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1、骨髓增殖性疾病（骨髓增殖性疾病（MPD）是一种克隆性多能造血干细胞水平疾是一种克隆性多能造血干细胞水平疾病；以骨髓增殖、伴外周血细胞增多病；以骨髓增殖、伴外周血细胞增多为特点；可伴有肝脾淋巴结肿大及遗为特点；可伴有肝脾淋巴结肿大及遗传学异常传学异常,部分可向白血病转化；部分可向白血病转化；WHO分类分类1.慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病2.真性红细胞增多症真性红细胞增多症(PV)3.原发性血小板增多症原发性血小板增多症4.原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化5.慢性中性粒细胞白血病慢性中性粒细胞白血病6.慢性嗜酸性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病真性红细胞增多症真性红细胞增多症定义：定义： 是
2、由于多潜能造血干细胞发生突变是由于多潜能造血干细胞发生突变而引起的恶性克隆性疾病。其骨髓而引起的恶性克隆性疾病。其骨髓祖细胞呈克隆性过度增殖导致三系祖细胞呈克隆性过度增殖导致三系增生；以血容量和红细胞明显增加增生；以血容量和红细胞明显增加为特征为特征 ,可转化为骨髓纤维化可转化为骨髓纤维化,少少部分病人可转化为白血病。部分病人可转化为白血病。流行病学流行病学国外报道发病率为国外报道发病率为1.9-2.6/10万万,无明无明显的地区和国家间的差别显的地区和国家间的差别中老年发病较多中老年发病较多,50-60岁是发病高峰岁是发病高峰,也可见于少数青年和儿童患者也可见于少数青年和儿童患者,男性略男性
3、略高于女性高于女性病因和发病机制1.PV的红系祖细胞不依赖的红系祖细胞不依赖EPO产生的内产生的内源性红系集落源性红系集落,并对其他多种造血因子并对其他多种造血因子（如白介素（如白介素-3）高度敏感）高度敏感2.PV患者患者JAK2基因第基因第14个外显子点突变个外显子点突变（JAK2基因编码序列第基因编码序列第617号位氨基酸号位氨基酸的第一位碱基发生的第一位碱基发生G-T突变）突变）,使得调控使得调控红系祖细胞的机制异常红系祖细胞的机制异常 ；3.PV中中30%-40%可见染色体异常可见染色体异常总之：染色体异常和基因突变导致酪氨总之：染色体异常和基因突变导致酪氨酸磷酸酶活性改变是主要发病
4、机制酸磷酸酶活性改变是主要发病机制JAK2及其突变JAK2V-617F JAK2蛋白氨基酸位点617位置上缬氨酸被苯丙氨酸取代（即G-T点突变）,位于JAK2的JH2假激酶区,与该激酶活性的抑制有关；JAK2（外显子12突变） JAK2V-617F阴性患者中被发现。这一变化导致JAK激酶相关的特异性受体酪氨酸磷酸化活性持续增强,使红细胞对细胞因子如EPO的反应增强,持续激活JAK-STAT信号途径,从而发生PV同样的,JAK2突变也存在其他MPN中,主要为JAK2-16F,还有JAK2外显子12突变,见于JAK2V16F阴性的PV患者；所以在真性红细胞增多症及原发性血小板增多症可以发现一共同现
5、象：这些病患的造血干细胞对于许多生长激素如EPO、GM-CSF、IL-3、SCF等都十分敏感。JAK2-V617F在髓系肿瘤中并非PV独有,但在其他髓系肿瘤发生率很低,在淋系肿瘤及PV以外其他原因造成的红细胞增多症并不出现,因此是PV的一个敏感诊断标记。仅检测JAK2-V617F突变虽然不能单独用来区分不同类别的MPN,但是结合骨髓活检的组织学依据,可以诊断ET和PMF,排除反应性的血小板增多症和骨髓纤维化。病理生理病理生理红细胞过度增生引起全血容量增多和血粘滞度增高,导致全身血管扩张和血流缓慢,可引起血管栓塞,以静脉血栓多见；出血系由于血管扩张充血,血管内皮损伤和血小板功能异常引起病程进展病
6、程进展1.PV前期：仅有轻度红细胞增多前期：仅有轻度红细胞增多2.显性显性PV：红细胞显著增多：红细胞显著增多3.衰竭期或衰竭期或PV后骨髓纤维化期：血细胞减后骨髓纤维化期：血细胞减少无效造血少无效造血,骨髓纤维化、骨髓外造血骨髓纤维化、骨髓外造血,脾脾功能亢进功能亢进,少数可向少数可向MDS和和AML发展发展临床特征1.血粘滞度、容量增加和红细胞升高造成血粘滞度、容量增加和红细胞升高造成微循环障碍：头晕、耳鸣、视力下降、微循环障碍：头晕、耳鸣、视力下降、高血压、心绞痛高血压、心绞痛,面容与皮肤紫红、肢端面容与皮肤紫红、肢端疼痛烧灼感、洗澡后皮肤瘙痒。疼痛烧灼感、洗澡后皮肤瘙痒。2.血栓倾向：
7、四肢、内脏（肠系膜、肝脾血栓倾向：四肢、内脏（肠系膜、肝脾等）等）3.出血倾向：血小板功能障碍出血倾向：血小板功能障碍4.其他：消化道溃疡、脾大其他：消化道溃疡、脾大实验室特征实验室特征1.血常规：血常规：RBC,HB,HCT明显增加明显增加,全血细全血细胞升高；胞升高；2.骨髓象：增生明显或极度活跃骨髓象：增生明显或极度活跃,血三系增血三系增生活跃生活跃,可伴有大巨核细胞与多倍体巨细胞；可伴有大巨核细胞与多倍体巨细胞；3.骨髓遗传学检测骨髓遗传学检测:90%以上有以上有JAK2-V617基因异常基因异常,与血栓发生有关与血栓发生有关实验室特征实验室特征4.红系祖细胞培养：不依赖红系祖细胞培养
8、：不依赖EPO形成内形成内源性红系集落源性红系集落5.其他：血清其他：血清EPO水平降低、维生素水平降低、维生素B12升高升高,可有血清铁与叶酸水平降低可有血清铁与叶酸水平降低辅助检查辅助检查1.血液学：血常规血液学：血常规+网织红细胞、血涂片及网织红细胞、血涂片及骨髓涂片骨髓涂片+活检、外周血活检、外周血JAK2V617基因突基因突变检测、贫血三项、血清变检测、贫血三项、血清EPO检测检测,有条件有条件可做骨髓红系祖细胞培养；可做骨髓红系祖细胞培养；2.其他：血气分析、肝肾功能、胸片、肺功其他：血气分析、肝肾功能、胸片、肺功能、心电图、心脏超声及腹部能、心电图、心脏超声及腹部B超；超；诊断标
9、准诊断标准主要主要1.Hb185g/L( 男男)或或Hb165g/L ( 女女)2.JAK2-V617突变或其突变或其他功能相同突变入他功能相同突变入JAK2外显子外显子12突变突变次要次要1.骨髓检查示三系骨髓增骨髓检查示三系骨髓增生活跃生活跃2.血清血清EPO水平降低水平降低3.体外内源性红细胞集落体外内源性红细胞集落形成形成诊断：诊断：2条主要标准条主要标准+1条次要标准条次要标准,或主要标准第或主要标准第1条条+2条条次要标准次要标准PV的诊断临床途径根据外周血象和骨髓检查区别PV、ET、PMF；测定血清EPO水平：EPO升高,PV的诊断不可能；EPO降低,进行骨髓活检和JAK2基因突
10、变检测,二者之一阳性即可诊断PV；EPO正常：如有PV特征性的临床表现和实验室表现,结合骨髓和JAK2可作出PV诊断；如无临床和实验室表现,则进行外周血JAK2检测,有基因突变可诊断为PV,无基因突变则不能诊断为PV。JAK2突变对于PV的诊断意义JAK2V16F阴性,血清EPO水平正常或低下患者：检测JAK2外显子12突变和骨髓活检；骨髓细胞学变化也是JAK2突变阴性的PV必须的诊断标准之一。几种红细胞增多症的鉴别几种红细胞增多症的鉴别几种红细胞增多症的鉴别几种红细胞增多症的鉴别 真真 红红 继继 发发 性性 假假 性性病因病因 不明不明 组织缺氧或异常红细胞生成素增组织缺氧或异常红细胞生成
11、素增 血液浓缩血液浓缩,见见 加加,见于高山病、紫绀型先天性见于高山病、紫绀型先天性 于脱水、烫伤于脱水、烫伤 心脏病、慢性肺部疾患、肾母细心脏病、慢性肺部疾患、肾母细 等等 胞瘤等胞瘤等皮肤与粘膜皮肤与粘膜 砖红砖红 紫绀紫绀 不红不红脾肿大脾肿大 多见多见 罕见罕见 无无高血压高血压 常有常有 红细胞容量红细胞容量 正常正常血浆容量血浆容量 正常或正常或 正常或正常或 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 正常正常 正常或正常或 正常正常白细胞数白细胞数 正常正常 正常正常血小板数血小板数 正常正常 正常正常中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶 积分积分 正常正常 正常正常骨髓骨髓 粒、红、巨
12、核系粒、红、巨核系 红系增生红系增生 粒、红系正常粒、红系正常 均增生均增生促红细胞生成素促红细胞生成素 或正常或正常 正常正常血清维生素血清维生素B12 正常正常 正常正常不依赖不依赖EPO的的BFU-E生长生长 （+） （） （）治疗策略60岁以下,无血栓栓塞病史者,首选放血治疗,将HCT控制在0.45以下。有高血栓栓塞危险因素或血小板较高伴脾大者,应根据患者年龄选择应用骨髓抑制治疗。造血干细胞移植可作为进展期PV治愈的有效方法之一。对于心、脑及外周动脉缺血患者可应用小剂量阿司匹林。治疗治疗静脉放血治疗：静脉放血治疗： 可在短期内迅速降低血容量可在短期内迅速降低血容量,改善或消改善或消除症
13、状。可单独或与其他疗法合用。多除症状。可单独或与其他疗法合用。多次放血可导致缺铁次放血可导致缺铁,不能减少血小板不能减少血小板,易易发生血栓。发生血栓。方法：静脉放血方法：静脉放血300-500ml/次次,2-3次次/周周,直至红细胞压积正常。对老年人和患有直至红细胞压积正常。对老年人和患有心脑血管病的人心脑血管病的人,250ml/次次,1次次/周。周。注：放血仅能减少红细胞注：放血仅能减少红细胞,不能抑制骨髓不能抑制骨髓增生增生放血疗法是PV治疗的基础,但单纯放血治疗有有较高的骨髓纤维化率,较快进入消耗期及髓样化生,大部分患者还需在此基础上加用骨髓抑制治疗,才能取得满意治疗效果。治疗治疗放射
14、性核素放射性核素32P目的：目的：32P通过释放通过释放射线射线,直接阻止骨髓直接阻止骨髓造血细胞的核分裂造血细胞的核分裂,抑制造血功能。抑制造血功能。适应症：需经常放血治疗适应症：需经常放血治疗,长期应用骨髓长期应用骨髓抑制药物不见效抑制药物不见效,以及肝、肾功能尚好好以及肝、肾功能尚好好的老年人。但会增加急性白血病和非造的老年人。但会增加急性白血病和非造血系统的肿瘤发生率；仅适用于老年患血系统的肿瘤发生率；仅适用于老年患者。者。治疗骨髓抑制药物骨髓抑制药物有效率有效率80%-85%,适用于血细胞显著增多者适用于血细胞显著增多者,反复放血无效者；反复放血无效者；羟基脲常用剂量为羟基脲常用剂量
15、为15-20mg/kg,维持白细胞维持白细胞在在3.5-510109 9时须间歇用药；时须间歇用药；羟基脲无效者可选用白消安或苯丁酸氮芥羟基脲无效者可选用白消安或苯丁酸氮芥治疗干扰素：干扰素：重组重组干扰素主要抑制造血细胞的增殖作干扰素主要抑制造血细胞的增殖作用用, ,同时可以抑制血小板衍生生长因子以减同时可以抑制血小板衍生生长因子以减少骨髓纤维组织增生；少骨髓纤维组织增生；用法：每次用法：每次300300万万-500-500万万U,U,皮下注射皮下注射, ,每周每周3 3次；次；注：能够选择性的抑制恶性克隆注：能够选择性的抑制恶性克隆, ,在个别患在个别患者中达到遗传学缓解。无任何致畸及致白
16、者中达到遗传学缓解。无任何致畸及致白血病变作用血病变作用, ,孕妇也可应用。孕妇也可应用。治疗造血干细胞移植：适用于已经进展为所谓消耗期（伴有骨髓纤维化、脾大、血细胞减少）、MDS及AL的PV患者,是进展期PV的有效治愈方法。治疗抗凝治疗：对无出血倾向,有血栓栓塞高风险的PV缓冲小剂量阿司匹林值得推荐应用。血栓栓塞高风险：高龄、男性、全血细胞明显增多者,应及早给予预防栓塞治疗。靶向治疗JAK2基因突变的发现是PV分子靶向治疗的基础；JAK2抑制剂如（TG101209、G06976等）已在动物模型或体外试验取得成果,这提示JAK2抑制剂或许在不久的将来将应用于治疗JAK2突变的PV患者。治疗治疗
17、并发症的治疗：并发症的治疗：高尿酸血症：口服别嘌醇、多饮水、利尿、高尿酸血症：口服别嘌醇、多饮水、利尿、瘙痒：瘙痒：H2受体拮抗剂如西咪替丁、赛庚啶受体拮抗剂如西咪替丁、赛庚啶红斑性肢痛：小剂量红斑性肢痛：小剂量AspirinPV后骨髓纤维化伴有巨脾后骨髓纤维化伴有巨脾,各种治疗无效时各种治疗无效时,可考虑切脾可考虑切脾,务必慎重务必慎重病程和预后病程和预后本病进展缓慢本病进展缓慢,如无严重并发症可生存如无严重并发症可生存10-15年以上；年以上；不治疗者平均生存时间仅不治疗者平均生存时间仅18个月个月死亡原因主要为血栓、栓塞及出血死亡原因主要为血栓、栓塞及出血,部分患部分患者晚期可转变为白血病或发生骨髓纤维化、者晚期可转变为白血病或发生骨髓纤维化、骨髓衰竭骨髓衰竭
