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1、急性缺血性脑卒中的诊治 院前处理院前处理n院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。n一、院前脑卒中的识别n二、院前处理 n一、诊断：什么病？ 二、处理：向哪个科室送？ 院前及急诊室诊断处理 接诊病人后，首先进行简短的问诊及体格检查。n包括发病时间，生命体征及心肺腹部情况，四肢情况。包括（A,B,C ，必要时建立静脉通路，检查血糖。 n检查病人时候，首先让病人n“笑一笑”观察病人面部情况F；n“动一动”观察肢体情况A；n“说一说”观察言语情况S；n识别脑卒中后，在短时间内进行转运T。n也就是平时说的FASTn另一种识别方法：n六个“突然”病人突然出现七个“突然”症状时应考虑脑卒中的
2、可能：一：突然出现头疼突然出现持续剧烈的头疼首先考虑缺血性脑卒中；虽然还有蛛网膜下腔出血，可逆性脑血管收缩综合征，颈动脉夹层，垂体卒中，高血压脑病，脑肿瘤，脑炎，脑出血，脑静脉血栓形成。二：突然出现头晕突然出现持续的天旋地转，走路不稳颞叶，顶叶，岛叶，小脑及脑干梗死都能出现持续眩晕首先考虑缺血性脑卒中，如果不是，再考虑良性位置性眩晕，前庭神经原炎，梅尼埃病，迷路炎，脑炎，脑肿瘤。三：患者突然出现黒蒙病人出现黒蒙，可以是前循环颈内动脉分支眼支缺血，闭塞；也可以是后循环大脑后动脉狭窄，闭塞出现皮质盲。四：患者突然出现言语不利，吐字不清。五：患者突然出现一侧肢体无力六：患者突然出现一侧肢体麻木七：昏
3、迷首先考虑1：大面积脑梗死； 2：基地动脉尖综合征； 3：无动缄默症：脑干上部 梗死；4：闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死；如果不是缺血性脑卒中，再考虑：脑出血，癫痫，阿斯综合征，肝性脑病，肺性脑病，低血压，低血糖，药物中毒，尿毒症n同时进行简要处理。n观察的内容包括：nT P R BP 神智 血糖n也可以观察nA：气道air；nB：呼吸breathing；nC：循环circulation；nBP：blood pressurenBS：blood sugar通过检查，发现n有神经损害，并且是突然出现（近期出现的体征），高度怀疑脑卒中；n及时进行转运。n转运过程中，要注意：n1：镇静；给予镇静药物后
4、，影响NIHSS；n2：降压；降压后，减少脑部供血；n3：输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸，损害脑神经。n4：输液速度快：加重脑水肿；n5：输液量大：加重脑水肿；n6：低氧血症；及时吸氧；n7：没有家属陪护；不能及时补充病情。到急诊室后n高度怀疑脑卒中的，通知CT室医师和卒中中心医师；让病人佩戴绿色通道标志，护送病人到CT室（5分钟）。同时抽血化验血糖，血分析及凝血四项。卒中中心医师和放射科医师共同阅片（20分钟内）；头部CT检查没有颅内出血，启动溶栓
5、程序。2018指南要求n大脑中动脉高密度影，不是静脉溶栓的禁忌症。n急查血糖n其他检查不能延误静脉溶栓。n6小时以内，进行常规影像学检查；n6-24小时以内，进行多模式影像学检查。指南指出：n绕过最近医院把病人直接送到能提供更高水平救治的医院进行溶栓治疗，病人从中的获益不确定。病理分期n超早期（缺血1-6小时）：病变不明显n急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变n坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，明显水肿n软化期（3日-3周）：液化n恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成n主要影响因素：缺血速度、耐受性紧急处理n需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和
6、体温异常，癫痫等。指南意见指南意见n指南推荐意见：所有急性缺血指南推荐意见：所有急性缺血性脑卒中患者应尽早收入卒中性脑卒中患者应尽早收入卒中单元（单元（级推荐，级推荐，A 级证据）级证据）或神经内科病房（或神经内科病房（级推荐）级推荐）接受治疗。接受治疗。急性期诊断与治疗n一、评估和诊断n二、一般处理n三、特异性治疗n四、急性期并发症的处理卒中中心医师职責n（一）病史和体征n1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。超出溶栓时间的（3小时；3-4.5小时），由神经科医师做相应检查后，再做出决定。n2评估呼吸和循环功能，进行一般体格检查与神经系统体检n3可用脑卒中量表(NIHSS)评估病情严重程度
7、。NIHSS评分美国国立卫生院脑卒中量表n0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。n检查内容n1脑病变检查：CT,MRI(DWI)，CTP PWI2血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSAnCT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选nMRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选nCTP:30分钟内就能发现异常。nDWI :在症状出现数分钟-105分钟内就可发现缺血灶。可早期确定大小、部位n怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查nDSA
8、:当前血管病变检查的金标准nCTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息nTCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子n颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）所有患者都应做的检查：n平扫脑CT或MRI；n血糖、血脂肝肾功能和电解质；n心电图和心肌缺血标志物；n全血计数，包括血小板计数；n凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；n氧饱和度；n胸部X 线检查n对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。n当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treat
9、ment)病因分型常用分型常用分型TOAST分型法分型法n大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）n心源性栓塞型(CE)n小动脉闭塞型(SAA)n其他明确病因型(SOE)n不明原因型(SUE) 分水岭梗死大脑中动脉梗死在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3. 小梗塞：2 3cm。4. 腔隙梗塞：2cm以下。5. 多发性梗塞：多个
10、中、小及腔隙梗塞。 各型脑梗死的治疗n1. 大大梗梗塞塞（OSCP的的TACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时时间间窗窗（34.5小小时时）内内符符合合条条件件者可紧急者可紧急溶栓溶栓（本型易出血）。（本型易出血）。n2. 中中梗梗塞塞（PACI、较较重重的的POCI）：时时间间窗窗内内的的溶溶栓栓，有有脑脑水水肿肿征征象象者者须须抗抗脑脑水水肿肿、降降颅颅内内压。压。n3. 小小梗梗塞塞（较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI）：缓缓和和的的改改善善脑脑血血循循环环。（不不溶溶栓栓。风风险险与与收收益益比）比）n4. 腔腔隙隙性性梗梗塞塞：改改善善脑脑血血循循环环，控
11、控制制危危险险因因素（尤其是高血压）。素（尤其是高血压）。n5. 多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采用用小小或或中中梗塞的治疗方案。梗塞的治疗方案。n分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂 。n心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。指南指出：n少量微出血，可以进行阿替普酶溶栓；n大量微出血病人进行静脉溶栓获益不明显；n脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。n低血压增加预后不良的可能性 n低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹
12、层，低血容量，失血，心输出量减少，继发心脏缺血或心律失常三、特异性治疗（一）改善脑血循环溶栓静脉溶栓分三种情况：n3小时内的静脉溶栓适应证：nA年龄大于18岁；nB脑功能损害的体征持续存在，且比较严重；有致残可能。nC脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变，无昏迷；nE患者或家属签署知情同意书。国外不溶栓才签知情同意书。同时，病人不能有：nA既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤或脑卒中史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体
13、征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E已口服抗凝药，且INR1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，不合作。I：多叶卒中。n梗死n出血n肿瘤n血小板n凝血四项n高血压n低血糖n相对禁忌症：n轻型卒中；n妊娠；n癫痫发作后神经损害3-4.5小时静脉溶栓适应症持续神经损害；大于18岁；小于80岁；NISS小于25分；未服抗凝药物；没有脑卒中病史；没有糖尿病病史。病人或家属同意溶栓。6小时内静脉溶栓适应症n出现缺血性神经功能损害；n18-8
14、0岁；n没有昏迷；nCT没有低密度影；n病人或家属同意。静脉溶栓n对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。n使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。要在监护室内进行。n超过4.5小时，在6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。n使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 m
15、l，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。n超过6小时的病人，咋办？n通过观察发现真正的细胞坏死区与缺血区不一致；n还发现临床症状与脑细胞坏死灶不一致；n对这些病人进行相应治疗，获得了良好的结果。分两种情况进行研究n6-16小时病人：n当DWI1.8nPWI-DWI15毫升。n6-24小时病人：n80岁，NIHSS10;梗死面积21毫升；n10;梗死面积20;梗死面积38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素n血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。n正常经口进食者无需额外补充营
16、养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。先降颅压，血压持续升高，收缩压200 mmhg 或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。血压管理四、急性期并发症的处理n（一）脑水肿与颅内压增高（1）
17、卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（级推荐）n（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐，B级证据）n（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，A级证据）n（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，C级证据）n甘露醇在脑梗死急性期治疗有效n甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次n大面积脑梗，水肿明显，有占位效应时应用；n心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱。n脑梗塞2-5天为
18、水肿高峰期。（二）出血转化n推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗药物（级推荐，C级证据）；并给予相应脑出血治疗。n（2）出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；可用抗血小板药物代替华法林。n在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊 n脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。n增加出血转化的因素：心力衰竭、肾功能不全、血小板计数、心房颤动、白质疏松症，昏迷、卒中病史、糖尿病、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、有占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗凝药物等。出血转化的治疗n首选血凝酶n静滴EACAn纤维蛋白原低于1.5/升，给予静滴冷沉
19、淀。静滴冷沉淀的量，由纤维蛋白原降低的程度决定：维持纤维蛋白原浓度在2.0克/升以上，再发出血的几率明显下降。n10单位冷沉淀可以升高纤维蛋白原的浓度为克/升。n其他：n肝素引起的出血转化，用鱼精蛋白注射液。n华法林引起的出血转化，用维生素K；n也可以用新鲜冰冻血浆（FFP）；也可以用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。主要并发症是血栓形成。（三）癫痫 给药推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。但不包括志愿（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。（3）脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫
20、持续状态治疗原则处理（级推荐）。 常用药丙戊酸钠：大发作和局限性发作卡马西平：单纯性及复杂性局限发作乙琥胺：小发作（失神发作）地西泮：癫痫持续状态首选 （四）吞咽困难（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。（五）肺炎n推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，C 级证据）。n（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B 级证据）。n感染应早期预防，但不预
21、防性给抗生素n适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎n尽量避免留置尿管，必要时可间歇性导尿（六）排尿障碍与尿路感染n（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（级推荐，B 级证据）。n（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次（级推荐，C级证据）。n（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐，D 级证据）。n（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐）。（七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）n下肢
22、突然肿胀者怀疑DVTn体征：患肢肿胀压痛Homans征：直腿伸踝试验阳性；浅静脉曲张n彩色多普勒超声检查为诊断DVT的首选方法n（1）鼓励患者患肢尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（级推荐）。n（2）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（级推荐，A级证据）。n（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，（级推荐，A级证据）。n（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（级推荐，D 级证据）。n高龄，严重瘫痪，房颤为危险因素n预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日n nDVT脱落致肺栓塞死亡的可能性大n对于急性下肢DVT为防止血栓脱落引起肺梗塞，卧床时间为12周
