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1、第十三章第十三章第十三章第十三章 利尿药利尿药利尿药利尿药DiureticsDiuretics主讲：陈长中主讲：陈长中 博士博士南阳师范学院化学与制药工程学院南阳师范学院化学与制药工程学院南阳师范学院化学与制药工程学院南阳师范学院化学与制药工程学院药药药药药药 理理理理理理 学学学学学学PharmacologyPharmacologyPharmacology利尿药的概念利尿药的概念利尿药的概念利尿药的概念 尿液生成的机理及利尿药的作用原理尿液生成的机理及利尿药的作用原理尿液生成的机理及利尿药的作用原理尿液生成的机理及利尿药的作用原理（第一节）（第一节）（第一节）（第一节）分类及药物分类及药物分
2、类及药物分类及药物（第二节）（第二节）（第二节）（第二节）uu 高效利尿药高效利尿药高效利尿药高效利尿药 呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米uu 中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪uu 低效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药 氨苯蝶啶、螺内酯氨苯蝶啶、螺内酯氨苯蝶啶、螺内酯氨苯蝶啶、螺内酯内容提要内容提要内容提要内容提要利利利利尿尿尿尿药药药药：直直直直接接接接作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾脏脏脏脏，增增增增加加加加水水水水和和和和电电电电解解解解质质质质（NaNa+ +、ClCl- -、KK+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+）排泄，使）排泄，使）排泄
3、，使）排泄，使尿量增加尿量增加尿量增加尿量增加的药物。的药物。的药物。的药物。临临临临床床床床上上上上用用用用于于于于各各各各种种种种原原原原因因因因引引引引起起起起的的的的水水水水肿肿肿肿，也也也也可可可可用用用用于于于于高高高高血血血血压压压压、尿路结石等非水肿性疾病尿路结石等非水肿性疾病尿路结石等非水肿性疾病尿路结石等非水肿性疾病的治疗。的治疗。的治疗。的治疗。利尿药的概念利尿药的概念利尿药的概念利尿药的概念肾脏解剖图肾脏解剖图肾脏解剖图肾脏解剖图肾小球滤过（原尿）肾小球滤过（原尿）肾小球滤过（原尿）肾小球滤过（原尿）肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收肾小
4、管和集合管的重吸收肾小管和集合管的分泌（终尿）肾小管和集合管的分泌（终尿）肾小管和集合管的分泌（终尿）肾小管和集合管的分泌（终尿）尿的生成过程尿的生成过程尿的生成过程尿的生成过程第一节第一节第一节第一节 利尿药利尿药利尿药利尿药作用的生理学和药理学基础作用的生理学和药理学基础作用的生理学和药理学基础作用的生理学和药理学基础（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过180 L12 L动脉血动脉血动脉血动脉血入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉肾小球肾小球肾小球肾小球出球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉肾血管外肾血管外肾血管外肾血管外毛细血管毛细血管毛细血管毛
5、细血管静脉静脉静脉静脉静脉血静脉血静脉血静脉血滤过滤过滤过滤过血浆中一部分水、无机盐、血浆中一部分水、无机盐、血浆中一部分水、无机盐、血浆中一部分水、无机盐、葡萄糖、尿素葡萄糖、尿素葡萄糖、尿素葡萄糖、尿素原尿中的大部分水、一部分无机盐、原尿中的大部分水、一部分无机盐、原尿中的大部分水、一部分无机盐、原尿中的大部分水、一部分无机盐、全部葡萄糖全部葡萄糖全部葡萄糖全部葡萄糖肾小囊肾小囊肾小囊肾小囊肾小管肾小管肾小管肾小管原尿原尿原尿原尿终尿终尿终尿终尿重吸收重吸收重吸收重吸收严重心衰或休克时，发挥严重心衰或休克时，发挥利尿作用（氨茶碱、多巴利尿作用（氨茶碱、多巴胺）胺）近曲小管近曲小管近曲小管近
6、曲小管髓袢髓袢髓袢髓袢集合管集合管集合管集合管皮质皮质皮质皮质（二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管髓质髓质髓质髓质肾小球肾小球肾小球肾小球终尿通往输尿管终尿通往输尿管终尿通往输尿管终尿通往输尿管肾单位肾单位肾单位肾单位 肾小体肾小体肾小体肾小体 肾小管肾小管肾小管肾小管 肾小球肾小球肾小球肾小球 肾小囊肾小囊肾小囊肾小囊 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管 髓袢髓袢髓袢髓袢 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管 1. 1. 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管重吸收原尿中重吸收原尿中重吸收原尿中重
7、吸收原尿中6070%的的的的NaNa+ +。水、水、水、水、ClCl- -被动重吸收。被动重吸收。被动重吸收。被动重吸收。NaNa+ +经经经经被动转运被动转运、Na+-H+ 交换交换至上皮细胞，再经至上皮细胞，再经至上皮细胞，再经至上皮细胞，再经NaNa+ +泵泵泵泵主动转移至组织间液。主动转移至组织间液。主动转移至组织间液。主动转移至组织间液。 近曲小管的离子转运近曲小管的离子转运近曲小管的离子转运近曲小管的离子转运因以下各段对因以下各段对因以下各段对因以下各段对NaNa+ +、HH2 2OO重吸收有代偿性增加，重吸收有代偿性增加，重吸收有代偿性增加，重吸收有代偿性增加，HCOHCO3 3
8、- -排出增加易致代谢性酸排出增加易致代谢性酸排出增加易致代谢性酸排出增加易致代谢性酸中毒，中毒，中毒，中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺（）（）CA：碳酸酐酶碳酸酐酶ATPNa、K-ATP酶酶弱效利尿弱效利尿2. 2. 髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢降支细段该段上皮细胞该段上皮细胞该段上皮细胞该段上皮细胞对水通透，对水通透，对水通透，对水通透，对对对对NaNa+ +和尿素不通透和尿素不通透和尿素不通透和尿素
9、不通透。尿液流经此段至髓袢底部，尿液流经此段至髓袢底部，尿液流经此段至髓袢底部，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内管腔内管腔内管腔内渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高。3. 3. 髓袢髓袢髓袢髓袢升支粗段升支粗段升支粗段升支粗段重吸收原尿中的重吸收原尿中的重吸收原尿中的重吸收原尿中的3035%的的的的NaNa+ +，不伴水的重吸收不伴水的重吸收。存在存在存在存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白，NaNa+ +泵是同向转运的驱泵是同向转运的驱泵是同向转运的驱泵是同向转运的驱动力。动力。动力。动力。KK+ +形成再循环。形成再循环。形成再循环。形成再循环。CaCa2
10、+2+、MgMg2+2+可从细胞旁道重吸收。可从细胞旁道重吸收。可从细胞旁道重吸收。可从细胞旁道重吸收。髓袢髓袢髓袢髓袢升支粗段的离子转运升支粗段的离子转运升支粗段的离子转运升支粗段的离子转运S同向转运蛋白同向转运蛋白离子通道离子通道肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能：肾对尿液的稀释功能：肾对尿液的稀释功能：肾对尿液的稀释功能：当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗高渗变为低渗高渗变为低渗高渗变为低渗，直至
11、形成无溶质的净水。，直至形成无溶质的净水。，直至形成无溶质的净水。，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能：肾对尿液的浓缩功能：肾对尿液的浓缩功能：肾对尿液的浓缩功能：由于由于由于由于NaClNaCl等重等重等重等重吸收到组织间液，形成肾髓吸收到组织间液，形成肾髓吸收到组织间液，形成肾髓吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素ADHADH （加压素）（加压素）（加压素）（加压素）
12、的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+ + + +高高高高渗渗渗渗髓髓髓髓质质质质HH2 2OOHH2 2OOHH2 2OOHH2 2OO高渗高渗高渗高渗髓质髓质髓质髓质皮质皮质皮质皮质低渗低渗低渗低渗ADH髓袢髓袢髓袢髓袢升支粗段的离子转运升支粗段的离子转运升支粗段的
13、离子转运升支粗段的离子转运呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米强效利尿：强效利尿：强效利尿：强效利尿：肾的稀释功能肾的稀释功能肾的稀释功能肾的稀释功能肾的浓缩功能肾的浓缩功能肾的浓缩功能肾的浓缩功能髄质髄质H H2 2O OH H2 2O OH H+ +H H+ +4. 4. 远曲远曲远曲远曲小管小管小管小管重吸收原尿中的重吸收原尿中的重吸收原尿中的重吸收原尿中的510%的的的的NaNa+ +。存在存在存在存在Na+-Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白，将，将，将，将NaNa+ +、ClCl- -同向转运至细同向转运至细同向转运至细同向转运至细胞内，胞内，胞内，胞内，对水几乎不通透对水几乎不通透，进一步稀释尿
14、液。，进一步稀释尿液。，进一步稀释尿液。，进一步稀释尿液。CaCa2+2+在在在在甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）调节下，经钙通道至细调节下，经钙通道至细调节下，经钙通道至细调节下，经钙通道至细胞内，再经胞内，再经胞内，再经胞内，再经NaNa+ +- Ca- Ca2+2+交换转运到细胞间液。交换转运到细胞间液。交换转运到细胞间液。交换转运到细胞间液。远曲远曲远曲远曲小管初段的离子转运小管初段的离子转运小管初段的离子转运小管初段的离子转运噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类中效利尿中效利尿中效利尿中效利尿5. 5. 集合管集合管集合管集合管重吸收滤液中重吸收滤液中重吸收滤液中重吸收滤液中2 25%5%的
15、的的的NaNa+ +。主细胞：主细胞：主细胞：主细胞：KK+ +-Na-Na+ +交换交换交换交换A A型插入细胞：型插入细胞：型插入细胞：型插入细胞： HH+ +-Na-Na+ +交换，受醛固酮的调节：交换，受醛固酮的调节：交换，受醛固酮的调节：交换，受醛固酮的调节：促进促进促进促进HH+ +- Na- Na+ +交换。交换。交换。交换。促进促进促进促进NaNa+ +通道转运蛋白合成，促进通道转运蛋白合成，促进通道转运蛋白合成，促进通道转运蛋白合成，促进NaNa+ +向向向向细胞内转运。细胞内转运。细胞内转运。细胞内转运。激活激活激活激活NaNa+ +泵，促进泵，促进泵，促进泵，促进KK+
16、+-Na-Na+ +交换。交换。交换。交换。只有在只有在只有在只有在抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素存在下，集合管才对水通透（通过水通存在下，集合管才对水通透（通过水通存在下，集合管才对水通透（通过水通存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。道蛋白）。道蛋白）。5. 5. 集合管集合管集合管集合管HH+ +NaNa+ + HCO HCO3 3HH2 2COCO3 3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2HH+ + +NHNH3 3NHNH4 4+ +低效利尿低效利尿低效利尿低效利尿( (三）利尿药的分类三）利尿药的分类三）利尿药的分类三）利尿药的分类高效利尿药高效
17、利尿药高效利尿药高效利尿药vv作用于髓袢升支粗段作用于髓袢升支粗段作用于髓袢升支粗段作用于髓袢升支粗段，干扰，干扰，干扰，干扰NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运。同向转运。同向转运。同向转运。常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：呋噻米、布美它尼、拖拉塞米、依他呋噻米、布美它尼、拖拉塞米、依他呋噻米、布美它尼、拖拉塞米、依他呋噻米、布美它尼、拖拉塞米、依他尼酸、阿佐塞米尼酸、阿佐塞米尼酸、阿佐塞米尼酸、阿佐塞米等。等。等。等。中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药vv作用于远曲小管作用于远曲小管作用于远曲小管作用于远曲小管，抑
18、制，抑制，抑制，抑制NaNa+ +- -ClCl- -同向转运。主要的同向转运。主要的同向转运。主要的同向转运。主要的药物有药物有药物有药物有噻嗪类（氢氯噻嗪等）噻嗪类（氢氯噻嗪等）噻嗪类（氢氯噻嗪等）噻嗪类（氢氯噻嗪等）和和和和噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药（氯噻酮、吲哒帕胺等）（氯噻酮、吲哒帕胺等）（氯噻酮、吲哒帕胺等）（氯噻酮、吲哒帕胺等）。vv作用于远曲小管末端和集合管作用于远曲小管末端和集合管作用于远曲小管末端和集合管作用于远曲小管末端和集合管，抑制，抑制，抑制，抑制KK+ +、 NaNa+ +交交交交换而产生弱的利尿作用。包括换而产生弱的利尿作用。包括换而产生弱的
19、利尿作用。包括换而产生弱的利尿作用。包括NaNa+ +通道阻滞药（氨通道阻滞药（氨通道阻滞药（氨通道阻滞药（氨苯蝶啶、阿米洛利）苯蝶啶、阿米洛利）苯蝶啶、阿米洛利）苯蝶啶、阿米洛利）和和和和 醛固酮受体拮抗药（螺内醛固酮受体拮抗药（螺内醛固酮受体拮抗药（螺内醛固酮受体拮抗药（螺内酯）；酯）；酯）；酯）；抑制近曲小管碳酸酐酶抑制近曲小管碳酸酐酶抑制近曲小管碳酸酐酶抑制近曲小管碳酸酐酶（乙酰唑胺）（乙酰唑胺）（乙酰唑胺）（乙酰唑胺）利尿药作用部位利尿药作用部位利尿药作用部位利尿药作用部位高效高效中效中效低效低效低效低效低效低效 （一）高效利尿药（一）高效利尿药第二节第二节第二节第二节 影响电解质转
20、运的利尿药影响电解质转运的利尿药影响电解质转运的利尿药影响电解质转运的利尿药呋噻米（速尿）呋噻米（速尿）呋噻米（速尿）呋噻米（速尿）布美它尼布美它尼布美它尼布美它尼（作用强，毒性小）（作用强，毒性小）托拉塞米托拉塞米依他尼酸（毒性大，少用）依他尼酸（毒性大，少用）阿佐塞米阿佐塞米吡咯他尼吡咯他尼作用快而短暂，口服约作用快而短暂，口服约30分钟起效，分钟起效，12小时达高峰，作用维小时达高峰，作用维持约持约68小时；小时；静脉注射约静脉注射约510分钟起效，分钟起效，0.51.5小时达高峰，维持小时达高峰，维持4-6小时。小时。t1/2约约1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h。血浆
21、蛋白结合率大。血浆蛋白结合率大。个体差异大。个体差异大。呋塞米（呋塞米（呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿）呋喃苯胺酸、速尿）呋喃苯胺酸、速尿）呋喃苯胺酸、速尿）药动学药动学药动学药动学呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制v作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收，使尿液的重吸收，使尿液的稀释功能受到抑制。的稀释功能受到抑制。v使尿液的浓缩功能受到抑制。使尿液的浓缩功能受到抑制。v尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。v
22、Cl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。v尿中尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。v较少发生低钙血症。较少发生低钙血症。1. 1. 利尿利尿利尿利尿作用：作用：作用：作用：迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂2. 2. 扩血管作用扩血管作用扩血管作用扩血管作用v扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。v扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制严
23、重水肿：严重水肿：严重水肿：严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。性水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。高，有利于消除脑水肿。 呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米临床应用临床应用临床应用临床应用急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：增加肾血流量
24、，对急性肾衰早期的少尿及增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。肾缺血有明显改善作用。加速有毒物质的排泄：加速有毒物质的排泄：加速有毒物质的排泄：加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。急性中毒的解毒。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米临床应用临床应用临床应用临床应用呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米不良反应不良反应不良反应不良反应水电解质紊乱：水电解质紊乱：水电解质紊乱：水电解质紊乱：可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁。氯性碱血症等。低血
25、钾最常见，要注意及时补充钾、镁。耳毒性：耳毒性：耳毒性：耳毒性：表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。高尿酸血症：高尿酸血症：高尿酸血症：高尿酸血症：呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。其他：其他：其他：其他：胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。呋塞米与呋塞米与
26、呋塞米与呋塞米与药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用v增加增加强心苷强心苷强心苷强心苷对心脏的毒性对心脏的毒性v与与氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类合用可加重耳毒性合用可加重耳毒性v与与第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性v与与阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林、双香豆素双香豆素双香豆素双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血等合用竞争血浆蛋白易致出血v与与糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素合用易致低血钾合用易致低血钾v起效快、作用强、毒性低、用量小。起效快、作用强、毒性低、用量小。v扩张血管增加肾血流量、改
27、善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。v排钾作用小于呋塞米。排钾作用小于呋塞米。v同类药物还有同类药物还有托拉塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米。布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide （丁苯氧酸）（丁苯氧酸）（丁苯氧酸）（丁苯氧酸）（二）中效利尿药（二）中效利尿药（二）中效利尿药（二）中效利尿药2. 2. 噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药v氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。似，称噻嗪样作用利尿药。1. 1. 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利
28、尿药噻嗪类利尿药 氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪1. 1. 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药v口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。蛋白结合率高。v苄氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪脂溶性较大，氯噻嗪脂溶性低，口苄氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪脂溶性较大，氯噻嗪脂溶性低，口服吸收不良。服吸收不良。vv氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪是临床较常用的利尿药。是临床较常用的利尿药。药动学药动学药动学药动学噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿
29、药药理作用药理作用药理作用药理作用1. 1. 利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 中等强度利尿中等强度利尿中等强度利尿中等强度利尿v作用作用远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端，干扰，干扰Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统vv影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿，不影响尿的浓缩过程，不影响尿的浓缩过程v轻度抑制碳酸酐酶，抑制轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+ -Na+交换交换v促进促进K+排出，致排出，致低血钾低血钾低血钾低血钾v促进促进Mg2+排出，致排出，致低血镁低血镁低血镁低血镁v促进促进Ca2+重吸收，产生重吸收，产生高钙血症高
30、钙血症高钙血症高钙血症2. 2. 降压作用降压作用降压作用降压作用v用药早期：利尿作用引起血容量下降而用药早期：利尿作用引起血容量下降而降压降压降压降压。v长期用药：通过排钠作用，降低血管对儿茶酚胺的敏感性发挥长期用药：通过排钠作用，降低血管对儿茶酚胺的敏感性发挥降压作用，还可诱导动脉壁产生肌肽、前列腺素等扩血管物质，降压作用，还可诱导动脉壁产生肌肽、前列腺素等扩血管物质，松弛血管平滑肌，但作用较弱。松弛血管平滑肌，但作用较弱。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药药理作用药理作用药理作用药理作用3. 3. 抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症v尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿
31、激素（ADHADH）分泌）分泌不足（中枢性或垂体性尿崩症），或不足（中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对肾脏对ADHADH反应缺陷（又称肾性尿崩症）反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的症候群，其而引起的症候群，其特点是多尿、烦特点是多尿、烦特点是多尿、烦特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿渴、低比重尿和低渗尿渴、低比重尿和低渗尿渴、低比重尿和低渗尿v抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药药理作用药理作用药理作用药理作用噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药临床应用临床应用临床应用临床应用 vv1. 1. 1. 1. 水肿：
32、水肿：水肿：水肿：是是轻中度心源性水肿首选利尿药轻中度心源性水肿首选利尿药轻中度心源性水肿首选利尿药轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功能损害。肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。效果好，但易致血氨升高。vv2. 2. 2. 2. 高血压：高血压：高血压：高血压：单用治疗轻度高血压，也可作为基础降压药，与其他单用治疗轻度高血压，也可作为基础降压药，与其他降压药合用治疗中、重度高血压，减少后者的剂量，减少副作用降压药合用治疗中、重度高血压，减少后者的剂量，减少副作用vv3.
33、3. 3. 3. 尿崩症：尿崩症：尿崩症：尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。vv4. 4. 4. 4. 其他：其他：其他：其他：高尿钙症和骨质疏松。高尿钙症和骨质疏松。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药不良反应不良反应不良反应不良反应1. 1. 电解质紊乱：电解质紊乱：电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，其中低血钾较常见，与低血钾、低血钠、低血氯，其中低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。患者慎用。2. 2. 高尿酸血症
34、和高尿素氮血症：高尿酸血症和高尿素氮血症：高尿酸血症和高尿素氮血症：高尿酸血症和高尿素氮血症：噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出，痛风患者慎用。较少尿酸的排出，痛风患者慎用。3. 3. 降低肾降低肾降低肾降低肾小球滤过率小球滤过率小球滤过率小球滤过率，加重肾功能不全，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者禁用于严重肾功能不全者禁用于严重肾功能不全者禁用于严重肾功能不全者4. 4. 高血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。5. 5. 脂质代谢紊乱：脂质代谢紊乱：脂质代谢紊乱：脂质代谢紊乱：男性尤为明显
35、。男性尤为明显。6. 6. 过敏反应：过敏反应：过敏反应：过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药不良反应不良反应不良反应不良反应2. 2. 噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮 chlortalidonechlortalidone利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺 in
36、dapamideindapamide利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。（三）低效利尿药（三）低效利尿药（三）低效利尿药（三）低效利尿药醛固酮受体拮抗药：醛固酮受体拮抗药：醛固酮受体拮抗药：醛固酮受体拮抗药：vv螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯：作用于远曲小管远端和集合管。：作用于远曲小管远端和集合管。NaNa+ +通道阻滞药：通道阻滞药：通道阻滞药：通道阻滞药：vv氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶、阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利：阻断：阻断NaNa
37、+ +通道，减少通道，减少NaNa+ +的重吸收。的重吸收。近曲小管碳酸酐酶抑制药近曲小管碳酸酐酶抑制药近曲小管碳酸酐酶抑制药近曲小管碳酸酐酶抑制药vv乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺有明显的有明显的首关效应和肝肠循环首关效应和肝肠循环首关效应和肝肠循环首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。物仍有活性，极少从尿中排出。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。药动学药动学药动学药动学螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone ( (安体安体安体安体舒通）舒通
38、）舒通）舒通）v利尿作用较弱，利尿作用较弱，较少单用较少单用较少单用较少单用，常与丢钾利尿药合用。，常与丢钾利尿药合用。v用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合症。腹水及肾病综合症。螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 作用与用途作用与用途作用与用途作用与用途v螺内酯结构与醛固酮相似，螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体与醛固酮竞争受体与醛固酮竞争受体与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，排钾保钠作用，促进促进促进促进NaNa+ +和水的排出和水的排出和水的排出和水的排出，减少，减少K+的排出。的排
39、出。螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 不良反应不良反应不良反应不良反应vv1. 1. 高血钾高血钾高血钾高血钾，常表现为嗜睡、嫉妒疲乏、心率减慢及心率失常等。，常表现为嗜睡、嫉妒疲乏、心率减慢及心率失常等。vv2. 2. 胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应：消化道溃疡患者禁用。消化道溃疡患者禁用。vv3. 3. 中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应vv4. 4. 性激素样作用性激素样作用性激素样作用性激素样作用vv5. 5. 其他：其他：其他：其他：口渴、皮疹、粒细胞口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。缺乏及肌痉挛。氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米
40、洛利氨苯蝶啶、阿米洛利v二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。v作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞通道，阻滞Na+的再吸收，的再吸收，抑制抑制K+-Na+交换，使交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。和水排出增加，同时伴有血钾升高。vv单用疗效较差单用疗效较差单用疗效较差单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。，常与噻嗪类合用，疗效较好。作用和用途作用和用途作用和用途作用和用途v常见消化系统症状；常见消化系统症状；v长期服用可引起长期服用可引起高血钾症高血钾症高血钾症高血钾症；v氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生氨苯蝶啶可致
41、叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞巨幼红细胞巨幼红细胞巨幼红细胞性贫血性贫血性贫血性贫血。不良反应不良反应不良反应不良反应氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide作用于近曲小管，作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶，临床较少临床较少临床较少临床较少作为利尿药用。作为利尿药用。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于脑脊液的生成，降低眼内压
42、。用于青光眼和脑水肿青光眼和脑水肿青光眼和脑水肿青光眼和脑水肿的治疗。的治疗。作用及机制作用及机制作用及机制作用及机制嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒，并易形成肾结嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒，并易形成肾结石。肝、肾功能不全患者慎用。石。肝、肾功能不全患者慎用。不良反应不良反应不良反应不良反应 药药药药 物物物物 抑制抑制抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转共同转共同转共同转运系统运系统运系统运系统髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋噻米呋噻米 布美他尼依他布美他尼依他尼酸尼酸噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺远曲小管近端远曲小管
43、近端远曲小管近端远曲小管近端螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管及集合管及集合管及集合管及集合管竞争醛固酮受体或阻滞竞争醛固酮受体或阻滞竞争醛固酮受体或阻滞竞争醛固酮受体或阻滞NaNa+ +通道，抑制通道，抑制通道，抑制通道，抑制KK+ +- Na- Na+ + 交换交换交换交换抑制抑制抑制抑制NaNa+ + ClCl- -共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统主要作用部位主要作用部位主要作用部位主要作用部位作用机制作用机制作用机制作用机制四、临床应用原则四、临床应用原则四、临床应用原则四、临床应用原则1. 1. 心源性水肿：心源性水肿：心源
44、性水肿：心源性水肿：v轻、中度宜选用噻嗪类；轻、中度宜选用噻嗪类；v重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。2. 2. 肾源性水肿：肾源性水肿：肾源性水肿：肾源性水肿：v急性肾炎水肿：低钠膳食卧床休息急性肾炎水肿：低钠膳食卧床休息v慢性肾炎水肿：补充血蛋白及限食氯化钠；慢性肾炎水肿：补充血蛋白及限食氯化钠；v重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时改用高效利尿药并重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时改用高效利尿药并补钾。补钾。3. 3. 肝性水肿：肝性水肿：肝性水肿：肝性水肿：v宜先用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）和氨苯蝶啶，疗效不佳时，宜先用醛
45、固酮受体拮抗剂（螺内酯）和氨苯蝶啶，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。合用噻嗪类或高效利尿药。4. 4. 急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：v静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。心源性休克的患者禁用。v对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。临床应用原则临床应用原则临床应用原则临床应用原则临床应用原则临床应用原则临床应用原则临床应用原则5. 5. 急性肾衰竭：急性肾衰竭：急性肾衰竭：急性肾衰竭：v急性肾衰早期应
46、用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速急性肾衰早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。而防止肾小管萎缩和坏死。 v急性肾衰少尿期：噻嗪类急性肾衰少尿期：噻嗪类v严重肾衰（无尿期）：禁用高效类严重肾衰（无尿期）：禁用高效类第三节第三节第三节第三节 渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药具备如下特点：具备如下特点：v 药理作用主要药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压。v 多采用大剂量多采用大剂量静脉注射给药静脉注射给药静脉注射给药静脉注射给药
47、。v除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，不易被除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用 脱水药（脱水药（脱水药（脱水药（dehydrantdehydrant agents agents）：）：）：）：又称渗透性利尿药又称渗透性利尿药(osmotic diuretics)，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 mannitolmannitol药理作用药理作用药理作用药理作用 1.
48、 1. 脱水作用：脱水作用：脱水作用：脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。2. 2. 利尿作用：利尿作用：利尿作用：利尿作用：增加血容量、肾小球滤过率增加血容量、肾小球滤过率减少髓袢升支对减少髓袢升支对Na+、Cl-重吸收，干扰髓质高渗的形成重吸收，干扰髓质高渗的形成增加肾髓质血流量增加肾髓质血流量甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 临床应用临床应用临床应用临床应用1. 1. 脑水肿及青光眼：脑水肿及青光眼：脑水肿及青光眼：脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。脑水肿首选药。 2. 2. 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭
49、：预防急性肾功能衰竭：维持足够的尿流量维持足够的尿流量肾小管内有害物质被稀释肾小管内有害物质被稀释改善早期的血流动力学变化改善早期的血流动力学变化注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。 禁用心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。禁用心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。组织坏死。甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 不良反应不良反应不良反应不良反应vv山山山山梨梨梨梨醇醇醇醇 是是甘甘露露醇醇的的同同分分异异构构体体。作作用用相相似似甘甘露露醇醇，但但较较弱弱。价格便宜，故常被选用。价格便宜，故常被选用。vv高高高高渗渗渗渗葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖 可可部部分分地地从从血血管管弥弥散散进进入入组组织织中中，并并易易被被代代谢谢利利用，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或青光眼用，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或青光眼其他脱水药其他脱水药其他脱水药其他脱水药End
