如何书写医学影像报告

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1、 如何写好 CT 报告柳 澄如何书写医学影像报告须知 1：书写报告的过程，实际上就是诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。须知 2： 要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。须知 3： MSCT时代，要充分发挥MSCT数据可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。如何书写医学影像报告 不能仅仅依靠对现有图像的观察不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图了解临床医生的意图 准备好报告所需资料与信息准备好报告所需资料与信息 扫描程序的审核扫描程序的审核 图像后处理的审核图像后处理的审核第一部分：书写报告的准备工作第一部分：书写报告的准备工作如何书写医学影像

2、报告一、认真审核申请单， 了解申请意图 申请同一部位扫描， 不一定同一个目的， 报告的书写要有侧重， 不能千篇一律 。 如何书写医学影像报告颅脑：脑肿瘤：脑肿瘤： 诊断还是治疗后观察？诊断还是治疗后观察？脑外伤：脑外伤： 治疗还是鉴定？治疗还是鉴定？如何书写医学影像报告胸部： 诊断 术前准备 术后复查 治疗观察如何书写医学影像报告大血管 确认病变血管 寻找病变原因 确认病变部位和范围 治疗后复查如何书写医学影像报告腹部： 病灶的定性病灶的定性 病灶的定位病灶的定位 寻找病灶寻找病灶如何书写医学影像报告骨关节： 不同要求：间盘、椎体、椎管内不同要求：间盘、椎体、椎管内 发现病灶发现病灶 病灶定性

3、病灶定性 病灶定位病灶定位 治疗前准备治疗前准备 治疗后观察治疗后观察如何书写医学影像报告二、二、认真审核图像， 为正确诊断作必要的准备1、审核扫描程序是否恰当；审核扫描程序是否恰当； 层厚、算法、增强层厚、算法、增强2、审核后处理程序是否得当；审核后处理程序是否得当； 窗宽窗位、窗宽窗位、MPR，MIP等等如何书写医学影像报告1、审核扫描程序是否恰当层厚是否合适？层厚是否合适？ 小病灶、厚层厚；算法是否合适？算法是否合适？ 有没有用骨算法；增强是否合适？增强是否合适？ 胰腺病灶，肝动脉期扫描； 肾盂病灶，延迟时间不够；如何书写医学影像报告小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：S=6mmS=3.2mm

4、如何书写医学影像报告Slice 2.5mm掩盖肺癌征象如何书写医学影像报告钙化误诊为软组织肿块S=10mm P=1.5如何书写医学影像报告S=3 .2mm P=0.875S=10mm P=1.5如何书写医学影像报告淋巴结的显示5mm5mm3 3mmmm如何书写医学影像报告算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏）1.5mmHRCT1.5mm常规常规CT如何书写医学影像报告 重建算法对后处理图像质量的影响: 软组织算法软组织算法 骨算法骨算法 对于显示骨表面形态，软组织算法重建表面光滑，明显优于骨算法如何书写医学影像报告不同算法的区别如何书写医学影像报告对磨玻璃样变显示的影响如何书写医学影像报告观察

5、脑转移瘤一定要强化：观察脑转移瘤一定要强化：如何书写医学影像报告胰腺动脉期不是肝动脉期胰腺动脉期不是肝动脉期如何书写医学影像报告胰腺动脉期不是肝动脉期胰腺动脉期不是肝动脉期如何书写医学影像报告2、审核后处理程序是否得当审核后处理程序是否得当窗宽窗位是否合适：窗宽窗位是否合适： 窗宽不够大（检出硬膜下血肿）； 没用骨窗观察有无骨的改变；MPR方位是否合适： 显示新的诊断信息 纠正横断图像的误区 明确病灶与周围的解剖关系如何书写医学影像报告重建高分辨力肺窗重建高分辨力肺窗HRCT 常规肺窗常规肺窗如何书写医学影像报告窗口技术 同一图像，不同窗宽如何书写医学影像报告观察骨的改变窗宽不够宽：观察骨的改

6、变窗宽不够宽：W=2200W=1600如何书写医学影像报告W=400C= 40W=300C= 40窗宽太窄，无法区分脂肪与空气：如何书写医学影像报告W=300C=40W=570C=100窗口不合适，无法区分血管与钙化：如何书写医学影像报告工作站工作站的充分利用： 要习惯于在工作站写报告，充分利用MPR等功能。简便易行，可以解决很多问题。可以根据具体情况随时进行必要的后处理。如何书写医学影像报告图像标准化矢状MPR的标准化处理如何书写医学影像报告图像标准化：使横断图象与纵轴垂直调整前如何书写医学影像报告调整后如何书写医学影像报告发现新的诊断信息：发现新的诊断信息： 调整角度显示气管截断征 如何书

7、写医学影像报告纠正横断图像的误区纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉夹层类似淋巴结的动脉夹层如何书写医学影像报告明确病变位置明确病变位置如何书写医学影像报告明确明确诊断断横断图像难以确认横断图像难以确认是膈膨升还是膈疝是膈膨升还是膈疝冠状图像可以确认冠状图像可以确认是膈膨升还是膈疝是膈膨升还是膈疝如何书写医学影像报告3、了解详细病史、了解详细病史详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。 有无发热？ 有无痰中带血？ 检验结果：血常规、血沉 初诊还是治疗后复诊？ 如何书写医学影像报告例如：例如：肝内胆管明显扩张。病史：高热、腹痛、无黄疸诊断: 首先考虑化脓性胆管炎、胆管积脓；病史：进行性黄疸加

8、重，无腹痛、无发热。诊断: 恶性胆管梗阻，寻找梗阻部位 如何书写医学影像报告例如：例如：肺内呈大叶分布磨玻璃样变，并实变病史：高热、咳嗽、黄痰诊断: 首先考虑大叶性肺炎病史：气短，进行性加重，无发热史诊断: 要重点考虑是否为肺泡癌 如何书写医学影像报告例如：例如：右上肺圆形软组织密度结节灶病史：三年前就发现，目前无形态的大小的变化。诊断: 首先考虑良性肿瘤病史：三个月前，胸片无异常发现诊断: 要重点考虑是否为恶性肿瘤 如何书写医学影像报告第二部分：如何书写报告第二部分：如何书写报告一、明确报告的目的一、明确报告的目的二、描述的顺序排列二、描述的顺序排列三、关于病灶的描述三、关于病灶的描述 1、

9、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相关征象的描述、相关征象的描述 3、扫描范围、扫描范围内的描述内的描述四、关于诊断部分的描写四、关于诊断部分的描写如何书写医学影像报告一、明确报告的目的根据申请的目的写不同形式的报告： 1、要求诊断 2 、要求对照观察 3、要求提供治疗信息如何书写医学影像报告1、明确诊断、明确诊断 针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺癌？注意A：如果需要进一步检查（例如增加B超），或者需要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。注意B：不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明水平低，而是要承认CT的局限性。如何书写医学

10、影像报告2、随访观察：随访观察：A. 凡是以前经过CT检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。如何书写医学影像报告3、诊断已经明确，为治疗提供信息、诊断已经明确，为治疗提供信息要注意这一类的申请，例如： 食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限于描述食管本身。如何书写医学影像报告胃癌：胃癌： 目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵犯

11、，例如与胰腺的关系等；同时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。如何书写医学影像报告网膜囊与腹膜后肿大淋巴结网膜囊与腹膜后肿大淋巴结如何书写医学影像报告二、描述的顺序排列 目的是为了读者理解最终诊断 异常报告要突出重点 首先描述病灶本身； 然后描述周围相关改变； 最后描述一般情况 如何书写医学影像报告三、关于病灶的描述 1、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相关征象的描述、相关征象的描述 3、扫描范围、扫描范围内的描述内的描述如何书写医学影像报告1、病灶本身的描述：、病灶本身的描述：确切的位置 loca

12、tion形态 shape边缘 edge大小 size密度 density增强变化 enhancement如何书写医学影像报告病例病例a：如何书写医学影像报告病灶本身的描述：病灶本身的描述：右肺上叶后段 （位置）分叶状 （形态）均质软组织密度 （密度）边缘短毛刺 （边缘）增强后均质中度强化 （强化）3.5X4.0cm （大小）如何书写医学影像报告病例病例b：如何书写医学影像报告病灶本身描述：病灶本身描述：肝右叶后下段 （位置）椭圆形 （形态）均质低密度 （密度）边缘光整 （边缘）增强后动脉期明显强化门脉期呈相对低密度 （强化）6.5X5.0cm （大小）如何书写医学影像报告2、相关改变的描述、相

13、关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现：例如：肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；远端有无阻塞性改变；肺门淋巴结情况；与周围血管的关系。如何书写医学影像报告病例病例a：如何书写医学影像报告相关改变的描述相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据； 第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据； 这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据如何书写医学影像报告相关改变的描述：相关改变的描述： 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断正常对照正常对照如何书写医学影像报告相关改变的描述：相关改变的描述：

14、肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状相关改变：左肺下叶内前及后基底段 支气管被肿块阻塞如何书写医学影像报告 背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在正常对照正常对照如何书写医学影像报告相关描述：相关描述：背段支气管被肿块阻塞；远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。增强扫描其内可见肺血管的走行。如何书写医学影像报告相关改变的描述相关改变的描述例如肝脏肿瘤： 周围有无胆管扩张 邻近门静脉有无充盈缺损 肝门有无淋巴结肿大如何书写医学影像报告 病灶周围可见肝内胆管明显扩张病灶周围可见肝内胆管明显扩张（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门） 如

15、何书写医学影像报告 相关改变与判断肿瘤的分期相关改变与判断肿瘤的分期肺癌： 纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结； 肺内转移 骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移 肾上腺转移如何书写医学影像报告双侧肺门均见肿大淋巴结双侧肺门均见肿大淋巴结如何书写医学影像报告肝癌：有无门脉充盈缺损肝癌：有无门脉充盈缺损如何书写医学影像报告3、扫描范围内的其他描述：、扫描范围内的其他描述：A、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。 例如：未见纵隔肿大淋巴结 肝内外胆管无扩张 硬膜囊无受压变形如何书写医学影像报告B、其他不正常的描述：、其他不正常的描述：例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；

16、脾大（可能有肝硬化） 左右心房增大（注意心脏的状态）如何书写医学影像报告三、报告书写中应当注意的问题三、报告书写中应当注意的问题一般报告格式: 病史： 扫描方法： 影像表现： 诊断意见：如何书写医学影像报告1、注意影像描述与诊断描述的区别2、注意病史与影像描述的区别3、解剖位置要尽量精确4、如何使诊断描述更加合理如何书写医学影像报告1、注意影像描述与诊断描述的区别、注意影像描述与诊断描述的区别影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。如何书写医学影像报告正确应用影像描述术语正确应用影像描述术语： 描述术语 诊断术语 肿块 肿瘤低密度区包绕 水肿血管内充盈缺

17、损 血栓（瘤栓）水样（液体）密度 囊性 高密度 钙化如何书写医学影像报告注意注意CT专用描述术语：专用描述术语：正确描述：肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化；错误描述： 囊实性肿块如何书写医学影像报告注意注意CT的密度改变只是组织性质的的密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。提示，不能直接描述为性质。囊肿： 影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。如何书写医学影像报告注意不要把其他影像描述语言带入注

18、意不要把其他影像描述语言带入CT描述：描述：囊实性、囊性等超声描述；肿块影、显影等常规X线描述； （影是投影的意思，CT为断层图像，不是投影图像）如何书写医学影像报告2、注意病史与影像描述的区别、注意病史与影像描述的区别胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺癌切除术后等等这一类常见的属于病史描述，不应当放在影像描述中，应当放在病史一栏中描述。如何书写医学影像报告3、解剖位置的描述：、解剖位置的描述： 影像描述中要 精确、详细 诊断结果中要 精练、简洁如何书写医学影像报告 在影像描述中，一定要具体到尾状核、豆状核、内囊等细微结构。 诊断中没有必要，只需写基底节即可。例如：关于基底节病变的描述例如：关于

19、基底节病变的描述如何书写医学影像报告诊断中病灶位置的描写：诊断中病灶位置的描写：既要准确，又要简洁。太笼统： 左侧脑梗塞太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞正 确：左基底节区多发梗塞 如何书写医学影像报告4、如何使诊断描述更加合理、如何使诊断描述更加合理A.简明扼要：繁琐：肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现恰当：符合肝左叶肝癌CT表现如何书写医学影像报告B. 诊断用语的恰当运用诊断用语的恰当运用确切诊断：符合XXXXCT诊断重点诊断：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。如何书写医学影像报告诊断用语的恰当运用诊断用语的恰当运用需要进一步处理 建议MR（超声

20、）进一步检查，明确（或鉴别）诊断 建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断如何书写医学影像报告建议目的一定要明确：建议目的一定要明确：例如：建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节；建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变；建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支； 如何书写医学影像报告 例如：建议抗炎治疗10天后复查；建议6个月后复查对照； 凡是牵涉到时间时，一定要具体描写，不能仅仅写随访、抗炎治疗后复查等时间概念模糊的语言。如何书写医学影像报告四、规范报告书写总体要求四、规范报告书写总体要求重点突出； 层次分明； 表达准确； 描述全面； 语言简练。如何书写医学影像报告病例病例1 1：病史：咳

21、嗽、痰中带血两周，无发热。扫描方法：胸部平扫及增强影像表现：（见下页）如何书写医学影像报告 右肺上叶后段（位置）可见一分叶状 （形态）均质软组织密度 肿块（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）约3.5X4.0cm大小（大小）。 右上叶后段支气管被肿块阻断，远端肺内可见磨玻璃样改变。双侧肺门均见明显肿大淋巴结（相关改变） 。其余肺野内未见异常密度改变（其他描述） 。影像表现：影像表现：如何书写医学影像报告诊断意见：诊断意见：符合右肺上叶（位置）中心型肺癌（诊断）并阻塞性肺炎、双侧肺门淋巴结转移（相关表现）CT表现如何书写医学影像报告病例病例2：病史：右上腹钝痛10天，有乙肝病史。扫

22、描方法：上腹部平扫及强化如何书写医学影像报告影像表现：影像表现：肝右叶后上段可见一不均质低密度病灶，椭圆形，边缘清晰，大小约5X4cm。增强扫描动脉期可见不均质高强化，门脉期呈相对低密度。（病灶描述病灶描述）门静脉右支内可见充盈缺损。肝脏边缘呈锯齿状，左叶体积增大，右叶相对缩小。肝周可见少量水样密度区包绕。脾体积增大，厚5.2cm。（相关描相关描述述）肝门、腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。肝内外胆管无扩张。胰腺形态规则，主胰管无扩张。（其其他描述他描述）如何书写医学影像报告诊断意见：诊断意见：1、符合肝右叶肝癌并门静脉内栓子形成CT表现；2、符合肝硬化、脾大、少量腹水CT表现。如何书写医学影像报告 小小 结结1、重视书写前的准备工作；2、注意描写顺序；3、注意描写术语；4、诊断要简明扼要。如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告