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1、病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。l对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其授权的人员签字（近亲属）（近亲属）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近
2、亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。l门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l门（急）诊病历记录分为初诊病历
3、记录和复诊病历记录。 初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。l门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向
4、。l抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。l抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。l入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院
5、记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、
6、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3
7、.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示）以示区别。区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。重等情况。与本次疾病虽无
8、紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。予以记录。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无
9、冶游史。工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。疾病。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容
10、及要求住院病历书写内容及要求（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时应分类按检查时间顺序记录检查结果间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列
11、出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等
12、。l患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求
13、（一）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依
14、据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患
15、者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房
16、医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（四）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小具体讨论意见及主持人小结意见结意见等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（五）交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师
17、书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（六）转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出
18、、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 （七）阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（八）抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记
19、录。因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（九）有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项
20、及是否向患者说明，操作医师签名。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十）会诊记录（含会诊意见） 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会会诊诊记记录录应应另另页页书书写写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常常规规会会诊诊意意见见记记录录应应当当由由会会诊诊医医师师在在会会诊诊申申请请发发出出后后48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊时时会会诊诊医医师师应应当当在在会会诊诊申申请请发发出出后后10分分钟钟内内到
21、到场场，并并在在会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊记记录录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申申请请会会诊诊医医师师应应在在病病程程记记录录中中记记录录会会诊诊意意见见执执行行情情况。况。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十一）术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。并记录手术者术前查看患者相关情况等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容
22、及要求住院病历书写内容及要求（十二）术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见、讨论日期、记录者的签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十三）麻醉术前访视记录（十三）麻醉术前访视记录是是指指在在麻麻醉醉实实施施前前，由由麻麻醉醉医医师师对对患患者者拟拟施施麻麻醉醉进进行行风风险险评评估估的的记记录录。麻
23、麻醉醉术术前前访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十四）麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书
24、写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十五）手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、
25、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十六）手术安全核查记录（十六）手术安全核查记录是是指指由由手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方，在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和病病人人离离室室前前，共共同同对对病病人人身身份份、手手术术部部位位、手手术术方方式式、麻麻醉醉及及手手术术风风险险、手手术术使使用用物物品品清清点点等等内内容容进进行行核核对对的的记记录录，输输血血的的病病人人还还应应对对血血型型、用用血血量量进进行行核核对对。应应有有手手术术医医师师
26、、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方核核对对、确确认认并并签字。签字。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十七）手术清点记录（手术护理记录）（手术护理记录） 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十八）术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内
27、容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（十九）麻醉术后访视记录（十九）麻醉术后访视记录是是指指麻麻醉醉实实施施后后，由由麻麻醉醉医医师师对对术术后后患患者者麻麻醉醉恢恢复复情情况况进进行行访访视视的的记记录录。麻麻醉醉术术后后访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、麻麻醉醉恢恢复复情情况况、清清醒醒时时间间、术术后后医医嘱嘱、是是否否拔
28、拔除除气气管管插插管管等等，如如有有特特殊殊情情况况应应详详细细记记录录，麻麻醉醉医医师师签签字字并并填填写写日日期。期。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十）出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十一）死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡
29、时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十二）死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十三）病重（病危）病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住
30、院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十四）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名（医师）等。（二十五）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者
31、告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十六）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血
32、风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。（二十七）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十八）病危（重）通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份
33、，一份交患方保存，另一份归病历中保存。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（二十九）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字
34、样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。病历书写基本规范病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（三十）辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。（三十一）体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。电子病历基本规范（试行）电子
35、病历基本规范（试行）第一章第一章总则总则l第一条第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。l第二条第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。l第三条第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。l使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。l第四条第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循
36、医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第二章第二章电子病历基本要求电子病历基本要求l第五条第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。l第六条第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。l第七条第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。l第八条
37、第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。l第九条第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。l第十条第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第二章第二章电子病历基本要求电子病历基本要求l第十一条第
38、十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。l第十二条第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。l第十三条第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。l第十四条第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类
39、查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第三章第三章实施电子病历的基本条件实施电子病历的基本条件l第十五条第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：l（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。l（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。l（三）建立、健全电子病历
40、使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。l第十六条第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：l（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。l（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。l（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。l（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第四章第四章电子病历管理电子病历管理l第十七条第十七
41、条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。l第十八条第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。l第十九条第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。l第二十条第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。l第二十一条第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历
42、管理部门统一管理。l第二十二条第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。l第二十三条第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。l第二十四条第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第四章第四章电子病历管理电子病历管理l第二十五条第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密
43、制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。l第二十六条第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：l（一）患者本人或其代理人；l（二）死亡患者近亲属或其代理人；l（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； l（四）患者授权委托的保险机构。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第四章第四章电子病历管理电子病历管理l第二十七条第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人
44、有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：l（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；l（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；l（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；l（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；l（五）申请人为基本医疗保障管理和经
45、办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；l（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第四章第四章电子病历管理电子病历管理l第二十八条第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。l第二十九条第二十九条医疗机构可以为申请人复印或
46、者复制电子病历资料的范围按照我部医疗机构病历管理规定执行。l第三十条第三十条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。l第三十一条第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。l第三十二条第三十二条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）第五章第五章附则附则l第三十三条第三十三条各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。l第三十四条第三十四条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。l第三十五条第三十五条本规范由卫生部负责解释。l第三十六条第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。l 祝大家节日快乐祝大家节日快乐Thankyou结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！53
