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1、糖尿病自我管理小组项目工作2014年10月丽水市糖尿病综合管理项目实施方案 一、工作背景2010年，我国18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中城市12.3%，农村8.4%。而居民糖尿病知晓率为36.1%，在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制率为34.7%。2013年，莲都区18岁及以上居民糖尿病患病率9.1%，居民糖尿病知晓率为31.2%。糖尿病已经成为严重威胁居民健康的慢性病。中国糖尿病综合管理项目CIDE(2011-2015) 提高基层医疗机构和医务人员的糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，维护居民健康。 针对从事糖尿病预防与控制的卫生工作者开展糖尿病防控相关的培训。 在糖尿病患
2、者中开展患者自我管理小组活动，增强医护人员与患者的交流，提高医务人员的糖尿病管理技能和水平，培养糖尿病患者的自我管理和关怀技能。 项目将组织国内外专家亲自授课，开展为期两年的临床和研究培训，推动500名糖尿病领域中青年骨干医生的职业发展(500 scholars training)项目将为10,000名医生和CDC工作人员提供培训。在地区级的医生和患者教育人员之间建立合作关系(10000 County/community doctors and CDC training)最终目的是提高糖尿病患者的自我管理能力，以改善中国糖尿病患者的治疗效果(Improve diabetic patients
3、self-management skills and treatment outcome) 72011年5月项目启动Project kickoff in May 2011医患合作、患者互助、自我管理二、工作目的u加强医护人员糖尿病防控知识和技能的能力建设，提升其糖尿病防治的理论和实践水平，规范社区糖尿病防治服务。u开展社区糖尿病患者自我管理小组活动，加强社区健康促进活动，普及社区居民的糖尿病防控知识和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者生活质量。u加强医护人员与糖尿病患者之间的交流和沟通，开展医护人员能力建设评价和糖尿病患者自我管理综合评价。三、工作内容1、开展社区糖尿病医护人员的教育
4、与培训1.1 培训：开展 1 次为期 2 天的培训，培训 50人。1.2 培训内容：以慢性病患者自我管理实践糖尿病 糖尿病与自我管理概述；血糖监测； 急性和慢性并发症；饮食调节；健康运动； 糖尿病的用药； 处理负面情绪与掌握沟通技巧； 养成良好的生活习惯2、开展糖尿病患者自我管理小组活动活动内容：以慢性病患者自我管理实践糖尿病一书为主要参考资料，要求规范且科学。健康饮食坚持锻炼监测糖尿病正确服药解决问题减低风险健康应对糖尿病自护行为American Association of Diabetes Educators, AADE-7Type 2 Diabetes BASICS, Internat
5、ional Diabetes Center2、开展糖尿病患者自我管理小组活动项目点：白云街道（1）、紫金街道（2）、万象街道（3）、岩泉街道（4）、联城街道（5）、碧湖（6）、平原（7）、老竹（8）、大港头（9）、双黄（10）。以上每个社区卫生服务中心承担1个糖尿病自我管理小组活动。 每组 12-15人左右，完成至少120人的自我管理干预，每个小组需完成 8 次小组活动。每周1次， 1.5-2小时/次。 患者要求：无严重的糖尿病并发症。2、开展糖尿病患者自我管理小组活动组长：在参加者中确定组长（正、副组长各一名，年龄55-65岁）；在活动开始前对组长进行自我管理培训。健康指导员：每个小组各乡镇
6、卫生服务机构需落实健康指导员一名；全权负责该小组的全部工作。2、开展糖尿病患者自我管理小组活动活动形式：患者互助、共同参与、经验分享、集思广益活动评价：需完成相应的自我管理状况调查表和自我管理活动效果评估问卷。（活动开始前签署知情同意书） 问卷分别在自我管理小组第1次活动前和第8次活动后由专门培训的调查员完成对糖尿病患者的调查，并当场收回问卷，由质控员完成质控工作。完成数据库双录入。 问卷编号：浙江省编号+项目点编号+ 组员编号 （4 +01 + 01 ）3、加强自我管理小组组长的培训工作开展对自我管理小组组长的培训工作，探索规范化的小组长培训，在培训后开展组长培训效果调查表，并形成文字总结。
7、4、项目工作总结总结项目工作开展的经验，做好项目评估工作，并形成文字总结。四、职责分工（一）莲都区卫生局1. 为该试点项目的总体协调和领导机构；（二）丽水市疾控中心1. 负责项目总体统筹、组织和协调及项目督导实施和评价；2. 制定该项目方案和年度工作方案，并负责具体项目工作的组织、协调、经费使用和落实；3.开展培训并负责质量控制、督导、考核和评估；为项目执行单位提供必要的技术支持和相关资源；4、按时上报数据及信息。（三）各卫生服务机构1. 负责糖尿病患者自我管理小组具体实施；2. 协调解决方案执行过程中的具体问题；3. 按时上报糖尿病患者自我管理小组成员签到单、糖尿病患者自我管理小组活动记录单
8、、评估问卷（包括原始问卷及数据库），提交项目现场工作报告。（四）小组组长负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集。五、时间安排2014 年9月 完成实施方案2014年10月 举办项目启动会和完成相关医务人员及自我管理小组长培训；10个点在28日前成立小组，并及时将小组名单上报疾控中心。2014 年11-12月 各自我管理小组完成8次活动，每周一次，每次活动1.5-2小时；每次活动后及时做好活动登记；活动过程中的指导资料、影像资料等要注重收集、整理、归档。2014 年12月31日前 提交相关材料、评估问卷经费使用说明：1
9、、每个点具体责任人1000元，直接打到个人账户（需提供身份证号、银行账户等内容）；分两次拨付。2、纪念品：统一提供3、物资：统一提供（身高体重秤、血压计、血糖仪、血糖试纸条、BMI尺、宣传资料、工作手册）教材 慢病中心 重庆市CDC 江苏省CDC 江苏省省级机关医院如何使用这本书课程使用非专业语言，以病人需求为基础；针对病人关注的问题，专门设计在日常生活中在医生的指导下有效的病人健康教育课程。该课程是以自我效能理论为指导，以提高病人的自信心及让病人掌握管理糖尿病病所必需的技能为重点。一共8次课，每周上课一次。 内容与目标 糖尿病防治知识糖尿病防治知识1）糖尿病概述2）低血糖的应急处理3）慢性并
10、发症的预防4）血糖监测方案的制定5）饮食调节6）健康运动7）口服药物的使用8）负面情绪的应对9）烟草控制10）行为改变理论 自我管理技能自我管理技能1）制定行动计划2）反馈/解决问题3）自我监测血糖4）制定饮食计划5）制定运动计划6）掌握胰岛素注射技巧7）学会放松练习8）掌握与医生沟通的技巧9）学会自我交谈10）获取疾病防治和健康资源组长副组长自我管理小组组员 活动共8次，可每周或每两周1次，每周1.5-2小时 由经培训的志愿小组长组织实施，每组10-15名患者 组长讲课，结合患者互动、集思广益等形式附件：糖尿病患者自我管理状况调查表（活动前使用）糖尿病患者自我管理活动评估问卷（活动结束时使用）糖尿病患者自我管理小组活动签到单糖尿病患者自我管理小组活动记录单 六、讨论阶段
