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1、三级综合医院评审的重点三级综合医院评审的重点与难点与难点2013s(2013s(邓子德邓子德) )三级综合医院评审标准（2011年版）结果判定模式结果判定模式uu由中国医院协会编写的三级综合医院评审标准（由中国医院协会编写的三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的结果判定模式，是运用质量管理的结果判定模式，是运用质量管理PDCAPDCA的原理，把每条标准执的原理，把每条标准执行力分为行力分为“A“A档、优秀档、优秀” ”、“B“B档、良好档、良好” ”、“C“C档、合格档、合格” ”、“D“D档、不合档、不合格格” ”四档。四档。uu现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理
2、重点系统现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“ “以以病人为中心病人为中心” ”的服务理念，从的服务理念，从“ “病人病人” ”实际感受诊疗服务的经历，了实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病护理系统中的经历
3、与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。益及隐私的保护、医院感染控制等。uu评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。三级医院评审标准三级医院评审标准三级医院评审标准三级医院评审标准关于医院感染管理的四个核心条款关于医院感染管理的四个核心条款医院感染管理的四个核心条款医院感染管理的四个核心条款（）
4、uu4.20.3.2 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。等主要部位感染有具体预防
5、控制措施并实施。 （）uu4.20.5.1 4.20.5.1 有有有有多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管医院感染控制管理规范与程序，实施监管医院感染控制管理规范与程序，实施监管医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（与改进。（与改进。（与改进。（）uu4.20.5.2 4.20.5.2 有多部门共同参与的有多部门共同参与的有多部门共同参与的有多部门共同参与的多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌管理合作机制。（管理合作机制。（管理合作机制。（管理合作机制。（）uu4.20.5.3 4.20.5.3 有预防有预防有预防有预防多重耐药多重耐药多重耐
6、药多重耐药感染措施培训。感染措施培训。感染措施培训。感染措施培训。( () )4.20.3.2 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。部位感染有具
7、体预防控制措施并实施。部位感染有具体预防控制措施并实施。部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【】【】【】【】 1 1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。并落实。并落实。并落实。 2 2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。并制定针对
8、性的控制措施。并制定针对性的控制措施。并制定针对性的控制措施。3 3重症医学科导管相关性血源感染（重症医学科导管相关性血源感染（重症医学科导管相关性血源感染（重症医学科导管相关性血源感染（CRBSICRBSI）千日感染率；）千日感染率；）千日感染率；）千日感染率；呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAPVAP）千日感染率；尿路感染（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率；尿路感染（UTIUTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。千日感染率（工作量
9、，感染率，数据来源追踪）。 4 4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。度与措施，并落实。度与措施，并落实。度与措施，并落实。4.20.3.2 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点
10、环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。部位感染有具体预防控制措施并实施。部位感染有具体预防控制措施并实施。部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并 1 1科室落实自
11、查情况及存在问题总结、分析、报告机制，科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。有改进措施。有改进措施。有改进措施。 2 2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。的问题，及时反馈，并提出整改建议。的问题，及时反馈，并提出整改建议。的问题，及时反馈，并提出整改建议。【】符合【】符合【】符合【】符合“ “”
12、”，并，并，并，并 1 1手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切）按手术风险分类，年手术量、切）按手术风险分类，年手术量、切）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。口感染率数据来源追踪。口感染率数据来源追踪。口感染率数据来源追踪。 2 2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。效。效。效。 3 3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因
13、医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。支持作用，并取得效果。支持作用，并取得效果。支持作用，并取得效果。 4.20.5.1 4.20.5.1 有有有有多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌医院感染控制管理规范与医院感染控制管理规范与医院感染控制管理规范与医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（程序，实施监管与改进。（程序，实施监管
14、与改进。（程序，实施监管与改进。（） 【】【】【】【】 1 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。的规章制度和防控措施。的规章制度和防控措施。的规章制度和防控措施。 2 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫
15、生措施、有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。落实抗菌药物的合理使用。落实抗菌药
16、物的合理使用。落实抗菌药物的合理使用。 4 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。霉素肠球菌（）的控制措施。霉素肠球菌（）的控制措施。霉素肠球菌（）的控制措施。4.20.5.1 有有多重耐药菌多重耐药菌医院感染控制管理医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（规范与程序，实施监管与改进。（）【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并 1 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药有对多重耐药菌感染患者或定植
17、高危患者监测，细菌耐药有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。监管情况采取相应改进措施。监管情况采取相应改进措施。监管情况采取相应改进措施
18、。【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并 1 1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。菌药物
19、敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。4.20.5.2 有多部门共同参与的有多部门共同参与的多重耐药菌多重耐药菌管理合作机制。（管理合作机制。（） 【】【】 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。面的协作机制，并有具体落实方案。 2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。抗菌药物敏感性报告。 4.20.5.2 4.20.5.2 有多部门共同参与的有多部门共同参与的有多部门共同参与的有多部门共同参与的多重耐
20、药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌管理管理管理管理合作机制。（合作机制。（合作机制。（合作机制。（）【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并 1 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责科室对
21、多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。清楚。清楚。清楚。 2 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。进措施。进措施。进措施。【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并 1 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得
22、。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2 2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。4.20.5.3 有预防有预防多重耐药多重耐药感染措施培训。感染措施
23、培训。()【】【】【】【】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。计划及落实措施。计划及落实措施。计划及落实措施。【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以有相关人员多重
24、耐药菌感染危险因素、流行病学以有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并 除达到除达到除达到除达到“ “” ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，要求外，还应有对培训效果的追踪总结，要求外，还应有对培训效果的追踪总结，要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。多重耐药菌感染预防和控制有效。多重耐药菌感染预防和控制有效。多重耐药菌感染预防
25、和控制有效。 二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进4201 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4 420201 11 1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作【】【】【】【】uu1 1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理有医院感染管理部门，
26、配备专兼职人员，负责医院感染管理有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。工作，负责人为副高及以上专业技术职称。工作，负责人为副高及以上专业技术职称。工作，负责人为副高及以上专业技术职称。uu2 2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。议记录或会议简报。议记录或会议简报。议记录或会议简报。uu3 3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。科室有兼职的医院感染管理质
27、量控制人员。科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。uu4 4有上述组织的工作制度与职责。有上述组织的工作制度与职责。有上述组织的工作制度与职责。有上述组织的工作制度与职责。uu5 5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划
28、并落并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。实。实。实。uu6 6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【】符合【】符合“”，并，并u1有对院科两级医院感染管理组织工作有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。对存在问题有反馈及改进措施。u2对上级主管检查中发现的问题，及时对上级主管检查中发现的问题，及时整改，
29、并调整完善工作计划和内容。整改，并调整完善工作计划和内容。4 420201 11 1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作4 420201 11 1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作负责医院感染管理工作【】符合【
30、】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并u1 1院科两级医院感染组织机构健全，人员配院科两级医院感染组织机构健全，人员配院科两级医院感染组织机构健全，人员配院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。置满足临床需求。置满足临床需求。置满足临床需求。u2 2无重大医院感染责任事件。无重大医院感染责任事件。无重大医院感染责任事件。无重大医院感染责任事件。检查方法检查方法u1.1.查医院文件及会议记录，了解医院感染管理查医院文件及会议记录，了解医院感染管理查医院文件及会议记录，了解医院感染管理查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工委员会工作情
31、况，是否有医院感染管理年度工委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。有问题及改进措施，能体现持续质量改进。有问题及改进措施，能体现持续质量改进。有问题及改进措施，能体现持续质量改进。 2.2.抽查临床、医技各抽查临床、医技各抽查临床、医技各抽查临床、医技各2 2个科室，了解感染管理个科室，了解感染管理个科室，了解感染管理个科室，了解感染管理小组工作落实情况。小
32、组工作落实情况。小组工作落实情况。小组工作落实情况。 3.3.查医院感染的组织机构是否健全，医院感染查医院感染的组织机构是否健全，医院感染查医院感染的组织机构是否健全，医院感染查医院感染的组织机构是否健全，医院感染管理科专职人员能否满足开展工作的需要（每管理科专职人员能否满足开展工作的需要（每管理科专职人员能否满足开展工作的需要（每管理科专职人员能否满足开展工作的需要（每250250张床位配备张床位配备张床位配备张床位配备1 1人），医院感染管理部门的人），医院感染管理部门的人），医院感染管理部门的人），医院感染管理部门的负责人的专业技术职称是否为副高以上。负责人的专业技术职称是否为副高以上。
33、负责人的专业技术职称是否为副高以上。负责人的专业技术职称是否为副高以上。4 420201 12 2有相应的规章制度，有相应的规章制度，有相应的规章制度，有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中【】【】【】【】u1 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院有根据相关法律法规不断修订和完善医院有根据相关法律法规不断修订和完善医院有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。感染的预防与控制制度。感染的预防与控制制度。感染的预防与控制制度。u2
34、2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制有针对医院所有医疗活动和工作流程而制有针对医院所有医疗活动和工作流程而制有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。定的具体措施，并落实。定的具体措施，并落实。定的具体措施，并落实。u3 3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工医院感染管理相关人员熟知相关制度、工医院感染管理相关人员熟知相关制度、工医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。作流程及所管辖部门院感特点。作流程及所管辖部门院感特点。作流程及所管辖部门院感特点。u4 4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感全体员工熟知本部门、本
35、岗位有关医院感全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。染管理相关制度及要求，并执行。染管理相关制度及要求，并执行。染管理相关制度及要求，并执行。4 420201 12 2有相应的规章制度，有相应的规章制度，有相应的规章制度，有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并，并，并，并1 1 1 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感主管部门有计划和相关制度对科室医院感主管部门有计划和相关制度对
36、科室医院感主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。落实。落实。落实。2 2 2 2院科两级医院感染管理组织对相关制度落院科两级医院感染管理组织对相关制度落院科两级医院感染管理组织对相关制度落院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。馈，有持续改进措施。馈，有持续改
37、进措施。馈，有持续改进措施。【】符合【】符合【】符合【】符合“ “” ”，并，并，并，并持续改进有成效，持续改进有成效，持续改进有成效，持续改进有成效，2 2年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。检查方法检查方法uu1.1.查有无医院感染管理的相关制度医院感染发病率监测和报告查有无医院感染管理的相关制度医院感染发病率监测和报告查有无医院感染管理的相关制度医院感染发病率监测和报告查有无医院感染管理的相关制度医院感染发病率监测和报告制度医院感染流行、暴发的报告控制制度消毒隔离制度制度医院感染流行、暴发的报告控
38、制制度消毒隔离制度制度医院感染流行、暴发的报告控制制度消毒隔离制度制度医院感染流行、暴发的报告控制制度消毒隔离制度重点科室医院感染管理制度医院环境卫生学监测制度重点科室医院感染管理制度医院环境卫生学监测制度重点科室医院感染管理制度医院环境卫生学监测制度重点科室医院感染管理制度医院环境卫生学监测制度医院感染管理知识全员培训教育制度医院感染管理考核、医院感染管理知识全员培训教育制度医院感染管理考核、医院感染管理知识全员培训教育制度医院感染管理考核、医院感染管理知识全员培训教育制度医院感染管理考核、考评奖惩制度职业暴露及员工职业安全防护制度医疗废考评奖惩制度职业暴露及员工职业安全防护制度医疗废考评奖
39、惩制度职业暴露及员工职业安全防护制度医疗废考评奖惩制度职业暴露及员工职业安全防护制度医疗废物管理制度等，内容是否完善并及时更新。物管理制度等，内容是否完善并及时更新。物管理制度等，内容是否完善并及时更新。物管理制度等，内容是否完善并及时更新。 uu2.2.现场考核有关人员对工作制度以及报告流程的熟练情况。现场考核有关人员对工作制度以及报告流程的熟练情况。现场考核有关人员对工作制度以及报告流程的熟练情况。现场考核有关人员对工作制度以及报告流程的熟练情况。 uu3.3.抽查以上制度文件的发布及落实情况。抽查以上制度文件的发布及落实情况。抽查以上制度文件的发布及落实情况。抽查以上制度文件的发布及落实
40、情况。 uu4.4.查看监测资料、抽问等调查该院查看监测资料、抽问等调查该院查看监测资料、抽问等调查该院查看监测资料、抽问等调查该院2 2年内有无重大院内感染暴发年内有无重大院内感染暴发年内有无重大院内感染暴发年内有无重大院内感染暴发责任事件。责任事件。责任事件。责任事件。4 420202 21 1有医院感染管理培训计划、培训大纲有医院感染管理培训计划、培训大纲有医院感染管理培训计划、培训大纲有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训和培训教材，实施全员培训和培训教材，实施全员培训和培训教材，实施全员培训u【】【】u1有针对各级各类人员制定的医院感染有针对各级各类人员制定的医院感
41、染管理培训计划、培训大纲和培训内容。管理培训计划、培训大纲和培训内容。u2有培训责任部门，根据不同人员设计有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。相关知识与技能等培训内容，并有考核。u3相关人员掌握相关知识与技能。相关人员掌握相关知识与技能。【】符合【】符合“”，并，并u落实培训计划，有完善的培训、考试及落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。考核管理，相关资料完整。【】符合【】符合“”，并，并u对培训效果进行追踪与成效评价，培训对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求
42、。与技能达到岗位要求。4 420202 21 1有医院感染管理培训计划、培训大纲有医院感染管理培训计划、培训大纲有医院感染管理培训计划、培训大纲有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训和培训教材，实施全员培训和培训教材，实施全员培训和培训教材，实施全员培训检查方法检查方法u1.查对岗前培训、在职培训及医生、护查对岗前培训、在职培训及医生、护士、医技、后勤人员分别有无培训计划士、医技、后勤人员分别有无培训计划及考核情况。及考核情况。 u2.现场抽考相关人员对培训内容的掌握现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况，是否达到岗位程度及查看其落实情况，是否达到岗位要求。要求
43、。4 420203 3按照医院感染监测规范，监测重点环节、按照医院感染监测规范，监测重点环节、按照医院感染监测规范，监测重点环节、按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。控制并降低医院感染风险。控制并降低医院感染风险。控制并降低医院感染风险。4 420203 31 1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符
44、合要求，开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测【】【】【】【】uu1 1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。uu2 2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录监测的目录监测的目录监测的目录/ /清单范围符合医院感染监测规范要
45、求。清单范围符合医院感染监测规范要求。清单范围符合医院感染监测规范要求。清单范围符合医院感染监测规范要求。uu3 3每年开展现患病率调查，调查方法规范。每年开展现患病率调查，调查方法规范。每年开展现患病率调查，调查方法规范。每年开展现患病率调查，调查方法规范。uu4 4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。规范要求的全部项目，并有记录。规范要求的全部项目，并有记录。规范要求的全部项目，并有记录。uu5 5医院感染监控覆盖全部医院感染监测
46、项目及不同标医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。本类型。本类型。本类型。u【】符合【】符合“”，并，并u1有医院感染监测记录与分析报告，有有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。提出预防及改进措施。u2主管部门对数据来源、数据真实性和主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。对存在的问题进行督促整改。4 420203 31 1医院
47、感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测4 420203 31 1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测开展目标性监测、全院综合性监测u【】符合【】符合
48、“”，并，并u医院信息系统能够提供对医院感染危险医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效防及控制决策提供支持作用，并取得效果。果。检查方法检查方法uu1.1.查看医院感染管理监测设施配备情况，有无配备电查看医院感染管理监测设施配备情况，有无配备电查看医院感染管理监测设施配备情况，有无配备电查看医院感染管理监测设施配备情况，有无配备电脑。脑。脑。脑。uu2.2.查阅医院综合性监测调查资料。开展现患率调查、查阅医院综合性监测调查资料。开展现患率调查、查阅医院综合性监测调查资料。开展现患率调查、查阅医院综
49、合性监测调查资料。开展现患率调查、目标性监测等资料，调查方法是否规范并符合相关要目标性监测等资料，调查方法是否规范并符合相关要目标性监测等资料，调查方法是否规范并符合相关要目标性监测等资料，调查方法是否规范并符合相关要求，是否有与相关部门沟通、反馈或改进措施。求，是否有与相关部门沟通、反馈或改进措施。求，是否有与相关部门沟通、反馈或改进措施。求，是否有与相关部门沟通、反馈或改进措施。 uu3.3.查看医院感染监控是否符合医院感染监测规范查看医院感染监控是否符合医院感染监测规范查看医院感染监控是否符合医院感染监测规范查看医院感染监控是否符合医院感染监测规范要求，抽查科室对医院感染监测项目执行情况。要求，抽查科室对医院感染监测项目执行情况。要求，抽查科室对医院感染监测项目执行情况。要求，抽查科室对医院感染监测项目执行情况。 uu4.4.查看医院信息系统对医院感染监测的支持程度。查看医院信息系统对医院感染监测的支持程度。查看医院信息系统对医院感染监测的支持程度。查看医院信息系统对医院感染监测的支持程度。其他重点检查内容其他重点检查内容其他重点检查内容其他重点检查内容其他重点检查内容其他重点检查内容其他重点检查内容其他重点检查内容 谢谢 谢！谢！ 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院邓子德邓子德结束结束
