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1、DRGsDRGs对病案首页的书写要求对病案首页的书写要求正确填写病案首页数据正确填写病案首页数据卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201184号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司 胡瑞荣、焦雅辉电 话：010-68792413传 真：010-68792513二一一年十一
2、月一日付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、DRGs(诊断相关分组)支付等国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和 住院病案首页数据质量管理与控制指标（住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知版）的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-06-27国卫办医发201624号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）中住院病案首页部分项目填写
3、说明的基础上，组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf国家卫生计生委办公厅2016年5月31日国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知 2017-01-22 16:02:46 出处:医政司 作者: 国中医药办医政发2
4、0171号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，根据工作安排，参照国家卫生计生委印发的住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版），我局组织制定了中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）、中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017年版）和中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）（可从国家中医药管理局网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级中医药管理部门可根据本地实际增加中医（住院）病案首页质量管理与质控指标、质控考核细则内容，但不可删减。 联 系
5、 人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 宋维清、董云龙 联系电话：010-59957689 DRGs简述DRGs的概念与用途DRGs系统分类流程及编码组成准确完整填写首页诊疗信息重要性DRGs数据采集内容DRGs系统对病案要求DRGs的概念与用途DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。 DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs概念与用途DRGs的指导思想是:通过
6、统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs概念与用途DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不
7、同的DRG 编码相对应。DRGs系统分类流程DRGs编码由4位码组成第一位码为英文字母第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；第二位码为英文字母，第二位码为英文字母，表示表示DRGDRG组的类型组的类型A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科组部分第三位码为阿拉伯数字（第三位码为阿拉伯数字（1-91-9），），为DRG组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“3”
8、表示伴有一般性的合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况DRGs编码由4位码组成准确完整填写首页诊疗信息重要性例1 -主要诊断 I21.1 心肌梗塞 -DRG F60B 价格 2900欧元例2 -主要诊断 I21.1 心肌梗塞 -其他诊断 肺炎 心衰 -DRG F60A, 价格 4400欧元例3 -主要诊断 I21.1 心肌梗塞 -其他诊断 肺炎 心衰 -操作PCI术，心脏导管 -DRG F24A 价格 7800欧元 -额外的机械通气10天，总价格18300欧元 DRGs数据采集内容病程严重程度及病程严重程度及复杂性复杂性主要诊断、合并症和伴
9、随病、个体因素主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重（如年龄、性别、婴儿的出生体重)医疗需要及使用医疗需要及使用强度强度手术室手术、非手术室手术和操作、其手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助医疗和护理服务（如呼吸机使用他辅助医疗和护理服务（如呼吸机使用等）等）医疗结果医疗结果离院方式离院方式（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗资源消耗医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间编码系统编码系统诊断：诊断：ICD-10临床版临床版手术和操作：手术和操作：ICD-9-CM-3临床版临床版数据来源数据来源出院病历的病案首页（呼吸机、重
10、症监出院病历的病案首页（呼吸机、重症监护时间）护时间）DRGs系统对病案要求主要诊断要准确主要并发症和伴随疾病要准确主要手术和医疗操作要准确ICD编码要准确DRGs系统对病案要求DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确不否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主
11、要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页容易发生问题诊疗项目：入院病情：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无切口离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间入院病情1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？
12、”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤入院病情3.情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新新发现发现的情况。4.无无：在住院期间新发生新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合
13、情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。4.目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口。切口切口离院方式1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步
14、诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。离院方式4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为死亡（代码为5）：）：指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为其他（代码为9）：）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（注意：尽量选择1-5。）31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划
15、，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术某些明确分期的手术。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。主要诊断选择原则主要诊断选择原则1、主要诊断的概念主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。2、主要诊断一般应该是主要诊断一般应该是消耗医疗资源最多对患者健康危害最大住院时间最长3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要一般情况下，有手术治疗的患者的主
16、要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎单侧甲状腺部分切除术-甲状腺腺瘤4、急诊手术术后出现的并发症急诊手术术后出现的并发症应视具体情况根据原则应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的（消耗更大、更严重的允许允许作为主诊）作为主诊）举例：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。5、择期手术后出现的并发症择期手术后出现的并发症应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。（不应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊）允
17、许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。6、择期手术前出现的并发症择期手术前出现的并发症在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则2正确正确选择主要诊断。选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主
18、要诊断。7、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。的特性，需要另编码指定的并发症。举例：手术后切口脂肪液化（T81.404）胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）8、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病当诊断不清时，主要诊断可以是疾病,损伤损伤,中中毒毒,体征体征,症状症状,异常发现，或者其它影响健康状态异常发现，或者其
19、它影响健康状态的因素。的因素。举例：发热头痛蛋白尿等9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，断时，ICD-10第第18章中的症状、体征和不确定章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮10、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。其他诊断。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性
20、结肠炎？11、极少情况下，会有极少情况下，会有2个或个或2个以上疑似疾病诊断，个以上疑似疾病诊断，如：不是如：不是就是就是（或类似名称），如果诊断都可能，（或类似名称），如果诊断都可能，应根据情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一应根据情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？12、通过住院诊断、病情检查、和通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，或提供的治疗，确定的确定的2个或个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它
21、的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照原则为主要诊断。（参照原则2）举例：诊断：操作：心梗PCI脑梗(医师应根据临床情况提供主要诊断)13、除非医师有其它特殊说明，除非医师有其它特殊说明，当两个或两个以上当两个或两个以上相互关联相互关联的情况（如：两个疾病在同一个的情况（如：两个疾病在同一个ICD-10章章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则（参照原则2）任何一个均有可能作为主要诊断。）任何一个均有可能作为主要诊断。举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23
22、主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。14、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）Z53.001因禁忌症未进行操作Z53.101因信仰或群体压力使
23、病人决定不进行操作Z53.201因病人原因未进行操作Z53.801因病人家属原因未进行操作Z53.802因医生原因而未进行操作Z53.803因医疗条件未进行操作Z53.901未按计划诊疗Z53.902维持性救治Z53的使用的使用15、如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑
24、急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）16、从留观室入院：、从留观室入院：从急诊留观入院：从急诊留观入院： 当患者因为某个医疗问题被急诊留观，在此期间当患者因为某个医疗问题被急诊留观，在此期间该问题恶化或没有改善，且随后因为同一医疗问题在该问题恶化或没有改善，且随后因为同一医疗问题在同一家医院住院，则导致入院的这个医疗问题即为主同一家医院住院，则导致入院的这个医疗问题即为主要诊断。要诊断。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断选择食管静脉曲张破裂出血。16、从留观室入院：从留观室入院：从门诊术后观察室入院：从门
25、诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。主要诊断。举例：拔牙术-可疑心肌梗死的观察Z03.401（如果观察的情况真正发生了，则使用明确发生是情况，如：心梗）17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上
26、淋巴结活组细检查-术后出血17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤19、多部位损伤，以明确的多部位损伤，以明确的最严重损伤
27、或最严重损伤或/和主要治和主要治疗疗的疾病诊断为主要诊断。的疾病诊断为主要诊断。有合并编码时，可用合并编码，但一般不用T07（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明）当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其它诊断编神经（如：S04）血管（如S15）的损伤举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂前臂骨折20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊
28、断：可卡因中毒（T40.5）其他诊断：昏迷（R40.2）可卡因依赖综合征（F14.2)21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。举例1：临床诊断：宫内孕39周G1P1前置胎盘失血性休克DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：失血性休克弥散性血管内凝血单胎活产21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1手术产LSA臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：单胎活产宫内妊娠37周Q:O80.0-1头位顺产和臀位顺产与O80.9正常分娩的使用A
29、:自然分娩顺产：头位顺产O80多胎顺产O84正常分娩：O80.9，尽量不用臀位顺产：严格在要求完全没有臀助产和臀牵引情况下使用（目前临床少见真正的臀位顺产）。有臀助产和臀牵引情况下，应该编O64.101臀先露引起的梗阻性分娩产科诊断和时间密切相关，要具体区分臀位（没进入产程）O32.102臀先露引起的梗阻性分娩（进入产程）O64.101慢性胎儿宫内窘迫（没进入产程）O36.301急性胎儿宫内窘迫（进入产程）O68.004子痫（妊娠期、产间、产后）出血（早期妊娠、产前、产间、产后）胎膜早破（足月、足月前）22、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康
30、复治疗的问题排在编码首位；如果患者者需要康复治疗的问题排在编码首位；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，则入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断将相应的后续治疗作为主要诊断。如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复Z50.001脏病康复Z50.101物理治疗Z50.201酒精滥用康复Z50.301药物滥用康复Z50.401心理治疗Z50.501言语治疗Z50.601规轴矫正训练Z50.701职业康复训练和治疗Z50.801涉及使用其他康复操作的医疗Z50.802烟草滥用康复Z50.901康复医疗23、
31、肿瘤：肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，后跟着化疗或放疗。住院的目的住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），即使患者做了放疗或化疗，主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。23、肿瘤肿瘤：如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次就诊中接受了不止一项的上述治疗，则
32、可以使用超过一个的编码，顺序按照对于医疗资源消耗的程度。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断。用来指明恶性肿瘤的原发部位23、肿瘤：肿瘤：（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症为主要诊断并发症为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。A.恶性肿瘤引起的贫血恶性肿瘤引起的贫血如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅进行了贫血的治疗，应选相关的恶性肿瘤作为主要诊断，恶
33、性肿瘤作为主要诊断，其后是适当的贫血的编码（如编码D63.0，肿瘤疾病引起的贫血）。B.化疗、免疫治疗和放射治疗引起的贫血化疗、免疫治疗和放射治疗引起的贫血当患者为了治疗因化疗、免疫治疗的丌良反应引起的贫血而住院时，丏仅迚行了对贫血的治疗，则贫血作为主要诊贫血作为主要诊断，断，其后是相关的肿瘤编码。23、肿瘤：（7）不能用原发的或继发肿瘤特异性的或与肿瘤相关的症状、体征以及18章列出的异常所见替代肿瘤作为主要诊断。（8）部位未特指的广泛转移的恶性肿瘤使用编码C80，未特指部位的广泛转移恶性肿瘤，该编码只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。它不应该代替原发部位和所有已知的继发部位肿
34、瘤的编码。（9）妊娠期间的恶性肿瘤当女性妊娠患者患有恶性肿瘤，主要诊断应编码妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8），其他诊断为第二章中的适当编码以明确肿瘤的类型。（10）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断其他诊断填写原则其他诊断填写原则其他诊断的概念其他诊断的概念其他诊断定义其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症和伴随症。并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接：指与主要疾病存在因果
35、关系，主要疾病直接引起的病症。引起的病症。伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。由于删除了由于删除了“医院感染名称医院感染名称”(住院病案首页项目修订住院病案首页项目修订说明第十项说明第十项)，一般应该把，一般应该把“医院感染名称医院感染名称”填在其他填在其他诊断诊断其他诊断填写原则其他诊断填写原则1 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。症。2 2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主、患者既往发生的病症及
36、治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；延长了住院时间；床评估；治疗处理；诊断性操作；延长了住院时间；增加护理量和增加护理量和/ /或监测），应视为伴随症填写在病案或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。首页其他诊断栏目内。其他诊断填写原则其他诊断填写原则举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。监测。判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用或
37、考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更其他诊断填写原则其他诊断填写原则3 3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-ICD-1010编码编码Z80-Z87Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断对应的病史可以作为其他诊断4 4、由于在、由于在20112011版的住院病案首页项目修订说明中删版的住院病案首页项目修订说明中删除了除了“医院感染名称医院感染名称”，因此，一般应该把，因此，一般应该把“医院感医院感
38、染名称染名称”填写在其他诊断。填写在其他诊断。5 5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAYX-RAY、病理戒其他诊断结果）应该填写在其他诊断。、病理戒其他诊断结果）应该填写在其他诊断。6 6、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，则的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。按照确定的诊断编码。7 7、按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症、按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。状、体征等）填全。主要手术及操作的概念主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院期间，针对
39、临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。手术或操作。诊断性与治疗性操作诊断性与治疗性操作 在在ICD-9中，按照操作的目的，可以将操中，按照操作的目的，可以将操作分为诊断性操作和治疗性操作。作分为诊断性操作和治疗性操作。1.诊断性操作诊断性操作：以明确疾病诊断为目的检：以明确疾病诊断为目的检查操作。查操作。2.治疗性操作治疗性操作：以治疗疾病为目的非手术：以治疗疾病为目的非手术性操作。性操作。主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作
40、是针对主相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。手术和操作。病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求1填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作（首页背面手术和操作的第一行默认为本次住院首页背面手术和操作的第一行默认为本次住院主要手术和操作主要手术和操作）。）。2 . 填报要求包括填报要求包括ICD-9中有正式名称的全部手术中有正式名称的全部手术3住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原
41、则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。序逐一填写。病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求4.4.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的首先填写与主要诊断相对应的 治疗性操作（特别是有创的治疗性作）；治疗性操作（特别是有创的治疗性作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操诊断性操 作（特别是有创的诊断性操）作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；作优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。谢谢大家谢谢大家
