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1、胃十二指肠疾病病人的护理胃十二指肠疾病病人的护理胃、十二指肠解剖生理概要胃、十二指肠解剖生理概要l胃位于上腹部，为一弧形的囊状器官，上有贲门与食管相连，下为幽门与十二指肠衔接。l胃的生理功能：空腹50ml,承受1000mlp消化功能：搅拌，唾液淀粉酶、胃蛋白酶原p灭菌功能：胃酸p保护胃粘膜：胃液大量的粘蛋白p血液再生作用：内因子促红细胞成熟p钙和铁的吸收作用：酸性媒介l十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25厘米l十二指肠球部，为十二指肠溃疡的好发部位l十二指肠的生理功能接受胃内食糜，胆汁和胰液l粘粘膜膜内内brunnerbrunner腺腺：分分泌泌碱碱性性十十二二指指肠肠液液内内含含
2、多多种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶l粘粘膜膜内内的的内内分分泌泌细细胞胞分分泌泌肠肠抑抑胃胃肽肽、胰胰泌泌素素、缩缩胆囊素、促胰素胆囊素、促胰素胃、十二指肠溃疡学习目标学习目标l掌握胃、十二指肠溃疡病疼痛的区别l掌握胃、十二指肠溃疡的并发症l掌握胃、十二指肠溃疡手术适应症 【概述概述】l胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。l重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。l如侵及血管引起大大出出血血，侵及全层导致急急性性穿穿孔孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢瘢痕痕性性幽幽门梗梗阻阻，均需外科手术治疗。【病因病因】l分泌胃酸
3、过多激活胃蛋白酶“自我消化”作用。l胃粘膜屏障破坏（阿斯匹林类）。l幽门螺杆菌（HP）。l精神遗传因素（多愁善感、精神紧张、过劳、O型血型）。【临床表现临床表现】l1、疼痛疼痛l2、胃胃肠道症状：道症状：消化不良，恶心呕吐，反酸嗳气l3、体体查：u性质：隐痛、胀痛、烧灼痛；u周期性：十二指肠溃疡秋冬季好发u节律性：胃溃疡餐后（餐后0.51小时）痛，服用抗酸药无明显缓解；十二指肠溃疡饥饿痛夜间痛（进食后34小时），服用抗酸药或进食后疼痛缓解u胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。u十二指肠溃疡脐部偏右上方。胃、十二指肠疼痛的区别胃、十二指肠疼痛的区别区别项目区别项目十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡性质
4、钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左发生时间餐后34小时，空腹或夜间餐后0.51小时持续时间24小时12小时规律疼痛进食缓解进食疼痛缓解【胃、十二指肠溃疡的并发症胃、十二指肠溃疡的并发症】1、急性穿孔l病因病理l症状l体征l辅助检查l治疗：症状轻、一般状况好的单纯型空腹小穿孔、腹膜炎较局限者，可试行非手术治疗，68小时未见好转或加重者立即手术 溃溃疡疡在在活活动动期期逐逐渐渐加加深深侵侵蚀蚀胃胃或或十十二二指指肠肠壁壁，导导致致穿穿孔孔，大大量量酸酸性性或或碱碱性性内内容容物物突突然然流流入入腹腹腔腔，引引起起化化学学性性腹腹膜膜炎炎，导致腹部剧烈疼痛及渗出
5、。导致腹部剧烈疼痛及渗出。6-8小时后转变为细菌性腹膜炎。n 剑突下、上腹部突然发生剑突下、上腹部突然发生刀割样刀割样剧痛剧痛n 伴有恶心、呕吐，波及脐周及全腹伴有恶心、呕吐，波及脐周及全腹n 轻度休克症状轻度休克症状n腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹n肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失n肠鸣音明显减弱或消失肠鸣音明显减弱或消失立位立位X线示线示隔下游离气体隔下游离气体、血象高、血象高2、急性大出血l病理病因l症状l治疗：先内科，有下列情况应考虑先内科，有下列情况应考虑手术治疗手术治疗：此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位此多为溃疡基底中等动
6、脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于后壁，或胃小弯侧。于后壁，或胃小弯侧。n大量呕血大量呕血n柏油样大便柏油样大便n血红蛋白下降休克血红蛋白下降休克u急性大出血，伴有休克急性大出血，伴有休克u6-8小时内输血小时内输血600-1000ml情况不好转情况不好转u近期发生过类似的大出血近期发生过类似的大出血u内科治疗期间发生大出血内科治疗期间发生大出血u年龄在年龄在60岁以上有动脉硬化者岁以上有动脉硬化者u大出血合并穿孔或幽门梗阻大出血合并穿孔或幽门梗阻3、瘢痕性幽门梗阻l病因：痉挛性、水肿性、瘢痕性l症状：l体征：l治疗：u1 1、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气u2 2、呕吐：、
7、呕吐： 下午或晚上，呕吐量大下午或晚上，呕吐量大1000-2000ml1000-2000ml，呕吐物为，呕吐物为积食，积食，不含胆汁不含胆汁u1 1、因失水眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失、因失水眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失u2 2、胃型及胃蠕动波、胃型及胃蠕动波u3 3、震水音、震水音 手术为绝对适应症手术为绝对适应症, ,手术的目的解除梗阻手术的目的解除梗阻4、胃癌l症状：l治疗：早期根治手术疼痛规律性发生改变，呈持续性，服用制酸药不能缓解体征减轻，食欲减退，有呕血或黑便，大便潜血（+）X线钡餐检查，见溃疡直径1CM，胃壁僵硬胃镜及活检找到癌细胞可确诊【辅助检查辅助检查】l1、X线钡餐：示粘膜
8、溃疡龛影，十二指肠球部变形。l2、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及HP检查。l3、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高4mmol/h(正常2mmol/h)l4、大便隐血试验（+）【诊断要点诊断要点】l1、根据发病年龄（十二指肠多见于30岁左右、胃溃疡好发于4060岁）l2、结合临床表现（餐后痛和饥饿痛）l3、X线钡餐和胃镜检查结果【处理原则处理原则】l外科手术适应证： 内科系统治疗无效的顽固溃疡； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡恶变。l手术方式： 胃大部切除术 迷走N切除术 胃大部分切除术胃大部分切除术l是治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式
9、l理论依据：l切除范围：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦、幽门和部分十二指肠球部l胃肠道重建方式：毕、毕切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。 切除了溃疡好发部位。 切除了溃疡本身。通过胃肠吻合，碱性肠液可反流入胃以中和胃酸毕毕式式迷走迷走N N切除术切除术l适于十二指肠溃疡l理论基础：l机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。l手术类型：迷走N干切除； 选择性迷走N切除； 高选择性迷走N切除。p阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌p降低了壁细胞对胃
10、泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌迷走N前支迷走N后支胃胃 癌癌胃癌概述胃癌概述l我我国国最最常常见的的恶性性肿瘤瘤，男男性性中中占占第第二二位位，女女性性中中占占第第四四位位l好好发年年龄40604060岁，男性高于女性，男，男性高于女性，男: :女女2:12:1l死亡率死亡率为25.23/1025.23/10万万中国肿瘤死亡率居前中国肿瘤死亡率居前1010位的恶性肿瘤位的恶性肿瘤05101520253035胃癌肝癌肺癌 食道癌 结直肠癌 淋巴瘤宫颈癌鼻咽癌乳腺癌膀胱癌男女(1/100,000)l我国胃癌的临床特点三高三高转移率转移率 50%
11、发病率发病率 3070/10万万死亡率死亡率30/10万万l我国胃癌的治疗现状三低三低早诊断率早诊断率10%切除率切除率胃小弯、贲门胃体p胃癌的大体类型：p病理类型：p转移途径：n 早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层,而无论病变的范围和有而无论病变的范围和有无淋巴转移无淋巴转移（淋巴转移率接近（淋巴转移率接近2020）n 进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层（淋巴转移率为淋巴转移率为7070左右）左右）n普通型：95%为腺癌n特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌n类癌：n淋巴转移：最常见的转移途径n其他途径：直接蔓延、血行转移（肝、肺
12、、骨、肾、脑）l5050胃胃癌癌的的患患者者在在首首次次就就诊诊的的时时候候就就发发生生区区域域性性或或全全身性的转移身性的转移临床表现临床表现不典型上腹隐痛不适、嗳气、反酸、食欲不振上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦、呕吐、上消化道出血上腹固定肿块或转移症状（Virchow淋巴结肿大、癌性腹水、肝肿大、 Blumers shelf、Krukenberg肿瘤）早 期病情发展病情发展晚 期辅助检查辅助检查l实验室检查l纤维胃镜检查：首选检查方法，正确率可达90%以上lX线钡餐检查：多用气钡双重对比造影l其他：CT、MRI血常规粪便隐血实验不规则充盈缺损龛影、胃壁僵硬、蠕动波中断或消失如全胃受累则
13、成狭窄的“革袋装”胃p 手术治疗：一旦确诊，应积极进行根治性胃大部切除术p 胃癌的化疗p 胃癌的其他治疗p晚期肿瘤不能切除者，应行胃空肠吻合的改道手术，以解决食物排空问题治疗原则治疗原则l早期早期发现、诊断、治断、治疗是提高胃癌是提高胃癌疗效的关效的关键n放射治疗放射治疗n免疫治疗免疫治疗n中医中药中医中药n靶向治疗靶向治疗护理问题护理问题l恐惧、焦虑与惧怕手术、担心溃疡癌变有关l疼痛与中晚期胃癌侵润神经、手术有关l营养失调，低于机体需要量与摄入不足及消化增加有关l体液失衡的危险与呕吐、禁食有关l潜在并发症出血、感染、吻合口瘘等l知识缺乏与缺乏康复知识及综合治疗相关的知识有关疼痛护理措施护理措
14、施一、术前护理l心理护理：思想工作，消除顾虑，配合治疗。l饮食护理：高营养饮食，少食多餐，术前进流质。补液、输血，提高耐受力。l观察病情：生命体征、腹痛的部位、程度、呕吐及大便等状况l急性穿孔病人护理:u无休克者半卧位u禁食，持续胃肠减压；u补液，维持水电解质平衡；u应用抗生素；u严密观察病情变化，做好急症手术准备。护理措施护理措施一、术前护理l合并急性大出血病人护理：l合并幽门梗阻病人护理：l其他术前常规准备：备皮，术晨置胃管严密观察病情变化，注意有无休克表现平卧位，暂禁食输血、补液、抗休克用止血药做好应急手术准备非完全梗阻，无渣流质饮食，减少胃内容物潴留完全梗阻者，暂禁食、胃肠减压，静脉输
15、液，纠正水电质、酸碱平衡失调和营养不良术前3日插胃管，每晚用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，以利术后愈合护理措施护理措施二、术后护理l体位：血压平稳后取半坐卧位。l胃肠减压：保持胃管固定、通畅、观察引流色、量及性质、。l饮食：禁食，胃肠减压，拔管时机（胃肠功能恢复可拔管）l病情观察：生命体征、伤口状况、出入水量l输液、输血：营养支持l术后并发症的观察及护理l化疗护理：术后一年内定期进行化疗，护理时应注意:保护静脉；熟练掌握静脉穿刺技术，严禁化疗液外溢，防止组织坏死；观察化疗药物毒性反应术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理l（1）术后胃出血：24小时500ml再次手术止血。A、术中止血不彻
16、底、结扎着滑结（24小时内）B、术后4-6天、吻合口粘膜脱落、坏死C、10-20天、吻合口缝线感染、粘膜下脓肿腐蚀血管出血l（2）十二指肠残端破裂：毕II术后最严重的并发症l表现：多发生在术后36天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征。l原因：残端处理不当或输入段梗阻。l处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤（氧化锌软膏）。l（3）胃肠吻合口破裂或瘘l表现：多见于术后57天，明显腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。l原因：吻合口张力大、缝合不够紧密或过紧致局部缺血、水肿、营养不良等。l处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。（4
17、）术后梗阻（分输入段、吻合口、输出段梗阻）1）输入段梗阻：多见毕II式原因：粘连、扭转、锐角（分完全、不完全）表现：慢性不完全性表现为进食后1530分钟即发生呕吐，主要为胆汁，一般不含食物，呕吐后症状缓解；急性完全性表现为上腹部突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后不缓解，有时上腹部可触及包块处理：同十二指肠残端破裂，不全梗阻须再次手术。（4）术后梗阻（分输入段、吻合口、输出段梗阻）2）吻合口梗阻表现：多在术后由流食改为半流食时出现，上腹胀痛，呕吐大量食物不含胆汁原因：吻合口缝闭、过小或水肿。处理：禁食、胃肠减压、补液，2W后仍有梗阻，再次手术。3）输出段梗阻表现：右上腹剧痛、包块、腹膜炎，
18、呕吐大量胆汁和食物。确诊应借助钡餐原因：粘连、扭转。处理：禁食、补液、再次手术l（5）倾倒综合症毕II式较常见l表现：早期倾倒综合症进食后1030分钟，突感上腹不适、绞痛、肠呜、心悸、乏力、出汗、头晕、心动过速等。平卧数分钟可缓解；晚期倾倒综合症（低血糖综合症）进食后小时，出现心慌、出汗眩晕、手颤、嗜睡，甚至虚脱等低血糖征。l原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多，5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。l处理：少食多餐，避免高渗与甜食，食后平卧1020分钟。多数1年内可缓解。健康教育健康教育l指导饮食l适当活动与劳动l化疗，定期胃镜检查l放松情绪减轻压力
