘘管其它其它脏器：心、肺，器：心、肺，肾区，腰背叩痛区，腰背叩痛三.辅助检查1常常规： 血常血常规反映感染、脱水、反映感染、脱水、贫血甚血甚 至某些至某些恶性疾病性疾病 尿反映泌尿系病尿反映泌尿系病变和和肾机能、脱机能、脱 水、代水、代谢性疾病性疾病 粪便反映便反映肠道病道病变，寄生虫，寄生虫辅助检查有针对性检查生化生化实验： 有有针对性的性的选择如：如： 电解解质、酸、酸硷平衡、肝平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉功能、血糖、淀粉酶等等心心电图：动态察看察看 辅助检查有针对性检查放射放射放射放射线检查线检查：选择选择性性性性进进展胸、腹透，展胸、腹

22、透，展胸、腹透，展胸、腹透，钡剂钡剂造影，造影，造影，造影，CT, ERCPCT, ERCPCT, ERCPCT, ERCP超声波超声波超声波超声波检查检查：主要：主要：主要：主要针对针对本本本本质质性性性性脏脏器，腹水，腹内包器，腹水，腹内包器，腹水，腹内包器，腹水，腹内包块块，腹腔血管，腹腔血管，腹腔血管，腹腔血管内内内内 镜镜： 主要主要主要主要针对针对空腔空腔空腔空腔脏脏器胃、器胃、器胃、器胃、 肠肠、腹腔、腹腔、腹腔、腹腔诊诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、本断性穿刺：如腹腔、后穹窿、本断性穿刺：如腹腔、后穹窿、本断性穿刺：如腹腔、后穹窿、本质脏质脏器或淋巴器或淋巴器或淋巴器或淋巴结结各分

23、区腹痛的常见疾病右上腹临近近脏器疾病和全器疾病和全身性疾病：身性疾病：右右肾、输尿管、肺尿管、肺炎、胸膜炎、膈下炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等状疱疹等腹部腹部脏器疾病：器疾病： 胆道、胆道、 肝肝脏、 胰腺、胰腺、 肠道道中上腹痛腹部腹部脏器疾病：器疾病： 胃、胃、 十二指十二指肠、 胰腺、胰腺、 胆道、胆道、 阑尾炎尾炎临近近脏器疾病：食器疾病：食管、心血管疾病、管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代全身性疾病：代谢性、内分泌、神性、内分泌、神经系系统、急性、急性传染病染病左上腹痛腹部腹部脏器疾病：器疾病： 胰腺、胰腺、 脾脾脏、 结肠疾病疾病临近近脏器疾病：左器疾

24、病：左肾、输尿管、尿管、夹层动脉瘤、脉瘤、心肌梗死、气胸、肺心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎炎、胸膜炎全身性疾病：全身性疾病：带状疱状疱疹、甲亢危象、疹、甲亢危象、结缔组织疾病疾病, ,传染病染病右下腹痛腹部腹部脏器疾病：器疾病： 阑尾炎、憩室炎、尾炎、憩室炎、小小肠穿孔、阿米巴穿孔、阿米巴痢疾、痢疾、宫外孕破裂、外孕破裂、卵巢囊卵巢囊肿蒂改蒂改动、科科罗恩病、恩病、结核、核、肿瘤瘤腹部外疾病：腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝窄性、腹外疝全身性疾病：全身性疾病： 铅中毒、中毒、风湿病、湿病、BehcetBehcet病等病等耻骨上区腹痛女性：女性：宫外孕破裂、外孕破裂、 子子宫内膜炎、内膜炎、 子子宫肿

25、瘤、瘤、 子子宫或卵巢破或卵巢破 裂、卵巢裂、卵巢肿瘤瘤 蒂改蒂改动、盆腔、盆腔 炎炎/ /结核等核等男性：男性： 膀胱炎、尿路膀胱炎、尿路结石、膀胱石、膀胱肿瘤、前瘤、前列腺炎、精索炎列腺炎、精索炎左下腹痛直、乙直、乙结肠炎包括炎包括溃疡性性结肠炎、炎、科科罗恩病恩病血吸虫病血吸虫病肠易激易激综合征合征直、乙直、乙结肠癌癌放射性直放射性直肠炎炎盆腔炎盆腔炎极少数球部极少数球部溃疡病病脐周疼痛小小肠结核核科科罗恩病恩病肠道寄生虫道寄生虫缺血性小缺血性小肠炎炎铅/ /铊中毒中毒全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多全腹疼痛多见于播散性炎症于播散性炎症/ /肿瘤、空瘤、空腔性腔性脏器穿孔器穿孔不定部位腹痛多

26、不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：于全身性疾病，如： 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫紫质病、病、过敏性紫癜、敏性紫癜、结缔组织病、腹病、腹型型癫痫、流行性出血、流行性出血热、缺血性、缺血性肠病、病、功能性腹痛等功能性腹痛等急性腹痛的诊断过程1.1.确定腹痛的来源确定腹痛的来源-腹腔腹腔/ /腹外腹外2.2.确定病确定病变变来自哪个器官来自哪个器官3.3.确定腹痛性确定腹痛性质质-炎症、梗阻、缺血、出血炎症、梗阻、缺血、出血穿孔穿孔4.4.确定能否确定能否为为急腹症急腹症 抗休克、抗感染、抗休克、抗感染、 手手术术 5.5.确定确定进进一步一步检查检查的内容的内容

27、6.6.确定确定诊诊断断/ /察看、随察看、随访访常见急性腹痛的特点常见急性腹痛的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹继续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态痛，后右下腹继续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态察看。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。察看。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 阑尾炎阑尾炎CT表现表现肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧继续性腹痛，呼吸时加剧，呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧继续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹

28、部能够有压痛，亦能够喜按，无肌痉挛。限制呼吸减轻上腹部能够有压痛，亦能够喜按，无肌痉挛。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病忽然、急骤，中上腹扩张至右上腹先中年女性多见，多于脂餐后发作，起病忽然、急骤，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸疸 。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解

29、。胆道蛔虫症胆道蛔虫症 蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80在胆管内，可为1100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌剧烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激病症更频发，在其完全进入胆道或自行退出，病症可缓解或消逝。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的中心。 急性胰腺炎急性胰腺炎暴暴饮暴食后急暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可分散起病先上腹中部

30、偏左，后可分散继续性猛烈刀割性猛烈刀割样痛，痛，可向左腰背放射可向左腰背放射,上腹上腹压痛，肌痛，肌痉挛至至严重重强直，直，脐部及左肋部可部及左肋部可见淤斑，淤斑，转移性移性浊音可阳性出血坏死。音可阳性出血坏死。临床床诊断断规范：突范：突发上腹上腹剧痛、痛、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃可除外胃肠穿孔、穿孔、绞窄性窄性肠梗阻等其他急腹症，并具梗阻等其他急腹症，并具备以下以下4项中之中之2项者即可者即可诊断断为重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎。 血、尿淀粉血、尿淀粉酶增高增高128或或256温氏温氏单位或位或500苏氏氏单位或忽然下位或忽然下降到正常

31、降到正常值，但病情，但病情恶化。化。血性腹水，其中淀粉血性腹水，其中淀粉酶增高；增高；1500苏氏氏单位。位。难复性休克复性休克扩容后休克不好容后休克不好转。B超或超或CT检查显示示胰腺胰腺肿大，大，质不均，胰外有浸不均，胰外有浸润。 胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔中年多见，有溃疡病史，多于食后忽然发作先在中上腹，随后可分散至全腹猛烈中年多见，有溃疡病史，多于食后忽然发作先在中上腹，随后可分散至全腹猛烈继续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消逝，转移性浊音继续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消逝，转移性浊音(+)，肠鸣音消逝，肠鸣音消逝 。分三阶段：化学期、反响

32、性期、化脓性感染期。分三阶段：化学期、反响性期、化脓性感染期。异位妊娠破裂异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病忽然先一侧下见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病忽然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开场能够锋利，继而继续，伴阵发腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开场能够锋利，继而继续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。 心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心

33、梗史，和腹部按压无关，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可协助诊断。和心肌酶可协助诊断。自动脉夹层自动脉夹层自动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性猛烈腹痛，伴有休自动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性猛烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。克征象而血压不降者。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。化验检查证明。化验检查证明。糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后病症消逝糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后病症消逝 。外科腹痛那么病症继续存在。外科腹痛那么病症继续存在。肠系膜动脉栓塞肠系

34、膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部猛烈继续中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部猛烈继续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻木表现呕性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻木表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓构成肠系膜血栓构成有腹腔内感染或有腹腔内感染或门静脉高静脉高压肝硬化或肝硬化或肿瘤瘤压迫，起病迫，起病缓腹中部腹中部继续性性钝痛痛压痛及肌痛及肌紧张，肠麻木，麻木，转移性移性浊音音()

35、能能够触到触到肠段段肿块伴肌伴肌痉挛可有可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。心、呕吐，呕出物暗黑便臭。肾、输尿管结石肾、输尿管结石发作忽然，过去能够有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发猛烈绞痛，向外发作忽然，过去能够有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发猛烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，普通不发热。吐、尿频、尿急，普通不发热。缺血性肠病缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。小时出现腹痛。肠梗阻肠梗阻1.腹痛：单纯性机械性肠梗

36、阻普通为阵发性猛烈绞痛。 2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。3.腹胀：腹胀普通在梗阻发生一段时间以后开场出现。 4.排便排气停顿：在完全性梗阻发生后排便排气即停顿。 5.休克： 机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻高位小肠梗阻-空肠梗阻低位小肠梗阻-回肠梗阻结肠梗阻。肠套叠肠套叠 胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分 为空肠套空为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠偶见乙状结肠套入直肠等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。偶见乙状结肠

37、套入直肠等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。肠改动肠改动 肠改动是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，经常是由于肠袢及其肠改动是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，经常是由于肠袢及其系膜过长，肠改动后肠腔受压而变窄，引起梗阻、改动与压迫影响肠管的血系膜过长，肠改动后肠腔受压而变窄，引起梗阻、改动与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠改动所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后膂力劳动或猛烈液供应，因此，肠改动所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后膂力劳动或猛烈运动常是肠改动的诱发要素。运动常是肠改动的诱发要素。 急性右心衰急性右心衰肝淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时肝淤血

38、，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎。痛可很重，似急性胆囊炎。根底治疗根底治疗一、控制饮食与胃肠减压：禁食、禁水、胃肠减压。二、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。三、运用抗生素控制感染。四、对症治疗：吸氧，保肝。镇静、止痛治疗镇静、止痛治疗诊断未明，处于察看期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。 654-2、阿托品、阿托品【适 应 症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛。 【用法用量】654-2 成人每次1020mg，小儿每次0

39、.10.2mg/kg，阿托品成人0.5 1mg，小儿慎用。【不良反响】口干、面红、视物模糊等；少见：心跳加快、排尿困难等；上述病症多在13小时内消逝。用量过大时可出现阿托品样中毒病症。 【禁 忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。 争议：654-2与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息形状下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，构成胃窦，胃体与上部小肠的协调，而654-2只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的相畏类似，654-2可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床运用，效果较好。杜冷丁、

40、吗啡杜冷丁、吗啡在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗啡常用于治疗重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、术后镇痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv，肌注后15-30min起效，45-90min产生最大效应，镇痛作用维持4-6hr。不良反响和并发症：呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、搔痒。哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作用于-受体，临床作用同吗啡。作用强度是吗啡的1/10，肌肉注射后10min起效，维持2-4hr。对平滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶普通不皮下注射，由于其对部分组织的刺激性较强。 黄体酮作用舒缓，所以针对绞痛急性发作止痛效果慢。辅助其他止痛药治疗效果好。阅历：杜冷丁+黄体酮+654-2。think谢谢！谢谢！