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1、腹水诊断与腹水诊断与 肝硬化腹水治疗肝硬化腹水治疗 解放军第九四医院解放军第九四医院 消化科消化科 彭波彭波彭波彭波 n n一、腹水定义一、腹水定义n n二、腹水病因二、腹水病因n n三、腹水产生机理三、腹水产生机理n n四、腹水临床表现四、腹水临床表现n n五、腹水检查（五、腹水检查（X线、线、B超、超、CT检查、化验、检查、化验、SAAGSAAG的概念的概念n n六、六、腹水分类及诊断腹水分类及诊断n n七、肝硬化腹水诊断与治疗七、肝硬化腹水诊断与治疗一、定一、定一、定一、定 义义义义n n腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。n n人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作
2、用，超过300ml就叫腹水。n n超过1000ml，临床上叩诊有移动性浊音。1500ml会出现明显的症状和体征n nB超：可靠探测出100ml腹水。 二、腹水二、腹水二、腹水二、腹水-常见病因常见病因常见病因常见病因病因病因 百分率百分率n n肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 81%81%n n恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 10%10%n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 3%3%n n结核病结核病结核病结核病 2%2%n n透析透析透析透析 1%1%n n胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病 1%1%n n其它其它其它其它 2%2%Yamada T Yamada T 等等等等 Textbook o
3、f Gastroenterology Textbook of Textbook of Gastroenterology Textbook of GastroenterologyGastroenterology腹水病因n n首位是肝硬化，占42.4%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。 北京协和医院总结北京协和医院总结1981-19901981-1990年年内科住院内科住院- -腹水统计结果腹水统计结果三、腹水三、腹水- -机理机理n n
4、肝硬化腹水肝硬化腹水：门脉高压与门脉高压与水钠潴留。单纯门脉高压很水钠潴留。单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足。白血症醛固酮灭活不足。 三、腹水-机理n n恶性肿瘤恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗
5、低淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水蛋白血症可加重腹水。三、三、腹水腹水- -机理机理n n结结结结核核核核性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎：腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎性性性性渗渗渗渗出出出出及及及及结结结结核核核核结结结结节节节节压压压压迫迫迫迫血血血血管、淋巴管管、淋巴管管、淋巴管管、淋巴管n n心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭：有有有有效效效效血血血血容容容容量量量量减减减减低低低低，继继继继之之之之抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿激激激激素素素素、肾肾肾肾素素素素- - - -醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮及及及及交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统统统统活活活活性性性性增增增增
6、加加加加，肾肾肾肾脏脏脏脏水水水水钠钠钠钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水n n化化化化学学学学性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎：创创创创伤伤伤伤、炎炎炎炎症症症症及及及及肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤等等等等病病病病因因因因致致致致血血血血液液液液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水 其它：其它：其它：其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、慢性肾病、
7、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。霉菌性感染、粘液性水肿等。霉菌性感染、粘液性水肿等。霉菌性感染、粘液性水肿等。四、腹水的临床表现n n症状 1、 腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 ；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。四、腹水的临床表现n n症状 3、原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有
8、心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。 四、腹水的临床表现四、腹水的临床表现n n体征 1、腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。 2、腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。 四、腹水的临床表现 n n体征 3、移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，腹腔积液超过1000ml时，移动性浊音阳性。 4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。
9、 四、腹水的临床表现n n体征 5、 原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。五、腹水的检查 X线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。 n n超声波检查超声波检查 一般腹腔
10、内有100ml左右液体即可探察出。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。 n n CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。 n n血管造影 对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊 n n淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检
11、测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。 n n对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。 n n腹水常规化验检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。 n n 化学检查 1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳
12、酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。SAAGSAAG的概念的概念 (Serum-(Serum-AscitesAscites Albumin Gradient, SAAG Albumin Gradient, SAAG）n n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 n n腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清血清总蛋白总蛋白 SAAGSAAG测定的意义测定的意义 SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L认为存在门认为存在门脉高压脉高压 SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L为非门脉高为非门脉高压，相关性
13、好（压，相关性好（r=0.73r=0.73），准），准确性可达确性可达97%97%SAAGSAAG的应用的应用 SSAG11g/L SSAG SSAG11g/L SSAG SSAG11g/L SSAG SSAG11g/L SSAG 0.25PMN0.2510109 9/L/L，且没有腹腔内感染源，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBPSBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，时，WBCWBC升高时淋巴细胞为主升高时淋巴细胞为主 n n细胞学检查 3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。
14、 寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。 n n细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验 六、腹水分类六、腹水分类及诊断及诊断（一）漏出性腹水 n n常见病因 肝硬化、心源性腹水（主要是慢性右心衰竭）、缩窄性心包炎、肾性腹水、Budd-Chiari综合征、失蛋白性胃肠病（低蛋白血症）等 。 n n心源性腹水心源性腹水主要是慢性右心衰竭。主要是慢性右心衰竭。n n症状：食欲不振，恶心、呕吐，体重增加，腹痛、腹胀、尿少、夜尿。n n体征：颈静脉充盈，肝颈反流征阳性。可有胸水，胸骨左缘第3-4肋
15、间可闻及舒张期奔马律，收缩期吹风样杂音，吸气时增强。腹部移动性浊音阳性，下垂部位水肿。 n n心源性腹水诊断心源性腹水诊断：n n有心脏病史。n n有上诉临床表现。n n超声心动图显示右心室增大。n n核磁共振显像检查可评估右心室舒张功能。n n腹水性质为漏出液。 n n缩窄性心包炎缩窄性心包炎，结核病仍是主要原因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。n n症状：呼吸困难、腹部膨隆、乏力、肝区痛。n n体征：肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿、心脏搏动不易触及，心浊音界正常、心音减低、可听到心包叩击音。 n n缩窄性心包炎诊断缩窄性心包炎诊断
16、：n n常有急性心包炎病史。n n有上诉临床表现。n n腹水性质为漏出液。n nX检查心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，可见心包钙化。n n必要时做心内膜活检或胸腔切开术以确诊。n n肾性腹水肾性腹水 常见疾病为肾病综合症常见疾病为肾病综合症。n n症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。n n体征：全身水肿为主，腹水是全身浮肿表现之一。可伴有其它浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液、移动性浊音。 n n肾性腹水诊断肾性腹水诊断：n n有上述临床表现n n血清白蛋白小于30g/l，尿白蛋白大于3.5g/天，血脂升高。n n腹水性质为漏出液。n n肾活检可做出明确的病理诊断。 n nBud
17、d-Budd-ChiariChiari综合征综合征 肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。 n n失蛋白性胃肠病失蛋白性胃肠病 n n是包括各种原因造成的血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。n n表现为下垂部位水肿。下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周。 n n营养缺乏发病营养缺乏发病：n n主要是蛋白质营养不良综合征。主要是蛋白质营养不良综合征。n n表现：淡漠、嗜睡、厌食、动作迟缓。表现：淡漠、嗜睡、厌食、动作迟缓。n n体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过体征：皮肤干燥伴色素沉着，角
18、化过度呈鱼鳞状。心动过缓，肝肿大，四度呈鱼鳞状。心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿、贫血貌。可有胸水、肢消瘦，水肿、贫血貌。可有胸水、腹水。腹水。（二）渗出性腹水n n常见病因 结核性腹水 细菌性感染 n n结核性腹水结核性腹水 n n常见疾病有结核性腹膜炎。n n症状：低热盗汗，纳差消瘦，腹痛腹泻等，少数可有高热。n n体征：腹壁柔韧感(揉面感)，少数有腹块、压痛、反跳痛。 n n诊断：诊断：n n青壮年患者，有结核病病史或证据。n n原因不明发热达2周以上，伴有上述临床表现。n n腹水性质为渗出液。n n腹水腺苷脱氨酶明显升高。（一般大于33u/l有诊断意义。）n n腹水结核杆菌聚合酶链反应
19、测定阳性。 n n结核菌素或结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）实验阳性。n n胸片和（或）胃肠钡餐检查可见结核病灶。n n腹腔镜活检有确诊价值。n n必要时剖腹探查以确诊。 细菌性感染细菌性感染 n n常见疾病为自发性细菌性腹膜炎，多在肝硬化基础上发生。n n有肝硬化腹水的临床表现。n n起病急者腹痛、腹水迅速生长，严重者出现中毒休克。起病慢者，多有低热，腹胀、腹水持续不减。n n移动性浊音阳性，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。 n n有上述临床表现。n n腹水性质为渗出液。n n腹水常规检查白细胞数增加，常大于300x10 6/L.以中性粒细胞为主。n n腹水培养常有细菌生长。（三）恶性腹水 n n常
20、见病因 多为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移或腹膜间皮瘤。原发肿瘤表现原发肿瘤表现：n n胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部包块、呕血或便血等。妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等。n n消瘦或恶病质。n n腹水生长迅速。 n n诊断：诊断：n n有上述临床表现。n n腹水性质多为血性，也可为乳糜性。n n腹水纤维连接蛋白大于125ng/ml。n n腹水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶比值大于0.65，腹水白蛋白/血清白蛋白梯度小于11g/l。n n腹水浓缩染色体核形分析，非整倍体细胞增多。n n腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。n nB超、超、CT检查有助于发现腹膜病变。检查有助
21、于发现腹膜病变。n n腹腔镜检查及活检可确诊。腹腔镜检查及活检可确诊。n n必要时手术探查。必要时手术探查。（四）乳糜性腹水 n n常见病因 临床上少见。腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳阻塞或压迫胸导管与乳糜池糜池，引起乳糜性腹水。 n n n n临床表现：n n原发病的表现或外伤、手术史。n n无痛性腹部胀大。n n可有移动性浊音。 n n诊断：诊断：n n有上述临床表现。n n腹水为乳糜性，脂肪含量增高，主要为甘油三酯。n n放射性核素淋巴造影显像或淋巴结造影能发现腹水部位。n n用13C-软脂酸口服法可确定肠干淋巴管的乳糜液的漏出
22、，有助于判断漏出部位和阻塞程度。 n n需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别。两者外观也呈乳白色，但前者蛋白低于30g/l，脂肪以胆固醇为主，是肿瘤细胞或囊肿细胞脂肪变性所致。后者为脓液、假黏液囊肿液所致，脂肪、蛋白质含量不高。n n经系统检查仍不能确定病因者，应行剖腹探查。七、肝七、肝七、肝七、肝 硬硬硬硬 化化化化 腹腹腹腹 水诊断与治疗水诊断与治疗水诊断与治疗水诊断与治疗 n n临床表现：临床表现：1、有肝硬化病史及引起肝硬化的原因。 肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生虫病引起的肝硬化等。2、有失代偿期肝硬化的临床表现，如乏力、食欲不振、腹胀等消化道症状；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大。严重
23、患者可有黄疸、出血、肝性脑病等。 3、腹部叩诊有移动性浊音。少量腹水可无症状，腹水增多时可有尿量减少、浮肿、腹胀、压迫膈肌引起呼吸困难。 n n诊断：诊断：n n症状症状 有上述失代偿期肝硬化病人，出现以下症状。n n尿量较平时减少，严重时出现少尿（小于500ml/日），甚至无尿（少于50ml/日）。n n有浮肿 表现为颜面、下肢及全身水肿，严重时可有心衰、肺水肿甚至脑水肿，出现心慌、气短、呼吸困难、不能平卧或程度不等的意识障碍。n n体征体征n n腹部膨隆，触诊有波动感，腹部移动性浊音阳性。n n大量腹水时可有颈静脉充盈及腹壁静脉曲张。 n n如有继发感染则有体温升高、腹部有腹肌紧张、压痛及
24、反跳痛。n n部分病人可伴有胸水，以右侧为多，胸部叩诊为浊音，呼吸减弱。 n n辅助检查辅助检查n nB超检查，有肝硬化征象，同时可检出腹水并协助估计腹水量。n n腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常规及病原学检测，以确定腹水为渗出液、漏出液或癌性腹水。 n n化验检查化验检查n n病人有血清白蛋白降低。肝功能检查如有转氨酶转氨酶升高及胆红素胆红素升高为活动性肝硬化。如肝功能基本正常，则为静止性肝硬化。n n腹水检查 腹水渗出液和漏出液的鉴别腹水渗出液和漏出液的鉴别 渗出液渗出液 漏出液漏出液 病因病因 炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤 门脉高压、心源性门脉高压、心源性 外观外观 混浊混浊 澄清澄清 比重比重 大于大于1.018 1.018 小于小于1.0181.018 凝固性凝固性 常自行凝固常自行凝固 一般不凝固一般不凝固 李氏试验李氏试验 阳性阳性 阴形阴形 蛋白质定量蛋白质定量 30g/l 25g/l 30g/l 0.5 0.5101010109 9 9 9 0.1 250个/mm3）治疗治疗：抗感染治疗，抗生素应选择对革兰氏阴性菌有效的药物，首选第三代头孢n n同时要补充白蛋百 6、肝移植肝移植n n顽固性腹水患者在综合治疗的过程中有条件可积极争取肝移植n n有报道肝硬化患者发生顽固性腹水，其2年生存率低于50，行肝移植术后5年生存率高达70。
