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1、急性心肌梗死心电图诊断进展急性心肌梗死心电图诊断进展青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院蔡尚郎蔡尚郎1一一. . 全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 23过去世界卫生组织：过去世界卫生组织：症状心电图心肌酶症状心电图心肌酶 心肌梗死心肌梗死 随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技术的发展，术的发展，MIMI的诊断水平大为提高，可以诊断极小面积的的诊断水平大为提高，可以诊断极小面积的MIMI。 即使传统的心肌坏死标志物正常者即使传统的心肌坏死标志物正常者( (如如CK-MB)CK-MB)，应用肌钙，应用肌钙蛋白也可帮助我
2、们在临床上更精确地诊断蛋白也可帮助我们在临床上更精确地诊断MIMI。 基于这些考虑，在基于这些考虑，在19991999年，年，ESCESC和和ACCACC均开始修改并颁布了均开始修改并颁布了新的新的MIMI诊断标准。自诊断标准。自20002000年后，年后，ACCACC、ESCESC和世界心脏联盟经常和世界心脏联盟经常召集生物学界、心电图召集生物学界、心电图、影像、影像、介入、临床治疗等各行专、介入、临床治疗等各行专家对家对MIMI定义更新并发表其结果。定义更新并发表其结果。 420072007全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义20072007年年1010月月 欧洲心脏病学会欧洲心脏病学
3、会(ESC)(ESC) 美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC) (ACC) 美国心脏学会美国心脏学会(AHA)(AHA) 世界心脏联盟世界心脏联盟(WHF)(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 52008 ESC对2007年的MI定义的作再次作出修改 MIMI新的新的分型分型集中显示了因集中显示了因不同的诊断技术而确定的不同的诊断技术而确定的MIMI（心电图，心（心电图，心肌标志物，影像），同时强调了不同的肌标志物，影像），同时强调了不同的MIMI情况，如过去有情况，如过去有MIMI史或再次史或再次MIMI。 MI MI新定义中还包括了血管重建性新定义中
4、还包括了血管重建性MIMI（CABGCABG或或PCIPCI），特别强调了），特别强调了PCIPCI后后支架内血栓。支架内血栓。 此外，新的此外，新的MIMI定义也明确规定，确诊定义也明确规定，确诊PCIPCI相关的相关的MIMI心肌标志物升高是心肌标志物升高是以正常值的（以正常值的（9999的百分位值）的百分位值）3 3倍为标准，而确诊倍为标准，而确诊CABGCABG相关性相关性MIMI中则以中则以正常值的正常值的5 5倍为标准。倍为标准。 新的新的MIMI定义将对临床治疗、临床研究、流行学调查等的数据产生重定义将对临床治疗、临床研究、流行学调查等的数据产生重要影响，同时也使我们了解冠状动脉
5、硬化性疾病知识向前了迈进一大步。要影响，同时也使我们了解冠状动脉硬化性疾病知识向前了迈进一大步。 6新的定义不但是基于不同的方法发现心肌细胞死亡，新的定义不但是基于不同的方法发现心肌细胞死亡，同时在同时在MI分类中也引进了血管重建的概念分类中也引进了血管重建的概念MI具体分为如下具体分为如下6型型:1.1.自发性自发性MIMI：主要因自发性冠脉事件所引发。：主要因自发性冠脉事件所引发。2.2.继发性继发性MI:MI:主要由于供氧供血失调所至的主要由于供氧供血失调所至的MIMI。3.3.伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MIMI。4a.PCI4a.PCI
6、相关的相关的MIMI。4b. 4b. 支架内血栓相关的支架内血栓相关的MIMI。5.CABG5.CABG相关的相关的MIMI。7 新的标准中新的标准中AMIAMI的的ECGECG诊断在许多方面诊断在许多方面和以往的标准和以往的标准有很多不同处有很多不同处 81. 1. 仅凭仅凭ECGECG改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生91.1.仅凭仅凭ECGECG改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生心脏生化标志物心脏生化标志物( (肌钙蛋白最佳肌钙蛋白最佳) )水平升高超过参考值上限水平升高超过参考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值, ,并有动态变化，同时至少伴有
7、下述心肌缺血并有动态变化，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一证据之一: :缺血症状缺血症状ECGECG提示提示新发缺血性改变新发缺血性改变 新发新发ST-TST-T改变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)ECGECG提示提示病理性病理性Q Q波形成波形成影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失101.1.仅凭仅凭ECGECG改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生20072007标准强调了标准强调了AMIAMI的诊断为：心脏生化标志物的诊断为：心脏生化标志物(cTn(cTn最佳最佳) )水平异水平异常
8、，同时至少伴有常，同时至少伴有心肌缺血证据之一心肌缺血证据之一与原与原WHOWHO的标准明显不同，的标准明显不同，ECGECG只是作为只是作为心肌缺血证据之一心肌缺血证据之一：新发新发ST-TST-T改变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)心脏超声也可以用于心肌梗塞的诊断心脏超声也可以用于心肌梗塞的诊断111.1.仅凭仅凭ECGECG改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生已无急性心梗的已无急性心梗的ECGECG标准，而仅列出可能进展为心梗的缺血标准，而仅列出可能进展为心梗的缺血性性ECGECG表现及其鉴别方法表现及其鉴别方法20072007标准中明确了
9、仅凭标准中明确了仅凭ECGECG改变不能确诊心肌梗死发生的观改变不能确诊心肌梗死发生的观点点, , 这就给心电工作者提出一个现实问题：这就给心电工作者提出一个现实问题： 对对AMIAMI的诊断如何出心电图报告？的诊断如何出心电图报告？ 能否明确写出能否明确写出AMIAMI的诊断？的诊断？ 建议就此进行讨论，在国内取得一致意见建议就此进行讨论，在国内取得一致意见 121).1).心肌缺血的心电图改变心肌缺血的心电图改变心肌缺血的心电图改变定义为：心肌缺血的心电图改变定义为：新发生的新发生的STST段抬高在段抬高在V2V2V3V3导联导联0.2 mV0.2 mV（男性）（男性） 或或0.15mV0
10、.15mV（女性）；（女性）； 其他导联其他导联 0.1 mV0.1 mV ( (无左心室肥厚和无左心室肥厚和LBBB)LBBB)两个相邻导联新出现的两个相邻导联新出现的STST段段压低压低0.05 mV0.05 mV在在R R波为主或波为主或R/S1R/S1的两个相邻导联的两个相邻导联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV强调强调: ECG: ECG发生发生ST-TST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高心肌标志物水平的升高132).2).陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死- -
11、病理性病理性Q Q波波陈旧性心肌梗死满足以下任何一项标准均可诊断陈旧性心肌梗死满足以下任何一项标准均可诊断: :1 1、新出现的病理性、新出现的病理性Q Q波波( (伴或不伴症状伴或不伴症状) ) V2 V2V3V3导联的导联的Q Q波宽度波宽度0.020.02秒或呈秒或呈QSQS型型 或在或在I I、IIII、aVLaVL、aVFaVF或或V4V4V6V6导联导联Q Q波或波或QSQS波波宽度宽度0.030.03秒且深度秒且深度0.1 mV0.1 mV2 2、V1-V2V1-V2导联导联R R波波0.04 s0.04 s以及以及R/S1R/S1合并直立合并直立T T波波( (无传导缺陷无传导
12、缺陷) )3 3、影像学证据显示局部存活心肌丢失、影像学证据显示局部存活心肌丢失( (变薄、无收缩变薄、无收缩),),缺乏非缺乏非缺血性原因缺血性原因4 4、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死153).3).后壁心肌梗塞下基底部后壁心肌梗塞下基底部在以往的心肌梗死定义中，在以往的心肌梗死定义中，“后壁后壁”一词，在一词，在新定义中已不再使用，建议使用新定义中已不再使用，建议使用“下基底部下基底部”164).4).下壁心梗记录右胸导联下壁心梗记录右胸导联 新的定义还建议，新的定义还建议，下壁心梗下壁心梗患者应同患者应同时记录时记录右胸导联（右胸导联（V3R
13、V3R、V4RV4R）以明确是否以明确是否合并右心室梗死合并右心室梗死172. 2. 冠脉血运重建中或术后出现新的冠脉血运重建中或术后出现新的ST-TST-T改变改变不必要诊断为心肌缺血不必要诊断为心肌缺血18 冠脉血运重建中或术后出现新的冠脉血运重建中或术后出现新的ST-TST-T改变改变不必要诊断为心肌缺血不必要诊断为心肌缺血20072007标准提出标准提出: :经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI）术中或术后可出现与自发）术中或术后可出现与自发心梗相似的心梗相似的ECGECG异常改变异常改变CABGCABG术中或术后也可出现新的术中或术后也可出现新的ST-TST-T改变改变但
14、不必要诊断为心肌缺血但不必要诊断为心肌缺血19 冠脉血运重建中或术后出现新的冠脉血运重建中或术后出现新的ST-TST-T改变改变不必要诊断为心肌缺血不必要诊断为心肌缺血 如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99URL99（PCIPCI为为3 3倍；倍；CABGCABG为为5 5倍）同时合并下述一项倍）同时合并下述一项: :提示心肌梗死提示心肌梗死新发病理性新发病理性Q Q波波; ;新发新发LBBBLBBB冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞新出现的存活心肌丢失的影像学证据新出现的存活心肌丢失的影像学证据 203. 3. 心电图在心电图在AM
15、IAMI诊断中的重要意义诊断中的重要意义213. 3. 心电图在心电图在AMIAMI诊断中的重要意义诊断中的重要意义 心电图在心电图在AMIAMI诊断中依然有重要的意义，诊断中依然有重要的意义，20072007标准中提出：标准中提出：心电图心电图ST-TST-T和和Q Q波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生发生并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围 冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现度均可影响心电图的表现223. 3. 心电图在心电图
16、在AMIAMI诊断中的重要意义诊断中的重要意义ACC/AHA2004ACC/AHA2004的指南中明确提出的指南中明确提出心电图为决定治疗策略的关键心电图为决定治疗策略的关键是是唯一唯一可以立刻决定治疗形式的诊断技术可以立刻决定治疗形式的诊断技术是在数秒内追踪缺血进程是在数秒内追踪缺血进程“实时实时”变化变化唯一可用的工具唯一可用的工具ECGECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息ECGECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息同样提供有关缺血程度和再灌注的信息同时强调了同时强调了AMIAMI新的治疗方法更突出新的治疗方法更突出ECGECG解释技能解释技能的重要性的重要
17、性23二二. . 重视重视T T波改变的意义波改变的意义24二二. . 重视重视T T波改变的意义波改变的意义20072007标准提出：标准提出：在在R R波为主或波为主或R/S1R/S1的两个相邻导的两个相邻导联联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV Wellens Syndrome 拇指法则（拇指法则（rule of thumb）American Journal of Emergency Medicine -26, 6 July 200825 1. Wellens Syndrome261. Wellens Syndrome19821982年年WellensWellens等发现并提出等发现
18、并提出不稳定心绞痛患者胸痛发作后心电图胸前导联可以出现持不稳定心绞痛患者胸痛发作后心电图胸前导联可以出现持续的特征性续的特征性T T波改变及演变波改变及演变提示左前降支的近端严重狭窄提示左前降支的近端严重狭窄将其命名为心电图将其命名为心电图WellensWellens综合征，或综合征，或Wellens signWellens sign又称左前降支又称左前降支T T波综合征波综合征(LAD coronary T-wave syndrome) (LAD coronary T-wave syndrome) Am Heart J 1982;103(4 pt 2):730-6.271. Wellens
19、SyndromeSTST没有明显的变化没有明显的变化无心前导联病理性无心前导联病理性Q Q波波无心前导联无心前导联R R波缺失波缺失心肌损伤标记物常是正常的心肌损伤标记物常是正常的患者有不典型的胸痛或胸闷的主诉患者有不典型的胸痛或胸闷的主诉心电图有心电图有T T波的特异改变，但多在症状发作后出现（波的特异改变，但多在症状发作后出现（此时病人此时病人多已无症状多已无症状）运动试验可激发引起运动试验可激发引起AMI，应禁用，应禁用Rhinehardtet.al(2002)281. Wellens SyndromeWellens syndrome ECGWellens syndrome ECG改变是
20、左前降支（改变是左前降支（LADLAD）近端发生急性）近端发生急性狭窄的狭窄的特异性标记，阳性预测值为特异性标记，阳性预测值为86%86%有很高的有很高的前壁前壁AMIAMI和猝死危险和猝死危险应立刻进行冠造及应立刻进行冠造及PCIPCI如不处理如不处理75%75%病人很快（平均病人很快（平均8.58.5天）发展为前壁天）发展为前壁AMIAMI或导致猝死或导致猝死此类患者对于治疗的反应是良好的，因此及早的察觉，可以避此类患者对于治疗的反应是良好的，因此及早的察觉，可以避免死亡或致死性的潜在合并症免死亡或致死性的潜在合并症 291.Wellens Syndrome ECG I型型V2-V4V2-
21、V4导联正常情况下导联正常情况下T T波是直立的，无基线以下部分波是直立的，无基线以下部分I I型：型：76%76%在在V2 ,V3V2 ,V3导联导联进行性进行性, ,对称的对称的 T T 波深倒波深倒(2mm)(2mm)，也可在，也可在V1,V4-6V1,V4-6导联导联T T波的斜率波的斜率60-9060-90J Am Coll Cardiol 2001;38: 1348 1354.301 Wellens Syndrome ECG I型型31Wellens Syndrome ECG I型型J Am Coll Cardiol 2001;38: 1348 1354321.Wellens Sy
22、ndrome ECG -I型型 例例1-24Y，M，心绞痛时，心绞痛时ECGAmal Mattu33Amal Mattu344天后天后ECGAmal Mattu35例例2-52Y,M,心痛缓解时心痛缓解时ECGJ Postgrad Med. 2004 Jan-Mar;50(1):73-4. 36例例2-52Y,MJ Postgrad Med. 2004 Jan-Mar;50(1):73-4.37例例3-49Y，W，心痛缓解心痛缓解1小时小时ECGThe Journal of International Medical Research2003; 31: 585 59038例例3-49Y，W10
23、天后天后ECGThe Journal of International Medical Research2003; 31: 585 59039例例3-49Y，WThe Journal of International Medical Research2003; 31: 585 59040Wellens Syndrome ECG -II型型 IIII型型 24%24%V2 V2 和和V3V3导联导联, , 也可在也可在 V1 V1 和和V4V4导联导联 T T 波呈双波呈双向改变向改变 Type 2 Type 2 常被常被误诊误诊为为非特异性非特异性T T波改变波改变42Wellens Synd
24、rome ECG-II型型43Wellens Syndrome ECG -II型型例例1 50Y，W chest pain ECGThe Internet Journal of Cardiology. 2006. Volume 3 Number 1.44Wellens Syndrome ECG -II型型例例1 50Y，Wleft anterior descending coronary artery with a 95% stenotic lesion. 45Wellens Syndrome ECG -II型型 例例2-87Y，M，心绞痛时，心绞痛时ECGAmal Mattu, MD, FA
25、AEM, FACEP200846Amal Mattu, MD, FAAEM, FACEP2008471小时后小时后ECGAmal Mattu, MD, FAAEM, FACEP200848Wellens Syndrome ECG -II型型例例3-55Y,W,pain-periodECGThe Internet Journal of Cardiology. 2004. Volume 2 Number 2. 49例例3-55Yo,Wpain-freeperiodECGThe Internet Journal of Cardiology. 2004. Volume 2 Number 2. 50例例
26、3-55Y,Wrevealed 95% proximal LAD stenosis with extensive clots 51Wellens Syndrome ECG-II型型 例例4-54Y,F,心绞痛心绞痛24h后后ECG IMAJ 2003;5:12913052 showing 95% stenosis of the left anterior descendingWellens Syndrome ECG-II型型IMAJ2003;5:129130例例4-54Y,F53Wellens Syndrome552. 2. 拇指法则拇指法则 （ruleofthumb）562. 2. 拇指法则
27、（拇指法则（rule of thumbrule of thumb）拇指法则（拇指法则（rule of thumbrule of thumb）：）： 是一种在心电图判断或决策时走捷径的经验法则是一种在心电图判断或决策时走捷径的经验法则 美国著名的心脏病和心电学学者美国著名的心脏病和心电学学者Marriott, HJMarriott, HJ在在20082008年年4 4月介绍月介绍了一个在常规了一个在常规1212导心电图上快速识别急性心肌缺血或损伤的一种导心电图上快速识别急性心肌缺血或损伤的一种心电图表现心电图表现他称此为心肌缺血心电图的拇指法则（他称此为心肌缺血心电图的拇指法则（rule of
28、thumbrule of thumb） TAD/ECG(2008)TAD/ECG(2008)：1515572.2.拇指法则（拇指法则（rule of thumbrule of thumb）在绝大多数正常人中在绝大多数正常人中V1V1导联的导联的T T波都是倒置的波都是倒置的如若如若V1V1导联导联T T波直立波直立，则可能是急性心肌缺血，则可能是急性心肌缺血 的心电图表现的心电图表现提示急性心肌缺血或损伤的提示急性心肌缺血或损伤的T TV1V1的心电图表现的心电图表现 一般有以下一般有以下5 5种形态：种形态：58提示急性心肌缺血提示急性心肌缺血TV1TV1的心电图表现的心电图表现 -5 -5
29、种形态种形态e.e.对称的对称的倒置倒置T T波，波，可能有透可能有透壁梗死壁梗死a.ST-Ta.ST-T抬抬高伴高伴J J点点抬高；抬高；b.ST-Tb.ST-T上上斜性抬高斜性抬高伴宽大伴宽大T T波波c.STc.ST上斜上斜的的J J点不点不抬高抬高，V1-2TV1-2T波波是直立的是直立的d.ST-Td.ST-T显显著的上斜著的上斜性抬高但性抬高但J J点不明显，点不明显，伴宽大伴宽大T T波；波；592.拇指法则（拇指法则（ruleofthumb）大部分医师对其中的大部分医师对其中的a,b,d,ea,b,d,e图形都很注意图形都很注意但是对于的图像但是对于的图像 C C 常被忽视常被
30、忽视而这种图型而这种图型Marriott,HJMarriott,HJ等认为是快速识别急性心肌缺等认为是快速识别急性心肌缺血或损伤的一种心电图表现，是心肌缺血的血或损伤的一种心电图表现，是心肌缺血的狡猾狡猾的信号的信号“subtle signs of ischemia” “subtle signs of ischemia” 是需高度重视的严重情况是需高度重视的严重情况TAD/ECG(2008)：15602.拇指法则（拇指法则（ruleofthumb）-T波渐进性缺失波渐进性缺失(NTTV1)Amal Mattu Amal Mattu 称称T TV1V1直立为心前导联直立为心前导联T T波渐进性缺
31、失波渐进性缺失Loss of Precordial T-Wave Balance (NTTV1)Loss of Precordial T-Wave Balance (NTTV1)并总结以下：并总结以下：1 1正常心电图心前导联正常心电图心前导联T T波具有渐进性波具有渐进性2 2正常心电图正常心电图TVTV1 1波是波是倒置或平坦倒置或平坦3 3，但在左室肥大，但在左室肥大，LBBBLBBB时时V V1 1T T波直立是正常的波直立是正常的4 4，正常老年人偶然也可有，正常老年人偶然也可有TVTV1 1波直立波直立612.拇指法则（拇指法则（ruleofthumb）-T波渐进性缺失波渐进性缺失
32、(NTTV1)1 TVTV1 1直立尤其是直立尤其是新出现新出现的或的或伴大伴大的的T T波，是急性心肌缺血的信波，是急性心肌缺血的信号，更可能是很快发展为号，更可能是很快发展为AMIAMI的一个早期信号的一个早期信号2 2如如TVTV1 1 TV TV6 6 ，MarriottMarriott等认为是前及等认为是前及/ /或侧壁病变，有或侧壁病变，有84%84%的的特异性，特异性，16%16%的假阳性的假阳性3 3 TV TV1 1直立是冠心病的明显标记，直立是冠心病的明显标记，MannoManno等认为是左回旋支和右等认为是左回旋支和右冠病变冠病变62例例1-24岁岁,男男,伴胸痛时记录。
33、伴胸痛时记录。TV1直立（直立（C型）型）A TAD/ECG(2008)：15634天后记录。可见天后记录。可见ST-TV2-V4明显改变明显改变B64NTTV1-NTTV1-例例2 63Y2 63Y，M M Chest Pain ECG Chest Pain ECGAmal Mattu65NTTV1-例例2BaseECGAmal Mattu66NTTV1-NTTV1-例例2 2 7 7天后天后 ECG ECGAmal Mattu67NTTV1-例例361Y，WChestPainECGAmal Mattu, MD,68NTTV1-例例3BaseECG69NTTV1-例例3几天后几天后ECG70
34、NTTV1例例478Y.MChestPainECGAmal Mattu, MD,7178YMBaseECG72NTTV1例例478Y.M5天后天后ECG73NTTV1-例例5.89Y,W基础心电图基础心电图Amal Mattu, MD,200874NTTV1-例例5.89Y.W心绞痛时心绞痛时75NTTV1-例例53天后天后76NTTV1-例例654Y，MFreePainECGAmal Mattu, MD,200877NTTV1-例例6，54Y，MWithPainECGTV1TV678NTTV1-例例6，54Y，M1月后月后ECG79Summary1(WellensSyndrome) Bewa
35、rebiphasicT-wavesinthemid-precordialleads（V2V3)Thesearenot“non-specific!”HighlyspecificmarkerforproximalLADocclusionsBestmanagedwithPCI81Summary2（ruleofthumb）BewaretheuprightT-waveinleadV1!EspeciallyifnewEspeciallyifTV1TV6MaybeanmarkerofanteriorischemiaorunderlyingCAD82三三. . 要重视依据要重视依据STST改变改变, ,确定确
36、定STEMISTEMI相关冠脉相关冠脉83 依据依据STST改变改变, ,确定确定STST抬高抬高AMI(STEMI)AMI(STEMI)相关冠脉相关冠脉由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉, ,以便在术以便在术前对治疗方案的选择有所导前对治疗方案的选择有所导原来的研究重视原来的研究重视Q Q波变化波变化, ,现在更应重视现在更应重视STST改变改变以下是目前得到公认的依据以下是目前得到公认的依据STST改变改变, ,确定确定STST抬高抬高AMI(STEMI)AMI(S
37、TEMI)相关冠脉的方法：相关冠脉的方法：(NEnglJMed2003;348:933-40)841.1.下壁下壁AMI-AMI-右冠病变右冠病变 ST STIIIIII ST STIIII下壁由右冠（下壁由右冠（80%80%）和左回旋支）和左回旋支（20%20%）供血）供血右冠病变时右冠病变时,ST,ST向量指向右向量指向右 (III) (III) ST III ST II ST III ST II ，ST I , aVL ST I , aVL 1 mm 1 mm 如伴如伴ST V1ST V1提示右冠近端病变及可提示右冠近端病变及可能有右室梗塞能有右室梗塞aVR STaVR ST提示右冠近端
38、病变提示右冠近端病变 851.1.下壁下壁AMI-AMI-右冠病变右冠病变图图1。IIIST IIST,avL,lST 1mm,V1,ST;右冠近端病变右冠近端病变+右室梗塞右室梗塞862.2.下壁下壁AMI-AMI-左回旋支闭塞左回旋支闭塞 ST II ST III ST II ST III 左回旋支闭塞时左回旋支闭塞时, ST, ST向量向量指向左指向左 (IIII)ST II ST III ST II ST III ，ST I, aVL 1 mm ST I, aVL 1 mm 左回旋支闭塞左回旋支闭塞, ,引起侧壁心引起侧壁心肌损伤肌损伤, aVL, aVL导联导联STST段抬高段抬高V
39、1 ,V2 STV1 ,V2 ST提示左回支闭提示左回支闭塞伴左后壁梗塞塞伴左后壁梗塞87下壁下壁梗塞梗塞(Zimetbaumetal.NEnglJMed2003;348:933)STIIISTII及及STI,avl 1mm+ 右冠闭塞右冠闭塞I,avl,V5-6ST及及V1-3ST敏感性敏感性91%特异性特异性70%如还伴如还伴V1及及/或或V4RST右冠近端闭塞右冠近端闭塞伴右室伴右室MI左左回回旋支闭塞旋支闭塞敏感性敏感性79%特异性特异性100%敏感性敏感性83%特异性特异性96%883.3.右室梗塞右室梗塞- -右冠近端阻塞右冠近端阻塞右室梗死大多是右冠闭塞所致右室梗死大多是右冠闭塞
40、所致右室梗塞最敏感的右室梗塞最敏感的ECGECG标志是标志是STV4R 1 mmSTV4R 1 mm伴直立伴直立T T波波（AMIAMI后后12h12h内）内）需要重视的需要重视的是是 STV1STV1 常有常有ST II, III, aVF (III ST II, III, aVF (III II)II)也是右室梗塞的重要指标也是右室梗塞的重要指标894 4左前降支闭塞左前降支闭塞左前降支闭塞：左前降支闭塞： V1-V3 ST V1-V3 ST STST向量指向上向量指向上(V1, (V1, aVL,aVR)aVL,aVR)左前降支近端闭塞：左前降支近端闭塞： V1 -V3 ST V1 -V
41、3 ST及及 aVL ST aVL ST伴伴aVF aVF 1 mm 1 mm左前降支第一对角支分枝后闭塞：左前降支第一对角支分枝后闭塞： V1-V3 ST V1-V3 ST无下壁无下壁STST或或1 mm1 mm左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞：左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞： V1-V3 ST V1-V3 ST伴新的伴新的RBBBRBBB或或/ /及及V1QV1Q波波904 4左前降支闭塞左前降支闭塞图图2。V1-3ST及及aVLST伴伴aVF 1mm左前降支近端闭塞。左前降支近端闭塞。914 4左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞图3。V1-V3ST，伴，伴新的新的RBBB
42、或或/及及V1Q波波; 左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞924 4左前降支闭塞左前降支闭塞（Engelen DJEngelen DJ）左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞935 5后壁后壁( (下基底部下基底部) )梗塞的诊断梗塞的诊断V1-V3V1-V3导联导联STST段压低，伴段压低，伴R R波高尖波高尖目前更强调目前更强调V7-V9V7-V9导联导联STST段抬高是后壁损伤的指标段抬高是后壁损伤的指标, ,在在J J点后点后60ms,ST60ms,ST段抬高段抬高1mm11mm1个导联个导联WungWun
43、g等提出后壁等提出后壁AMIAMI的诊断指标，后壁的诊断指标，后壁STST段抬高段抬高0.5-0.5-lmm1lmm1个导联个导联945.5.后壁梗塞后壁梗塞V1-V3导联导联ST段压低，伴段压低，伴R波高尖波高尖+II,III,avFT后壁后壁MI95小 结随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技术的发展，心随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技术的发展，心肌梗塞的定义也在不断的完善，肌梗塞的定义也在不断的完善，MIMI的诊断水平在不断提高，可以诊断极的诊断水平在不断提高，可以诊断极小面积的小面积的MIMI新的心肌梗死的分类更具有临床指导意义新的心肌梗死的分类更具有临床指导意义急性心肌梗塞诊断中心电图标准有所改变，但地位仍很重要急性心肌梗塞诊断中心电图标准有所改变，但地位仍很重要重视心电图重视心电图T T波的改变波的改变 Wellens Syndrome Wellens Syndrome和和 拇指法则（拇指法则（rule of thumbrule of thumb）依据依据STST段改变可以判断段改变可以判断STEMISTEMI梗死相关动脉，帮助制定治疗方案梗死相关动脉，帮助制定治疗方案 96 谢谢 谢谢!9798
