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1、二级综合医院评审相关法规和标准解读概概 述述为深化医药卫生体制改革，积极推进公立为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根医院改革，进一步做好医院评审工作，根据据医疗机构管理条例医疗机构管理条例的有关规定，卫的有关规定，卫生部组织专家制订了生部组织专家制订了医院评审暂行办法医院评审暂行办法，于，于2011年年9月月21日以卫医管发日以卫医管发201175号印发。随后陆续颁布了一系列二级、号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。了我国第二轮医院评审工作。一、医院评审暂行办法解
2、读一、医院评审暂行办法解读医院评审暂行办法医院评审暂行办法第一章第一章 总总 则（共则（共7 7条）条）第二章第二章 评审权限与组织机构（共评审权限与组织机构（共7 7条）条）第三章第三章 评审申请与受理（共评审申请与受理（共7 7条）条）第四章第四章 评审的实施（共评审的实施（共1212条）条）第五章第五章 评审结论（共评审结论（共9 9条）条）第六章第六章 监督管理（共监督管理（共9 9条）条）第七章第七章 附则（共附则（共3 3条）条）共七章五十四条共七章五十四条评审原则：评审原则：“政府主导、分级负责、社会参政府主导、分级负责、社会参与、公平公正与、公平公正” 评审方针：评审方针：“以
3、评促建、以评促改、评建并以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵举、重在内涵” 围绕围绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，体现体现“以病人为中心以病人为中心”。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循遵循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的的原则，适当调整标准并报卫生部备案。原则，适当调整标准并报卫生部备案。 医疗机构评审包括医疗机构评审包括周期性评审周期性评审和和不定期重不定期重点评价点评价。评审目的：评审目的：通过开展医疗机构评审，
4、促进构建通过开展医疗机构评审，促进构建目标明目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率次分明、功能完善、富有效率的医疗机构的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理学化、规范化、标准化的分级管理。评审周期：评审周期：医院评审周期为医院评审周期为4 4年年。新建医疗机构取得新建医疗机构取得医疗机构执业许可医疗机构执业许可证证，执业满，执业满3 3年年方可首次申请评审。方可首次申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满执业满3
5、 3年年方可按照改变后级别首次申请方可按照改变后级别首次申请首次评审。首次评审。评审结论：评审结论：评审结论分为评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等、不合格。对评审结论对评审结论“不合格不合格”的医院，给予的医院，给予3-6月月的整改期。再次评审结论为的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。适当调低医院
6、级别。评审权限与评审组织评审权限与评审组织评审组织是指在卫生行政部领导下评审组织是指在卫生行政部领导下,具体负具体负责医院评审的技术性工作的机构。责医院评审的技术性工作的机构。评审组织可以由评审组织可以由卫生行政部卫生行政部组建或是受卫组建或是受卫生行政部委托的适宜生行政部委托的适宜第三方机构。第三方机构。 卫生部和卫生部医院评审委员会卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。会下设办公室。 评审权限与评审组织评审权限与评审组织省级卫生行政部省级卫生行政部成立医院评审领导组，负成立医院评审领导组，负责本辖区
7、的医院评审工作。领导组组长由责本辖区的医院评审工作。领导组组长由省级卫生行政部的省级卫生行政部的主要负责同志主要负责同志兼任。兼任。 医院评审领导组应在卫生行政部领导下，医院评审领导组应在卫生行政部领导下，组建和管理组建和管理评审专家库评审专家库，并组织评审专家，并组织评审专家的培训工作；的培训工作；评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。医院评审程序医院评审程序医院评审包括医院评审包括周期性评审和不定期重点检周期性评审和不定期重点检查查。 周期性评审是指政府主管部在评审期周期性评审
8、是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院进行的检查和抽查。卫生行政部应当组织对医院的管理、专科卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的当不低于下次周期性评审总分的30%。 医院评审程序医院评审程序医院开展医院开展6个月的自评个月的自评-等级证书有效期等级证书有效期满前满前3个月提交申报书个月提交申报书-卫生行政部受理卫生行政部受理后，在后，在20个工
9、作日内向医院发出受理评审个工作日内向医院发出受理评审通知通知-明确评审时间和日程安排明确评审时间和日程安排 -组组织现场评审织现场评审-评审小组在评审结束后评审小组在评审结束后5个个工作日内，完成评审报告工作日内，完成评审报告-卫生行政部卫生行政部在收到评审工作报告后，在在收到评审工作报告后，在30个工作日内个工作日内作出评审结论作出评审结论-评审结论公示为评审结论公示为7至至15天天-卫生行政主管部门发文批准卫生行政主管部门发文批准 。 周期性评审周期性评审周期性评审周期性评审包对医院的书面评价包对医院的书面评价医疗信息统计、医疗信息统计、现场评价现场评价社会评价社会评价等四方面的综合评审。
10、等四方面的综合评审。 周期性评审1、书面评价的内容、书面评价的内容： （一）评审申请材料；（一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审周期
11、性评审2、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价的内容：的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方）等方法评价医院绩效；法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。项目。 周期性评审周期性评审3、现场评价、现场评价的主要内容包括：的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审
12、标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。周期性评审周期性评审4、社会评价社会评价的主要内容和项目包括：的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；果； （二）卫生行政部开展或者委托第三方社会（二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；调查机构开展的患者满意度调
13、查结果； （三）省级卫生行政部规定的其他内容和项（三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。目。 医院等级证书的使用医院等级证书的使用医院等级证书的有效期与评审周期相同。医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。该等级证书。医院在等级证书有效期内有下列情形之一医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审：的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。疗科目、床位等事项改变而变更登记的。二、综
14、合医院评审标准二、综合医院评审标准实施细则解读实施细则解读主要章节和内容第一章医院功能任务，强调医院应明确自第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了明确了“县医院县医院”所承担的功能任务。所承担的功能任务。第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。务流程的科学设计。第三章患者安全，提出十大患者安全目标，第三章患者安全，提出十大患者安
15、全目标，确保患者医疗安全。确保患者医疗安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章护理管理与质量持续改进。理顺护第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。实优质护理。第六章医院管理，多维度覆盖医院内
16、部管第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。理，加强自我管理与约束。第七章共第七章共6节节35条监测指标，用于对二级综条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。的监测与评审后的追踪评价。标准的解读和体会新标准特点之一：门槛设定：新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；准为二级医院（区域卫生规划）；执业执业3年以上；年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。不再考
17、虑医院规模。特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分设置设置356项考评指标；项考评指标；其中其中50项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标；考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无不再扣分，全有全无。特点之三：评审表述方式特点之三：评审表述方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式A-优秀、优秀、B-良好、良好、C-合格、合格、D-不合格不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意
18、不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-优优秀秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。第1-6章节的条款分布名称 节条 款 核心条款 第一章医院功能任务627293第二章医院服务 837483第三章患者安全 1025266第四章医疗质量管理 23 141322 13第五章护理管理 531531第六章医院管理 1160 1057合计 6332158333为保为保障障医院的医疗质量与患者安全，对那些医院的医疗质量与患者安全，对那些最基
19、本、最常用、最易做到、必须做好最基本、最常用、最易做到、必须做好的标的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心核心条款条款”，带有，带有标志。标志。关于核心条款关于核心条款关于核心条款关于核心条款143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾开展灾害脆弱害脆弱性分析性分析明确医院明确医院需要应的需要应的主要突事主要突事件及应对件及应对策略。策略。（）【】组织有
20、关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点明确应对的重点【】符合符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应急管理的措施强医院应急管理的措施。【】符合符合“”，并，并定期进行灾害脆弱性分析，定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调对应对的重点进行调整整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育143明确医院
21、需要应对的主要突发事件策略，制定明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾开展灾害脆弱害脆弱性分析性分析明确医院明确医院需要应的需要应的主要突事主要突事件及应对件及应对策略。策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点明确应对的重点【】符合符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系
22、统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应急管理的措施强医院应急管理的措施。【】符合符合“”，并，并定期进行灾害脆弱性分析，定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调对应对的重点进行调整整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育第一章至第六章评审结果项目第一章至第六章评审结果项目类别 基本标准 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等90% 60% 20%100% 70% 20%乙等80% 50% 10%1O0% 60% l0%特点之四：体现了公立医院改革的方向特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性2、强调了
23、医院安全；、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。医院；现场评价与平时监测相结合。特点之四：抓住特点之四：抓住5个体系：质量管理体系个体系：质量管理体系安全管理体系、服务管理体系安全管理体系、服务管理体系绩效考核体系、改革与创新绩效考核体系、改革与创新体现体现5种质量管理工具：平衡计分法、评管种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析圈、根本原因分析追踪检查、诊断相关组追踪检查、诊断相关组特点之五：突出了持续改进的理念特点之五：突出了
24、持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订，有再培训评分说明的制定遵循循环原理评分说明的制定遵循循环原理即即plan,即即do，即即check，即即action通过质量管理计划的制订及组织实现的过通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。程，实现医疗质量和安全的持续改进。特点之六：增加了卫生主管部门要求特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗预约诊
25、疗优质护理服务单元优质护理服务单元临床路径临床路径处方点评与合理用药处方点评与合理用药不良事件主动上报不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理危急值报告危急值报告特点之七：内容多，要求高特点之七：内容多，要求高共设置共设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。 C级通常为级通常为3-4条要求，条要求，B级通常为级通常为2-3条要求，条要求，A级通常为级通常为1-2条要求。合计每个项目约条要求。合计每个项目约6-9条要求条要求整个标准合计约整个标准合计约3000条要求条要求。特点之八：特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力为了进一步明确二级综合医
26、院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共临床科室设置：共24个个2、3级专科，其中级专科，其中可选可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：医技科室设置：5个。个。临床科室设置：临床科室设置：（1）一级科室：）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻症医学科、感染性疾病科、中医科
27、、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养室，有条件的建立康复医学科、临床营养科科/室。室。 （2）二级科室或专业组：）二级科室或专业组：1）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内分泌等专业科室（专业组）中至少分泌等专业科室（专业组）中至少3个。个。2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业科室（专业组）中至少科室（专业组）中至少3个。个。3）妇产科：妇科、产科、
28、计划生育等专业科室）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。室（专业组）。特点之九：必备技术指标设置：特点之九：必备技术指标设置：临床科室共临床科室共202项，其中可选项目项，其中可选项目14项，可项，可选科室的项目选科室的项目30项，必须达到的项，必须达到的158项；项；医技科室医技科室21项，分布于项，分布于5个科室，其中影像个科室，其中影像4，超声，超声7项。项。以客观资料证实能
29、达到的技术水平。以客观资料证实能达到的技术水平。可选科室与可选项目的解释：可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合域内已有三级综合/专科医院、专科医院、100公里范公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于少于20万者，则为万者，则为“可选可选”项目，非必备。项目，非必备。如如“血液内科专业血液内科专业”、“烧伤整形科专业烧伤整形科专业”。特点之十：追踪检查法特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、个案追踪重点：门诊流程
30、、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理医院感染管理特点之十一：特点之十一：注重软件管理；注重软件管理；3看看2问问1考试：看现场、看考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。三基和法律法规。强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、统计指标三、我省医院评审工作安排三、我省医院评审工作安排1、评审组织、评审组织三级医院由卫生厅组织评
31、审，卫生部备案三级医院由卫生厅组织评审，卫生部备案并抽查复核并抽查复核二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查；卫生厅进行复核和抽查；卫生厅成立了领导组、专家库卫生厅成立了领导组、专家库拟分批进行培训。拟分批进行培训。2、检查人员分组及其组成、检查人员分组及其组成医院管理组：综合和管理、医德医风管理、医院管理组：综合和管理、医德医风管理、财务管理、总务管理、信息设备管理财务管理、总务管理、信息设备管理临床组：内科、外科、医疗管理临床组：内科、外科、医疗管理护理护理医院感染管理医院感染管理医技组：药事、检验、影像、输血、病理、医技组：药事、
32、检验、影像、输血、病理、营养营养3、每个组的检查内容管理组：第一章第16节、第二章第5节、第6章111节；临床组：第二章14节和68节、第三章13节和第6、9、10节；第四章第113节和第20、21、23、24、26、节；护理组：第2章第7、8节、第5章15节；院感组：第2章第4节、第四章第19节；医技组：第2章第5节、第4章第1418节和第22、25节4、评审方法编写评审员手册编写评审员手册省内分成临床、医院管理、护理、医院感省内分成临床、医院管理、护理、医院感染管理和医技染管理和医技5个组进行编写，已完成初稿个组进行编写，已完成初稿国家编写评审员手册尚未出台。国家编写评审员手册尚未出台。基
33、本检查方法：文字材料、现场查看、现基本检查方法：文字材料、现场查看、现场访谈、病历检查、基本知识考核、追踪场访谈、病历检查、基本知识考核、追踪检查、统计资料检查、统计资料国家检查方法依据各条款的功能契合与内在关联性依据各条款的功能契合与内在关联性为前提，依据编写者自己的理解将各为前提，依据编写者自己的理解将各条款涉及到的相关评审要素填写在表条款涉及到的相关评审要素填写在表格的条款的对应空格中。如相应条款格的条款的对应空格中。如相应条款无，则空着；如内容过多可使用无，则空着；如内容过多可使用Alt+EnterAlt+Enter在单元格中换行。在单元格中换行。各项评审要素说明如下：资料查阅：请填写
34、该条款评审时需要查阅的文档；调查访谈：请填写该条款明确需要调查访谈对象，及调查和访谈内容提纲；实地访视：请填写该条款中确定的必检点位、环节和访视程序、内容；个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案追踪方法（技术路径与基本路线图）；抽查考核：请填写该条款中需要抽查考核的标准；依据链接：请填写该条款中作为评审依据的现行法律法规、规范性文件、行业标准、操作规程和技术指南等的名称、文号、发布机构和对应的具体条款；名词释义：请填写该条款中涉及的需要释义的名词；范本展示：请填写该条款中条款对应标准样式范本。临床科室检查方法1、临床科室：、临床科室：（1）参加早交班，参加1次教学查房过程。（2）检查以下记录本
35、：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程。（4）现场查看：急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊
36、疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训追踪检查之三：医患纠纷处置追踪
37、检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录差职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况
38、询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。5、检查原则与卫生部标准对接，内容只增不减，要求只高不低，如必备基数项目、笔试等；结合我省实际：如评等与评级相结合；每一款必查；按照原来检查分工，仍然分成5
39、个组。卫生部分成医疗管理组、综合管理组、护理管理组、信息设备组与追踪检查组。追踪检查仅限于本组追踪。6、检查时间、检查时间共共3天。天。第第1天上午：先集中听取汇报，然后开始分天上午：先集中听取汇报，然后开始分组检查（包括笔试）；组检查（包括笔试）；第第1天下午到第天下午到第3天上午，分组检查；天上午，分组检查；第第3天下午，集中评分，并卷写检查总结；天下午，集中评分，并卷写检查总结；不进行现场反馈。不进行现场反馈。四、等级医院创建等级医院创建程序等级医院创建程序主要经过和流程主要经过和流程成立组织成立组织-制定计划制定计划-宣传发动宣传发动-分解指标分解指标-明确责任（签订责任书）明确责任（
40、签订责任书）-举办培训班举办培训班-科室科室第一次摸底自查、汇总、评分第一次摸底自查、汇总、评分-针对缺陷进行创针对缺陷进行创建建-五大组第二次检查五大组第二次检查-汇总评分汇总评分-重点攻关重点攻关创建创建-全院模拟自查、汇总、评分全院模拟自查、汇总、评分-填写申报填写申报书书-向当地卫生主管部门汇报向当地卫生主管部门汇报-向市卫生局递向市卫生局递交申报书交申报书-做好检查前的准备工作做好检查前的准备工作-评审评审-反反馈意见馈意见-整改意见整改意见-报省卫生厅报省卫生厅-卫生厅复核卫生厅复核-审批审批第一阶段：第一阶段：前期工作之一：成立组织前期工作之一：成立组织医院成立领导组医院成立领导
41、组人员组成：院领导、主要职能部门负责人，人员组成：院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任，院长任组长内外科等大科室主任，院长任组长职责：制定创建计划和落实措施，协调全职责：制定创建计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接评审件，迎接评审成立医院创建办公室成立医院创建办公室人员组成人员组成35人，其中脱产人，其中脱产23人，可以人，可以从医务、护理、后勤、院办各抽一人从医务、护理、后勤、院办各抽一人职责：分解指标，督促检查和落实各项指职责：分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、标，组织协调，准备资料
42、，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创建快报等建快报等成立五个工作组成立五个工作组医院管理组（综合管理、财务、科教、人医院管理组（综合管理、财务、科教、人力资源、总务、医德医风）、临床组（外力资源、总务、医德医风）、临床组（外科组和内科组）、护理组、医院感染组、科组和内科组）、护理组、医院感染组、医技组医技组每组由分管院长或职能科长为组长，相应每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人部门负责人3-5人组成，设秘书人组成，设秘书1人人五个工作组职责五个工作组职责熟悉并组织落实本组有关指标熟悉并组织落实本组有关指标协调本组与其他工作组之间的工作
43、协调本组与其他工作组之间的工作组织并参与院内自查组织并参与院内自查配合卫生局五个检查组的检查配合卫生局五个检查组的检查科室成立工作小组科室成立工作小组成员组成：科室负责人、护士长、科秘书成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人或住院总，后者作为联系人主要任务：组织本科室人员学习和掌握有主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标应当由医院解决的问题；落实本部门指标主要文字资料编写组主要文字资料编写组医院管理制度医院管理制度各级各类工作人员岗位职责各级各类工作人员岗位职责诊疗常
44、规（临床、护理、医技）诊疗常规（临床、护理、医技）诊疗技术规范诊疗技术规范申报书汇报材料第一阶段：第一阶段：前期工作之二：宣传发动前期工作之二：宣传发动 掌握标准掌握标准方法和措施方法和措施医院召开动员大会医院召开动员大会举办培训班和学习班举办培训班和学习班编制宣传册，医院简报编制宣传册，医院简报外出参观学习，跟随别的医院检查外出参观学习，跟随别的医院检查利用当地媒体，及时报道有关情况利用当地媒体，及时报道有关情况第一阶段：第一阶段：前期工作之三：制定计划前期工作之三：制定计划 分步实施分步实施宣传发动阶段宣传发动阶段:1个月个月 ;分解指标阶段分解指标阶段:1月月第一次院内自查第一次院内自查
45、:2周周;整改创建整改创建:23个月个月第二次院内自查第二次院内自查:1周周:整改创建整改创建:23个月个月第三次院内自查第三次院内自查:1周周;整改创建整改创建:2-3个月个月迎接检查阶段：迎接检查阶段：12个月个月第一阶段：第一阶段：前期工作之四：指标分解前期工作之四：指标分解 责任到人责任到人指标分解办法指标分解办法首先分成首先分成4块：文字材料、现场检查、病历块：文字材料、现场检查、病历准备、统计指标准备、统计指标将将4大块指标按照五个工作组的分工，进一大块指标按照五个工作组的分工，进一步分解到各工作组，将分解到工作组的指步分解到各工作组，将分解到工作组的指标再进一步分解落实到科室标再
46、进一步分解落实到科室部分共同指标应重复分解到多个部门部分共同指标应重复分解到多个部门医院三甲办公室应有指标总目录，并进行医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编号，部分指标建立资料盒存三甲办编号，部分指标建立资料盒存三甲办各工作组应掌握本组指标目录，属于本组各工作组应掌握本组指标目录，属于本组的文字材料应存放于各组，也可复印的文字材料应存放于各组，也可复印各科室的指标应有分别的目录，并建立资各科室的指标应有分别的目录，并建立资料盒料盒责任到组，责任到科，责任到人责任到组，责任到科，责任到人签定责任书，奖罚分明签定责任书，奖罚分明第二阶段：创建阶段第二阶段：创建阶段第一次自查第一次自查设置统一的自
47、查表，逐项填写设置统一的自查表，逐项填写初步建立科室的资料盒初步建立科室的资料盒重点在于找出本科室存在的不足，并提出重点在于找出本科室存在的不足，并提出需要医院解决的问题需要医院解决的问题指定整改措施指定整改措施第一次自查表第一次自查表科室第一阶段自查登记表科室第一阶段自查登记表1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标-项项3。现已达标。现已达标项，其目录：项，其目录：4。目前尚未达标。目前尚未达标项，其目录：项，其目录：5。未能达标的原因：。未能达标的原因：6。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：7。其他意见：。其他意见：
48、科室负责人：科室负责人： 年月日年月日第一次整改创建的要点第一次整改创建的要点三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表格统计全院能达标的项目和不能达标的项格统计全院能达标的项目和不能达标的项目，第一次院内评分目，第一次院内评分统计全院需要医院解决的问题，提交院长统计全院需要医院解决的问题，提交院长办公会讨论解决办法，并以书面形式通知办公会讨论解决办法，并以书面形式通知相应科室作好配合相应科室作好配合协调科室提出的交叉指标和共同指标协调科室提出的交叉指标和共同指标第二次自查第二次自查以各工作组为主进行检查以各工作组为主进行检查根据各科室自查表，重点检查已落实的指根
49、据各科室自查表，重点检查已落实的指标是否真的落实，未落实的指标经过一段标是否真的落实，未落实的指标经过一段时间创建后有无改进和落实时间创建后有无改进和落实编制各组检查登记表编制各组检查登记表积累各组资料并编号积累各组资料并编号第二次自查表第二次自查表-组检查登记表组检查登记表1。本组共有指标。本组共有指标-项，分值项，分值分分2。现已达标。现已达标项，其目录：项，其目录：3。目前尚未达标。目前尚未达标项，其目录：项，其目录：4。目前得分。目前得分分，失分分，失分分分5。未能达标的原因：。未能达标的原因：6。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：7。其他意见：。其他意见： 负责人：负责人：
50、年月日年月日第二次整改措施第二次整改措施三甲办统计全院未能达标的项目三甲办统计全院未能达标的项目医院召开领导组会议分析形式和未能达标医院召开领导组会议分析形式和未能达标的原因，组织联合攻关的原因，组织联合攻关制定进一步整改篡改建的措施制定进一步整改篡改建的措施向有关政府部门汇报，争取支持向有关政府部门汇报，争取支持初步确定重点专科和样板科室初步确定重点专科和样板科室第三次医院自查要点第三次医院自查要点以医院领导组牵头组织，也可申请预评审以医院领导组牵头组织，也可申请预评审以各工作组为检查单位以各工作组为检查单位按照三甲指标进行全面检查按照三甲指标进行全面检查在检查的基础上进行评分，编写申报书在
51、检查的基础上进行评分，编写申报书也可邀请外院有经验的专家来检查也可邀请外院有经验的专家来检查第三次整改创建措施第三次整改创建措施对第三阶段检查中发现的薄弱环节进行讨对第三阶段检查中发现的薄弱环节进行讨论，追究有关原因论，追究有关原因对还能争取的指标进行补缺补差对还能争取的指标进行补缺补差有目的的放弃一些不可能达到的指标，但有目的的放弃一些不可能达到的指标，但前提是总分要达到预期目的前提是总分要达到预期目的第三阶段：迎接检查阶段第三阶段：迎接检查阶段营造气氛，加大宣传力度营造气氛，加大宣传力度整理文字材料，编制总目录整理文字材料，编制总目录环境整洁，医疗秩序良好环境整洁，医疗秩序良好提高病人满意
52、度提高病人满意度挂牌上岗，遵守劳动纪律挂牌上岗，遵守劳动纪律强调个人要背记的内容强调个人要背记的内容文字材料全部准备到位文字材料全部准备到位拍摄医院录象带拍摄医院录象带与卫生厅联系确定评审时间与卫生厅联系确定评审时间实战演习实战演习部署检查地点和程序部署检查地点和程序治理医院环境治理医院环境现场检查评审程序医院创建汇报会：检查组副组长主持，介医院创建汇报会：检查组副组长主持，介绍来宾，检查组长讲话，医院党委书记绍来宾，检查组长讲话，医院党委书记致欢迎词，政府、市委负责人讲话，院长致欢迎词，政府、市委负责人讲话，院长介绍创建过程（介绍创建过程（1小时）小时）放录象放录象1020分钟）分钟）分组检查（分组检查（2天半）天半）
