常见呼吸衰竭的机械通气策略

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1、浙江省台州医院浙江省台州医院ICU常见呼吸衰竭的机械通气策略常见呼吸衰竭的机械通气策略常见呼吸衰竭的机械通气策略常见呼吸衰竭的机械通气策略单仁飞单仁飞台州医院台州医院ICUICU我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机台州医院台州医院ICUICU我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机台州医院台州医院ICUICU我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机我院现有的呼吸机台州医院台州医院ICUICU进行机械通气时刻要考虑的问题进行机械通气时刻要考虑的问题进行机械通气时刻要考虑的问题进行机械通气时刻要考虑的问题目的目的? ?目标目标? ?如何使

2、用如何使用? ?何时撤机何时撤机? ?台州医院台州医院ICUICU病理生理目的病理生理目的病理生理目的病理生理目的维持适当的肺泡通气维持适当的肺泡通气维持适当的动脉氧合维持适当的动脉氧合缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫逆转呼吸肌疲劳逆转呼吸肌疲劳台州医院台州医院ICUICU一种呼吸支持技术，而非病因治疗！台州医院台州医院ICUICU机械通气的临床目标（一）机械通气的临床目标（一）机械通气的临床目标（一）机械通气的临床目标（一）纠正低氧血症纠正低氧血症: :通过改善肺泡通气量、增加通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗功能残气量、降低氧耗 ，可纠正低氧血症，可纠正低氧血症和改善组织的氧供和改善组织

3、的氧供纠正急性呼吸性酸中毒，在慢性呼吸衰竭时纠正急性呼吸性酸中毒，在慢性呼吸衰竭时PaO2PaO2并非一定要降至正常水平并非一定要降至正常水平缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫防止和改善肺不张防止和改善肺不张防止和改善呼吸肌疲劳防止和改善呼吸肌疲劳 台州医院台州医院ICUICU机械通气的临床目标（二）机械通气的临床目标（二）机械通气的临床目标（二）机械通气的临床目标（二）保持镇静和肌松剂使用的安全性保持镇静和肌松剂使用的安全性减少全身和心肌氧耗减少全身和心肌氧耗 降低颅内压：通过控制性的过度通气，降降低颅内压：通过控制性的过度通气，降低颅内压低颅内压 保持胸壁的稳定：在胸壁完整性受损情况保持胸壁的稳定：

4、在胸壁完整性受损情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀和肺的膨胀 台州医院台州医院ICUICU呼吸机使用指征呼吸机使用指征呼吸机使用指征呼吸机使用指征呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率呼吸频率35354040次次/ /分或分或 6 68 8次次 / /分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿严重肺水肿无先天性右向左分流心脏疾病，无先天性右向左分流心脏疾病，PaO2 PaO2 50mmHg50mmHg，尤其在吸氧后仍尤其在吸氧后仍50mmHg

5、 50mmHg PaCO2PaCO2进行性升高，进行性升高，PHPH动态下降动态下降需要强化气道管理者，保持气道通畅，防止窒息需要强化气道管理者，保持气道通畅，防止窒息使用某些有呼吸抑制药物时使用某些有呼吸抑制药物时台州医院台州医院ICUICU具体适应症具体适应症具体适应症具体适应症肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD、ARDSARDS、间质性肺病、重、间质性肺病、重症肺炎、严重的支气管哮喘、肺栓塞等症肺炎、严重的支气管哮喘、肺栓塞等脑部外伤、炎症脑部外伤、炎症 、脑血管意外、肿瘤、药、脑血管意外、肿瘤、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭物中毒等所致中枢性呼吸衰竭严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部

6、疾患或呼吸肌无力心肺复苏后心肺复苏后 大手术后的呼吸支持大手术后的呼吸支持台州医院台州医院ICUICU禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未引流气胸及纵隔气肿未引流 者者严重肺出血严重肺出血严重肺大泡严重肺大泡低血容量性休克低血容量性休克缺血性心脏病及充血性心力衰竭缺血性心脏病及充血性心力衰竭台州医院台州医院ICUICU具体问题具体问题具体问题具体问题 具体分析具体分析具体分析具体分析动态观察病情变化，若使用常规治疗方法动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情发展，应及早上机仍不能防止病情发展，应及早上机在出现致命性通气和氧合障碍时，

7、机械通气无绝对禁忌症上机前就要考虑脱机的可能性上机前就要考虑脱机的可能性考虑社会和经济因素考虑社会和经济因素台州医院台州医院ICUICU如何使用呼吸机如何使用呼吸机如何使用呼吸机如何使用呼吸机疾病与目标疾病与目标模式的选择模式的选择参数的调节参数的调节报警的设置报警的设置报警的判断报警的判断异常的处理异常的处理台州医院台州医院ICUICU模式的选择模式的选择模式的选择模式的选择A/C(VCA/C(VC、PCPC）SIMVSIMV（VCVC、PCPC），），要选用合适的触发敏感要选用合适的触发敏感度和合适的压力支持度和合适的压力支持CPAPCPAPBIPAPBIPAP台州医院台州医院ICUICU

8、举例举例举例举例50kg50kg50kg50kg病人大手术后支持病人大手术后支持病人大手术后支持病人大手术后支持A/CA/C（VCVC）模式的参数调节模式的参数调节Vt （潮气量） 500mlF （呼吸频率） 15次/分FiO2 （氧浓度） 4050I:E （吸呼比） 1：2台州医院台州医院ICUICUA/CA/C（PCPC）模式的参数调节模式的参数调节Pi （吸气压力） 20 cmH2OF （呼吸频率） 15次/分FiO2 （氧浓度） 40Ti （由吸气时间决定吸呼比） 1.3秒根据此条件应用后适当调节吸气压力台州医院台州医院ICUICUCOPDCOPDCOPDCOPD病人呼吸衰竭特点病人呼

9、吸衰竭特点病人呼吸衰竭特点病人呼吸衰竭特点气道阻力增大，呼气延长，气体陷于肺泡内气道阻力增大，呼气延长，气体陷于肺泡内痰液增多痰液增多呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳血气分析：血气分析：CO2CO2明显潴留伴或不伴有低氧血明显潴留伴或不伴有低氧血症症台州医院台州医院ICUICUCOPDCOPDCOPDCOPD病人机械通气特点病人机械通气特点病人机械通气特点病人机械通气特点呼气时间要足够长，即吸呼比要偏长呼气时间要足够长，即吸呼比要偏长潮气量要偏大，但注意吸气峰压过高时易潮气量要偏大，但注意吸气峰压过高时易导致气胸导致气胸上机初期时要用控制通气模式，待病情稳上机初期时要用控制通气模式，待病情稳定后及早改用定

10、后及早改用SIMVSIMV模式模式应用机械通气时不要让应用机械通气时不要让PaCO2PaCO2下降过快，否下降过快，否则会出现明显的代谢性碱中毒，严重的会则会出现明显的代谢性碱中毒，严重的会出现心律失常出现心律失常台州医院台州医院ICUICUCOPDCOPDCOPDCOPD机械通气的脱机机械通气的脱机机械通气的脱机机械通气的脱机脱机要尽早！脱机要尽早！神志清楚，能配合治疗神志清楚，能配合治疗痰液明显减少，或痰液由黄转白痰液明显减少，或痰液由黄转白体温下降体温下降呼吸急促明显好转，呼吸肌疲劳缓解呼吸急促明显好转，呼吸肌疲劳缓解血气分析：低氧血症缓解，血气分析：低氧血症缓解，CO2CO2潴留下降，

11、潴留下降，无明显的心功能衰竭和电解质紊乱无明显的心功能衰竭和电解质紊乱台州医院台州医院ICUICUARDSARDSARDSARDS的机械通气的机械通气的机械通气的机械通气PEEPPEEP的应用，最佳的应用，最佳PEEPPEEP的调节的调节低潮气量通气（低潮气量通气（VCVC或或PCPC模式均可以）模式均可以）允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症肺开放策略肺开放策略合适的镇静和肌松合适的镇静和肌松原发病的治疗原发病的治疗台州医院台州医院ICUICU呼吸机报警的设置呼吸机报警的设置呼吸机报警的设置呼吸机报警的设置高压和低压报警高压和低压报警低分钟通气量报警低分钟通气量报警高分钟通气量报警高分钟通气量报

12、警呼吸频率报警设置呼吸频率报警设置窒息通气设置窒息通气设置参考病人实际肺参考病人实际肺部情况和目标值部情况和目标值台州医院台州医院ICUICU机械通气时报警的处理机械通气时报警的处理机械通气时报警的处理机械通气时报警的处理最常见报警最常见报警高压报警：高压报警：管道阻塞或扭转、痰液增多、肺顺应性差低压报警：低压报警：气管插管滑出、管道漏气或脱落、气囊压力降低高分钟通气量报警低分钟通气量报警其它其它流量传感器失灵流量传感器失灵内源性内源性PEEPPEEP的存在的存在气体陷闭气体陷闭台州医院台州医院ICUICU情况突发恶化的考虑步骤情况突发恶化的考虑步骤情况突发恶化的考虑步骤情况突发恶化的考虑步骤

13、D(disconnectionD(disconnection）管道脱落管道脱落O O（obstructionobstruction） 管道梗阻管道梗阻 P P（pneumothoraxpneumothorax）气胸气胸E E（equipmentequipment） 机械故障机械故障台州医院台州医院ICUICU呼吸机应用后仍然低氧呼吸机应用后仍然低氧呼吸机应用后仍然低氧呼吸机应用后仍然低氧氧气来源是否接触良好、管道是否漏气氧气来源是否接触良好、管道是否漏气呼吸机吸入氧浓度是否足够呼吸机吸入氧浓度是否足够气管插管是否进入单侧气管内气管插管是否进入单侧气管内气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液痰液很多，没有

14、彻底清除痰液很多，没有彻底清除肺间质是否太多水分肺间质是否太多水分左心功能是否较差，导致肺间质淤血左心功能是否较差，导致肺间质淤血是否存在右向左分流是否存在右向左分流ARDSARDS的严重程度的严重程度台州医院台州医院ICUICU呼吸机应用后呼吸机应用后呼吸机应用后呼吸机应用后PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2仍然很高仍然很高仍然很高仍然很高管道是否漏气管道是否漏气管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸呼比是否恰当呼比是否恰当病人气道是否存在痉挛病人气道是否存在痉挛台州医院台州医院ICU

15、ICU共同努力，病情好转共同努力，病情好转 脱机脱机 拔管拔管台州医院台州医院ICUICU拔管前的评估拔管前的评估拔管前的评估拔管前的评估原发病已基本纠正原发病已基本纠正呼吸衰竭已纠正呼吸衰竭已纠正没有严重的肺部感染和大量的痰液没有严重的肺部感染和大量的痰液病人能够配合病人能够配合咳嗽能力较好咳嗽能力较好血液动力学稳定血液动力学稳定无严重的电解质紊乱无严重的电解质紊乱台州医院台州医院ICUICU拔管后观察拔管后观察拔管后观察拔管后观察是否出现喉头水肿是否出现喉头水肿痰液能够咳出痰液能够咳出及时气道湿化和化痰药物应用及时气道湿化和化痰药物应用如是气管切开后拔管，气切处窦道不能填如是气管切开后拔管，气切处窦道不能填塞、外面敷料充分覆盖、定期更换敷料塞、外面敷料充分覆盖、定期更换敷料辅助咳痰辅助咳痰台州医院台州医院ICUICU谢谢参加！谢谢参加！