骨关节感染和结核.ppt

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1、骨与关节骨与关节化脓性感染化脓性感染化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎细菌可细菌可（1 1）血行感染；）血行感染；（2 2）开放性骨折或火器伤进入；）开放性骨折或火器伤进入；（3 3）附近软组织感染直接蔓延。）附近软组织感染直接蔓延。感染途径感染途径急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌血行感染血行感染儿童长骨干骺段儿童长骨干骺段血流丰富流动慢血流丰富流动慢发病：毒力、抗力、外力发病：毒力、抗力、外力病理改变病理改变早期早期骨质破坏，死骨形成骨质破坏，死骨形成血管栓塞血管栓塞- -骨坏死、脓肿形成骨坏死、脓肿形成后期后期新生骨，骨性包壳新生骨，

2、骨性包壳增生，瘘道增生，瘘道- -死骨排出死骨排出 死骨残留死骨残留- -慢性慢性 脓肿的形成：感染后菌栓阻塞小血管脓肿的形成：感染后菌栓阻塞小血管 骨坏死、充血、渗出骨坏死、充血、渗出 白细胞释放的蛋白白细胞释放的蛋白溶解酶破坏溶解酶破坏 细菌、坏死骨、骨髓细菌、坏死骨、骨髓 渗出渗出物，破坏的碎屑形成小脓肿。物，破坏的碎屑形成小脓肿。 脓肿的去向：脓肿的去向： （1 1）累及其他血管形成更大脓肿；）累及其他血管形成更大脓肿； （2 2）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下 （骨质外（骨质外1/31/3来自骨膜）来自骨膜） （3 3）向内沿髓腔蔓延破坏骨髓、松质）向内沿髓腔蔓延

3、破坏骨髓、松质 骨及内层骨及内层2/32/3皮质骨。皮质骨。 临床表现临床表现儿童多见，长骨干骺端；儿童多见，长骨干骺端；起病急，毒血症起病急，毒血症- -寒战、高热，烦躁，寒战、高热，烦躁，休克；休克；患肢活动障碍和深部疼痛；局部疼患肢活动障碍和深部疼痛；局部疼痛及压痛。痛及压痛。 局部：局部： 炎症在骨内：局部深压痛，不敢动，炎症在骨内：局部深压痛，不敢动， 红肿不明显。红肿不明显。 炎症在骨膜下：压痛明显，轻度肿炎症在骨膜下：压痛明显，轻度肿 炎症及软组织：疼痛减轻、红肿热炎症及软组织：疼痛减轻、红肿热 明显。明显。 临床检查临床检查 1 1、白细胞计数、白细胞计数 2 2、血培养、血培

4、养 3 3、分层穿刺、分层穿刺 4 4、X X线线- -早期不能发现早期不能发现 5 5、CTCT 6 6、核素扫描核素扫描- -无法定性无法定性 7 7、MRI-MRI-敏感，早期诊断敏感，早期诊断 X线表现线表现2 2周内：仅有软组织改变即肌间隙周内：仅有软组织改变即肌间隙模糊或消失；皮下组织与肌间的模糊或消失；皮下组织与肌间的分界模糊；皮下脂肪层出现致密分界模糊；皮下脂肪层出现致密的条纹影。的条纹影。X线表现线表现2 2周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，可扩展至骨干，也可有死骨；骨可扩展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；软组织肿胀。膜增生；软组织肿胀。诊断诊断 临床诊断

5、：临床诊断：1 1、高热、高热 2 2、干骺端剧痛、干骺端剧痛 3 3、患处压痛、患处压痛 4 4、白细胞升高、白细胞升高 确定诊断：分层穿刺确定诊断：分层穿刺 病因诊断：培养出致病菌病因诊断：培养出致病菌 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、蜂窝组织炎、蜂窝组织炎：（：（1 1）全身症状）全身症状 （2 2）患病部位）患病部位 （3 3）症状与体症分离（骨髓炎）症状与体症分离（骨髓炎） 2 2、风湿病与化脓关节炎：病变在关节、迅速肿胀、风湿病与化脓关节炎：病变在关节、迅速肿胀 3 3、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴肿块。、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴肿块。治疗治疗治疗目的：治疗目的：中断骨髓炎由急性

6、向慢性的转变中断骨髓炎由急性向慢性的转变 NadeNade 提出提出5 5项原则项原则1 1、在脓肿出现以前，应用适当的抗生素是有效的。、在脓肿出现以前，应用适当的抗生素是有效的。2 2、抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，、抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌， 它必须通过手术去除。它必须通过手术去除。3 3、如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿再形成。、如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿再形成。4 4、手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织。、手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织。5 5、手术后必须继续使用抗生素。、手术后必须继续使用抗生素。 治疗治疗治疗方法：治疗方法： 1 1

7、、抗生素；、抗生素； 2 2、手术。、手术。 治疗治疗抗生素治疗后抗生素治疗后4 4种结果：种结果：1 1、X X线改变前全身及局部症状消失。线改变前全身及局部症状消失。2 2、X X线片改变后全身及局部症状消失（续用线片改变后全身及局部症状消失（续用3-63-6周）。周）。3 3、全身症状消退，局部症状加剧（骨脓肿需手术）。、全身症状消退，局部症状加剧（骨脓肿需手术）。4 4、全身、局部症状均不消退：（、全身、局部症状均不消退：（1 1）耐药；（）耐药；（2 2）骨）骨 脓肿；（脓肿；（3 3）迁徒性脓肿）迁徒性脓肿 手术。手术。 治疗治疗手术指征：手术指征： 1 1、抗生素不奏效、抗生素不

8、奏效 48-7248-72小时小时 （也有（也有3636小时）不能控制局部症状。小时）不能控制局部症状。 2 2、脓肿需引流者。、脓肿需引流者。 治疗治疗手术方法：钻孔、开窗、引流。手术方法：钻孔、开窗、引流。辅助治疗：辅助治疗： 对症、营养对症、营养 牵引、固定（止痛、防挛缩、防骨折）牵引、固定（止痛、防挛缩、防骨折） 治疗治疗慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎急性感染未控制急性感染未控制低毒性感染低毒性感染病因病因临床表现临床表现溃疡，色素沉着，瘘道溃疡，色素沉着，瘘道- -流脓流脓骨骼扭曲、增粗，畸形骨骼扭曲、增粗，畸形骨质破坏周围增生明显，可见骨质破坏周围增生明显，可见骨干增粗、轮廓不整

9、、层状或骨干增粗、轮廓不整、层状或花边状骨膜增生。花边状骨膜增生。X线表现线表现手术指征：手术指征： 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。 手术禁忌征：手术禁忌征： 1 1、急性发作时（按急性处理）；、急性发作时（按急性处理）； 2 2、大块死骨形成而包壳未充分形成者。、大块死骨形成而包壳未充分形成者。 手术目的：手术目的：1 1、清除病灶；、清除病灶； 2 2、消灭死腔；、消灭死腔； 3 3、闭合伤口。、闭合伤口。 手术方法手术方法n清除病灶n消灭死腔 1.蝶形手术 2.肌瓣填塞 3.闭式灌洗 4.庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨n闭合伤口骨关节结核骨关节结核病因

10、及感染途径病因及感染途径以骨质破坏和骨质疏松为主的慢以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，多见于儿童及青年，系继性病，多见于儿童及青年，系继发性结核病，原发病在肺部，结发性结核病，原发病在肺部，结核菌经血行到骨或关节，停留在核菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、血管丰富的骨松质内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病。骺、干骺端、关节滑膜而发病。 发病情况发病情况 1 1、10%10%是肺外结核；是肺外结核； 2 2、结核、结核95%95%继发于肺结核；继发于肺结核； 3 3、80%80%骨结核病人在骨结核病人在3030岁以下；岁以下； 4 4、50%50%骨结核在脊柱；骨结核在脊

11、柱； 5 5、脊柱结核、脊柱结核10%10%合并截瘫；合并截瘫； 6 6、脊柱结核、脊柱结核10%10%有跳跃。有跳跃。 病理病理 单纯骨结核单纯骨结核 单纯滑膜结核单纯滑膜结核 全关节结核全关节结核窦道窦道 临床表现临床表现 1.1.全身结核中毒表现全身结核中毒表现 2.2.病变部位大多单发，对称的罕见病变部位大多单发，对称的罕见 3.3.病变部位疼痛，活动后加剧，夜啼，髋膝牵涉痛病变部位疼痛，活动后加剧，夜啼，髋膝牵涉痛（闭孔神经）；（闭孔神经）； 4.4.脓肿破溃脓肿破溃 混合感染混合感染 高热等；高热等； 5.5.后遗：关节粘连、关节畸型、肢体不等长；后遗：关节粘连、关节畸型、肢体不等

12、长； 6.6.合并：寒性脓肿、窦道、瘫痪、病理骨折脱位。合并：寒性脓肿、窦道、瘫痪、病理骨折脱位。 寒性脓肿：寒性脓肿：全关节结核发展的结果是在病灶全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样物质。因为缺乏红、热等急性炎性反和干酪样物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为应，称之为“冷脓肿冷脓肿”或或“寒性脓肿寒性脓肿” 实验室检查实验室检查 1 1、轻度贫血、轻度贫血 2 2、WBCWBC一般正常，有混合感染时，升高一般正常，有混合感染时，升高 3 3、ESRESR是检验病变是否静止和有无复发的重要是检验病变是否静止和

13、有无复发的重要 指标；指标； 4 4、从单纯冷脓肿抽脓结核菌培养阳性率、从单纯冷脓肿抽脓结核菌培养阳性率70%70%； 从混合脓肿窦道抽脓结核培养阳性率极低。从混合脓肿窦道抽脓结核培养阳性率极低。 影像学影像学 1 1、X X线：最基本，不能早期；线：最基本，不能早期； 2 2、骨扫描：早期显示病灶、不能定性；、骨扫描：早期显示病灶、不能定性； 3 3、CTCT：对冷脓肿死骨显露清楚；对冷脓肿死骨显露清楚； 4 4、MRMR：可早期诊断；可早期诊断； 5 5、超声：深部脓肿；、超声：深部脓肿； 6 6、关节髋及滑膜活检。、关节髋及滑膜活检。 治治 疗疗 1 1、支持疗法。、支持疗法。 2 2、

14、抗结核药物：、抗结核药物： 常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸 钠、乙胺丁醇、丁胺卡那。钠、乙胺丁醇、丁胺卡那。 为什么联合用：提高疗效，防止单一用药产生耐药性。为什么联合用：提高疗效，防止单一用药产生耐药性。 以往第一线用药：异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠；以往第一线用药：异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠； 现在第一线用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。现在第一线用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。 用药时间：用药时间：2 2年。年。 治愈标准治愈标准 （1 1）全身情况好；）全身情况好； （2 2）局疗症状消失，无痛，窦道闭合；）局疗症状消失

15、，无痛，窦道闭合； （3 3）X X线脓肿小或消失、钙化、无死骨。线脓肿小或消失、钙化、无死骨。 （4 4）3 3次次ESRESR正常。正常。 （5 5）起床活动）起床活动1 1年仍保持上述指标。年仍保持上述指标。 局部治疗局部治疗 （1 1）局部制动：石膏）局部制动：石膏oror牵引；牵引； 保证休息，减轻疼痛保证休息，减轻疼痛; ; 防止骨折、脱位、纠正畸形。防止骨折、脱位、纠正畸形。 （2 2）局部注射：最适于单纯滑膜结核；）局部注射：最适于单纯滑膜结核； 不主张对脓肿反复抽脓。不主张对脓肿反复抽脓。 手术治疗手术治疗（1 1）切开排脓。）切开排脓。（2 2）病灶清除术：将脓液、死骨、结

16、核性肉芽肿）病灶清除术：将脓液、死骨、结核性肉芽肿 与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结 核药。核药。（3 3）病灶清除指征：三有一并发一无效一过高）病灶清除指征：三有一并发一无效一过高 （单纯骨结核髓腔内压力（单纯骨结核髓腔内压力）。）。（4 4）术前准备：术前抗结核）术前准备：术前抗结核2-42-4周。周。 脊脊 柱柱 结结 核核病理：中心型、边缘型病理：中心型、边缘型椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现：椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现：1 1、椎旁脓肿、椎旁脓肿 形成原因形成原因2 2、流注脓肿、流注脓肿 脊柱结核合并截瘫脊柱结核合并截瘫发病机制

17、：发病机制： 1 1、脓液、肉芽、干酪样物、死骨；、脓液、肉芽、干酪样物、死骨； 2 2、侵袭血管、栓塞；、侵袭血管、栓塞； 3 3、瘢痕组织；、瘢痕组织； 4 4、畸型病理脱位、畸型病理脱位 椎管前骨嵴椎管前骨嵴 髋关节结核髋关节结核“4”4”字试验字试验 ThomasThomas （一）骺、干骺端结核（一）骺、干骺端结核线表现：局限性圆形骨质破线表现：局限性圆形骨质破坏，边缘较清楚，可跨骺线，坏，边缘较清楚，可跨骺线，其内可有其内可有“泥沙泥沙”样死骨，无样死骨，无明显骨质增生和骨膜反应。明显骨质增生和骨膜反应。（二）骨干结核（二）骨干结核线表线线表线(1)(1)短骨骨干结核：囊状骨质破短

18、骨骨干结核：囊状骨质破坏，呈膨胀性，骨皮质变薄；多坏，呈膨胀性，骨皮质变薄；多见层状骨膜反应，致骨皮质增厚见层状骨膜反应，致骨皮质增厚。指、掌、跖、趾骨多见。指、掌、跖、趾骨多见。（2 2）长骨骨干结核：）长骨骨干结核：松质骨局松质骨局限性骨质破坏，骨质增生少见；限性骨质破坏，骨质增生少见；骨干结核同短骨。骨干结核同短骨。( (三）脊椎结核三）脊椎结核 线表现线表现 椎体骨质破坏、变扁，椎椎体骨质破坏、变扁，椎间隙狭窄、消失，椎旁软组织间隙狭窄、消失，椎旁软组织肿胀，脊柱畸形。肿胀，脊柱畸形。术前术前X-ray术前3DCT术前3DCT术前3DCT术前MRI术前MRI术前MRI术后术后X-ray病例脊柱结核固定失败 翻修术前术前X-ray术前3DCT术前MRI新内置物术后术后XrayThats All for today.