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1、心悸心悸palpitation一、概述一、概述n【定义】【定义】指指病病人人自自觉觉心心中中悸悸动动，惊惊惕惕不不安安，甚甚则则不不能能自自主主的的一一种种病病证证。临临床床一一般般多多呈呈发发作作性性，每每因因情情志志波波动动或或劳劳累累过过度度而而发发作作，且且常常伴伴胸胸闷闷、气气短短、失失眠眠、健健忘忘、眩眩晕晕、耳鸣等症状。耳鸣等症状。病病情情较较轻轻者者多多因因惊惊而而悸悸，称称惊惊悸悸。病病情情较较重重者者，无无惊惊自自惊惊，称称怔怔忡忡，可可呈呈持持续续性发作。性发作。 病变趋势与病机转化：病变趋势与病机转化：初初起起以以心心气气虚虚为为常常见见，由由气气影影响响血血，出出现现
2、心心气气不不足足，心心血血不不足足，心心脾脾两两虚虚，心心虚虚胆胆怯怯，气气阴阴两虚等证。两虚等证。后后期期阳阳气气也也虚虚，出出现现心心阳阳不不振振，脾脾肾肾阳阳虚虚之之证证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。因阳虚水停为饮，水饮凌心。由由于于火火盛盛或或痰痰热热，可可以以耗耗伤伤阴阴液液，也也有有素素体体阴阴血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。病病情情进进展展，可可以以阴阴损损及及阳阳，或或阳阳损损及及阴阴，出出现现阴阳俱损之候。阴阳俱损之候。阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。三、诊断要点三、诊断要点n【诊断依据】【
3、诊断依据】1、主主症症：自自觉觉心心中中急急剧剧跳跳动动、惊惊惕惕不不安安、不不能能自自主主；心心搏搏或或快快速速或或缓缓慢慢，或或跳跳动动过过重重，或或急急跳跳忽忽止止呈呈阵阵发发性或持续不止。性或持续不止。2、伴伴随随症症：伴伴胸胸闷闷、易易激激动动、心心烦烦失失眠眠、气气短短乏乏力力，中中年年人人发发作作频频繁繁者者，可可伴伴有有心心胸胸疼疼痛痛，甚甚至至喘喘促促、肢肢冷汗出，或见晕厥。冷汗出，或见晕厥。3、诱诱因因：情情志志刺刺激激（惊惊恐恐、紧紧张张），劳劳倦倦过过度度，饮饮酒饱食等。酒饱食等。4、脉脉象象：数数、促促、结结、代代、缓缓、沉沉、迟迟等等至至数数和和/或或节律变化。节律
4、变化。n【脉象简述】【脉象简述】一息五至，节律规整为平脉。一息五至，节律规整为平脉。脉率脉率-数脉类：按数脉类：按“递增递增1至至”为序有为序有“数、疾、数、疾、极、脱、浮合极、脱、浮合”脉脉/缓脉类：按缓脉类：按“递减递减1至至”为序为序有有“缓、迟、损、败、夺精缓、迟、损、败、夺精”脉。脉。脉律脉律-促：数时一止，止无定数促：数时一止，止无定数/结：缓时一结：缓时一止，止无定数止，止无定数/代：脉来更代，几至一止。另代：脉来更代，几至一止。另外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚
5、内寒；细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。而滑为痰火内盛。n【病证鉴别】【病证鉴别】1、惊悸与怔忡、惊悸与怔忡共同点：两者均为心悸的一种类型。共同点：两者均为心悸的一种类型。不不同同点点：惊惊悸悸多多与与情情绪绪因因素素有有关关，如如骤骤遇遇惊惊恐恐、忧忧思思恼恼怒怒、悲悲哀哀过过度度或或过过度度紧紧张张之之类类均均可可诱诱发发。其其发发多多为为阵阵发发性性，病病来来虽虽速速，
6、病病情情较较轻轻，实实证证居居多多，可可自自行行缓缓解解，不不发发时时如如常常人人/怔怔忡忡多多由由久久病病体体虚虚，心心脏脏受受损损所所致致，无无诱诱因因而而自自发发，呈呈持持续续性性，活活动动后后加加重重，多多属属虚虚证证或或虚虚中中夹夹实实。病病来来虽虽渐渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。联联系系：惊惊悸悸日日久久不不愈愈，亦亦可可形形成成怔怔忡忡（但但非非必必然然）。2、心悸与奔豚：、心悸与奔豚：相似点：心胸躁动不安。相似点：心胸躁动不安。特特点点：奔奔豚豚心心下下悸悸，与与心心悸悸之之心心中中悸悸动动不不同同。“奔奔豚豚病病从从小小腹腹起起，
7、上上冲冲咽咽喉喉，发发作作欲死，复还止，皆从惊恐得之。欲死，复还止，皆从惊恐得之。”3、心悸与卑惵：、心悸与卑惵：卑卑惵惵的的特特征征：证证治治要要诀诀怔怔忡忡“痞痞塞塞不不欲欲食食，心心中中常常有有所所歉歉，爱爱处处暗暗室室，或或倚倚门门后，见人即惊避，似失志状后，见人即惊避，似失志状”。并并不不具具备备“心心悸悸动动，脉脉象象异异常常”表表现现，反反有有见人惊避之情志障碍症状。见人惊避之情志障碍症状。n【相关检查】【相关检查】 ECG检查。检查。Holter检查。检查。可可 配配 合合 Bp、 X线线 、 M超超 、 或或 Colour-Doppler检查。检查。事事实实上上还还应应结结合
8、合情情绪绪与与人人格格方方面面的的检检查查评评估。估。四、辨证论治四、辨证论治n辨证要点辨证要点1、分清虚实：、分清虚实：虚虚脏腑气血阴阳亏虚。脏腑气血阴阳亏虚。实实因因虚虚而而气气血血运运行行不不畅畅、津津液液输输布布失失常常内内生生痰痰饮饮、瘀血阻滞，或火邪上扰之类。瘀血阻滞，或火邪上扰之类。2、结合辨病辨证：、结合辨病辨证：心律失常心律失常快速型多属心虚胆怯；快速型多属心虚胆怯；冠心病冠心病气虚血瘀或痰瘀交阻；气虚血瘀或痰瘀交阻；风心病风心病心脉痹阻；心脉痹阻；病毒性心肌炎病毒性心肌炎气阴两虚，瘀阻脉络。气阴两虚，瘀阻脉络。 心心为为君君主主之之官官， “心心动动则则五五脏脏六六腑腑皆皆
9、摇摇”，特特别别注注意意五五脏脏六腑之间尤其与心的生克乘侮等变化。六腑之间尤其与心的生克乘侮等变化。n治疗原则治疗原则根根据据基基本本病病机机=心心失失所所养养（虚虚），心心脉脉不不畅畅（实实）而而心心神神不不安安、邪邪踞踞而而神神越越的的虚虚实实夹夹杂杂之之证证=补补虚虚泻泻实实。酌酌配配镇心安神。镇心安神。心心失失所所养养养养心心安安神神。虚虚在在何何处处？气气血血阴阴阳阳的的任任何何一一种种或数种亏虚均可致或数种亏虚均可致“心失所养心失所养” 补益气血，调理阴阳。补益气血，调理阴阳。心心脉脉不不畅畅祛祛邪邪通通脉脉。内内伤伤之之邪邪？有有气气滞滞、瘀瘀血血、痰痰浊、水饮之别浊、水饮之别理
10、气、活血化瘀、化痰、涤饮等。理气、活血化瘀、化痰、涤饮等。具具体体治治法法：（教教材材）益益气气养养血血、滋滋阴阴温温阳阳、化化痰痰涤涤饮饮、行行气气化化瘀瘀、养养心心安安神神、重重镇镇安安神神等等。此此外外有有“壮壮胆胆宁宁心心法法、清清火火化化痰痰法法、温温阳阳利利水水法法、清清火火养养心心安安神神法法、补补气气安安神神、补补血血安安神神、补补养养心心脾脾、温温阳阳复复脉脉、滋滋阴阴泻泻火火、温温肾阳助心阳等法肾阳助心阳等法”。n分证论治分证论治病病机机变变化化决决定定证证型型分分类类，本本病病基基本本病病机机有有虚虚、实实两大类。两大类。虚虚指指正正气气亏亏虚虚，有有气气、血血、阴阴、阳
11、阳虚虚的的不不同同。气气虚虚时时多多表表现现为为心心虚虚胆胆怯怯证证；血血虚虚时时为为心心血血不不足足证证；阴阴虚虚易易生生内内热热，因因此此多多见见阴阴虚虚火火旺旺证证；阳阳虚虚则则为为心阳不振证。心阳不振证。实实者者为为有有邪邪气气阻阻滞滞，主主要要是是痰痰、瘀瘀，痰痰的的生生成成因因水水液液代代谢谢障障碍碍所所致致，因因寒寒为为水水饮饮，因因热热则则是是痰痰热热，因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。n1、气气=心虚胆怯证心虚胆怯证证证：心心悸悸；善善惊惊易易恐恐，坐坐卧卧不不安安，多多梦梦易易醒醒，恶恶闻闻声声响响；食少纳呆。舌淡红，苔薄白
12、，脉细或细弦。食少纳呆。舌淡红，苔薄白，脉细或细弦。理：气血亏损，心胆虚弱，心神不宁。理：气血亏损，心胆虚弱，心神不宁。法：镇惊定志，养心安神。法：镇惊定志，养心安神。方方药药：安安神神定定志志丸丸（镇镇：龙龙齿齿、琥琥珀珀、磁磁石石；安安：朱朱砂砂、茯茯神神、菖菖蒲蒲、远远志志；养养：人人参参）。也也可可用用十十味味温温胆胆汤汤（二二陈陈+参参、枳枳、地地、味味、枣枣仁仁、远远志志）或或局局方方龙龙齿齿镇镇心心丹、平补镇心丹。丹、平补镇心丹。加加减减：气气虚虚重重则则重重用用参参，并并加加黄黄芪芪；气气虚虚可可及及阳阳，可可加加桂桂枝枝、附附子子温温通通心心阳阳；气气虚虚可可致致血血运运不不
13、佳佳，可可加加丹丹参参、红红花花、川川芎芎、郁郁金金等等；气气虚虚还还致致湿湿不不化化，此此即即夹夹湿湿，可可加加泽泽泻泻、白白术术、茯茯苓苓；常常有有心心气气郁郁结结者者，可可加加柴柴胡胡、郁郁金、合欢花、绿萼梅。金、合欢花、绿萼梅。n2、血血=心血不足证心血不足证证证：心心悸悸；气气短短，倦倦怠怠乏乏力力，纳纳呆呆食食少少；头头晕晕目目眩眩，失失眠健忘，面色无华；舌质淡，苔苔薄，脉细弱。眠健忘，面色无华；舌质淡，苔苔薄，脉细弱。理：心血亏耗，心失所养，心神不宁。理：心血亏耗，心失所养，心神不宁。法：补血养心，益气安神法：补血养心，益气安神方方药药：归归脾脾汤汤加加减减。也也可可选选用用景景
14、岳岳七七福福饮饮（参参、术术、草草、远远志志、归归、地地、枣枣仁仁），益益寿寿汤汤（参参、芪芪、苓苓、草草、归、芍、枣、柏仁、枣仁、木香、石英）。归、芍、枣、柏仁、枣仁、木香、石英）。加加减减：可可兼兼见见脾脾气气虚虚而而有有纳纳呆呆腹腹胀胀，加加陈陈皮皮、谷谷芽芽、麦麦芽芽、神神曲曲、山山楂楂、鸡鸡内内金金；失失眠眠多多梦梦，加加合合欢欢皮皮、夜夜交交藤、五味子、柏子仁、莲子心等。藤、五味子、柏子仁、莲子心等。n3、阴阴=阴虚火旺证阴虚火旺证证证：心心悸悸易易惊惊，心心胸胸筑筑筑筑振振动动，惶惶惶惶惕惕惕惕，无无时时得得宁宁；心心烦烦失失眠眠，五五心心烦烦热热，口口干干，盗盗汗汗，急急躁躁易
15、易怒怒；耳耳鸣鸣腰腰酸酸，头头晕晕目目眩眩；舌舌质质红红，少少苔苔或或无无苔，脉细数。苔，脉细数。理：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。理：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。法：滋阴清火，养心安神法：滋阴清火，养心安神方方药药：天天王王补补心心丹丹合合朱朱砂砂安安神神丸丸加加减减。也也可可黄黄连连阿阿胶胶汤汤加加减减。还还可可用用安安神神补补心心丹丹（四四物物+增增液液+四四君君+枣枣仁仁、远远志志、黄黄芩芩）、四四物物安安神神汤汤（四四物物+朱朱砂砂安安神神+茯茯神神、麦麦冬冬、枣枣仁仁、乌乌梅梅、竹茹、栀子）。竹茹、栀子）。加减：虚火妄动，加知柏等清虚热药。加减：虚火妄动，加知
16、柏等清虚热药。n4、阳阳=心阳不振证心阳不振证证证：心心悸悸不不安安，心心下下空空豁豁，状状若若惊惊悸悸；胸胸闷闷气气短短，动动则则尤尤甚甚，面面色色苍苍白白，形形寒寒肢肢冷冷；舌舌质质淡淡或或淡淡黯黯，苔薄白，脉虚弱或沉细无力，或右脉大无力。苔薄白，脉虚弱或沉细无力，或右脉大无力。理：心阳虚衰，神舍失守。理：心阳虚衰，神舍失守。法：温补心阳，安神定悸法：温补心阳，安神定悸方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。加加减减：形形寒寒肢肢冷冷则则肾肾阳阳也也衰衰，阴阴寒寒内内盛盛，可可用用麻麻黄黄附附子子细细辛辛汤汤加加人人参参与与炙炙甘甘草草。若若水水饮饮内内
17、停停，加加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等。葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等。n5、痰痰=痰火扰心证痰火扰心证证证：心心悸悸时时发发时时止止，受受惊惊易易作作；胸胸闷闷烦烦躁躁，口口干干苦苦，大大便便秘秘结结，小小便便短短赤赤；失失眠眠多多梦梦；舌舌质质红红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。苔黄腻，脉滑数或弦滑。理：痰郁化火，痰火扰心，心神不安。理：痰郁化火，痰火扰心，心神不安。法：清热化痰，宁心安神法：清热化痰，宁心安神方药：黄连温胆汤加减。方药：黄连温胆汤加减。无无火火为为痰痰浊浊阻阻滞滞，或或称称痰痰饮饮惊惊悸悸：耳耳闻闻大大声声，目目睹睹异异物物，便便觉觉心心悸悸，脉脉弦弦濡濡或或滑滑。饮饮停停肠肠
18、中中，漉漉漉有声，怏怏不安。导痰汤。漉有声，怏怏不安。导痰汤。加加减减：痰痰热热腑腑实实，加加。热热扰扰惊惊悸悸，加加珍珍珠珠母母、石石决明、磁石等重镇安神。火盛伤阴，加。决明、磁石等重镇安神。火盛伤阴，加。n6、饮饮=水饮凌心证水饮凌心证证证：心心悸悸；眩眩晕晕，胸胸闷闷痞痞塞塞，渴渴不不欲欲饮饮，小小便便短短少少，或或下下肢肢浮浮肿肿，形形寒寒肢肢冷冷，伴伴恶恶心心欲欲吐吐流流涎涎；舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。理：脾肾阳虚，水饮内停，上凌心主，扰乱心神。理：脾肾阳虚，水饮内停，上凌心主，扰乱心神。法：振奋心阳，化气利水，宁心安神。法：振奋心阳，化
19、气利水，宁心安神。方方药药：苓苓桂桂术术甘甘汤汤加加减减。真真武武汤汤加加减减（肾肾阳阳并并衰衰）、春泽汤加减（心脾阳气虚弱）。、春泽汤加减（心脾阳气虚弱）。加加减减：兼兼见见恶恶心心呕呕吐吐，加加二二陈陈汤汤和和胃胃降降逆逆。水水饮饮射射肺肺，加加杏杏仁仁、前前胡胡、桂桂枝枝宣宣肺肺，葶葶苈苈子子、五五加加皮、防己泻肺。皮、防己泻肺。n7、瘀瘀=心血瘀阻证心血瘀阻证证证：心心悸悸不不安安；胸胸闷闷不不舒舒；心心痛痛时时作作，痛痛如如针针刺刺，唇唇甲甲青青紫；舌质紫黯或有瘀斑，苔薄，脉涩或细或结或代。紫；舌质紫黯或有瘀斑，苔薄，脉涩或细或结或代。理：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。理：
20、血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。法：活血化瘀，理气通络法：活血化瘀，理气通络方方药药：桃桃仁仁红红花花煎煎（活活血血有有丹丹参参赤赤芍芍桃桃仁仁红红花花；行行气气有有制制香香附附延延胡胡索索青青皮皮；养养血血用用四四物物汤汤）合合桂桂甘甘龙龙牡牡汤汤。或或血血府府逐瘀汤。逐瘀汤。加加减减：气气虚虚瘀瘀阻阻，合合补补气气通通脉脉；瘀瘀阻阻新新血血不不生生，加加首首乌乌、枸枸杞杞子子、熟熟地地；阴阴虚虚热热灼灼血血瘀瘀，加加麦麦冬冬、玉玉竹竹、女女贞贞子子；阳阳虚虚寒寒凝凝血血瘀瘀，加加附附子子、肉肉桂桂、淫淫羊羊藿藿等等，夹夹痰痰浊浊，加加瓜瓜蒌蒌、薤薤白白、半半夏夏、陈陈皮皮；痛痛甚甚
21、，加加乳乳没没、失失笑笑散散、三三七七之之类。类。其它疗法其它疗法转归预后转归预后n变证：厥脱、心阳虚衰、昏迷、抽搐。变证：厥脱、心阳虚衰、昏迷、抽搐。n1、厥脱、厥脱-人参针、参麦针、参附针人参针、参麦针、参附针n2、心心阳阳虚虚衰衰-快快速速有有效效的的强强心心药药：强强心灵、铃兰毒甙、万年青总甙心灵、铃兰毒甙、万年青总甙n3、抽抽搐搐、昏昏迷迷-参参麦麦针针或或参参附附针针；痰痰湿阻窍用清开灵，痰火扰心用醒脑静湿阻窍用清开灵，痰火扰心用醒脑静预防与调摄预防与调摄结语结语n一、有效方剂：一、有效方剂：n1、生脉散、生脉散n2、炙甘草汤、炙甘草汤n3、天天王王补补心心丹丹-阵阵发发性性心心动
22、动过过速速、各各类类早早搏搏、度房室传导阻滞度房室传导阻滞n4、参附汤、参附汤n5、麻黄附子细辛汤、麻黄附子细辛汤-病窦综合征、传导阻滞病窦综合征、传导阻滞n二、抗心律失常中药：二、抗心律失常中药：n1、苦苦参参-对对气气阴阴两两虚虚及及气气滞滞血血瘀瘀的的早早搏搏疗疗效效较较好好n2、万年青、万年青-作用快速的强心利尿药作用快速的强心利尿药n3、党参、党参-心气虚者疗效明显心气虚者疗效明显n4、黄芪、黄芪-心气虚型心悸心气虚型心悸n5、延延胡胡索索-房房性性早早搏搏，10克克以以上上能能控控制制阵阵发发性性房颤的发作房颤的发作n6、山山楂楂-主主要要用用于于房房颤颤、阵阵发发性性心心动动过过
23、速速的的辅辅助治疗助治疗n证类诊断标准：n1、心阴亏虚：心悸易惊(hyperarousal)，心烦(upset;disturbed)失眠，口干(Dry mouth)微热，盗汗(Night sweats)，舌红少津，脉细数。n2、心阳不振：心悸不安，胸闷气短，面色(facial expression)苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数。n3、心血不足：心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱。n4、肝肾阴虚：心悸失眠，五心烦热，眩晕耳鸣，急躁易怒，腰痛遗精，舌红少津，脉细数。n5、心虚胆怯：心悸，善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，恶闻声响，舌淡红，苔薄白，脉细弱。n6、痰浊阻滞：心悸气短，心胸痞闷胀满，痰(sputum)多，食少腹胀(abdominal distention)，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。n7、心血瘀阻：心悸怔忡，短气喘息，胸闷不舒，心痛时作，或形寒肢冷，舌质黯红或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。n8、水饮凌心：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。
