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1、 中心静脉压监测及临中心静脉压监测及临 床意义床意义一中心静脉压定义一中心静脉压定义n n中心静脉压中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况确切反映血容量与心功能等状况。什么是中心静脉压？n n所谓的中心静脉压是指上/下腔静脉与右心房交界处
2、的压力。n n临床上常用的中心静脉压是指腔静脉的压力，尤其是指上腔静脉的压力。n n中心静脉压 主要反响右心的充盈压力二二中心静中心静脉压测脉压测定定 CVP CVP正常值为正常值为0 049149118kPa(5018kPa(50一一120mmH2O)120mmH2O)，降低与增高均有重要临床意，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人义。如休克病人CVPCVP0 049kPa49kPa表示血容表示血容量缺乏，应迅速补充血容量。而量缺乏，应迅速补充血容量。而CVPCVP0 098kPa98kPa，那么表示容量血管过度收缩或有心，那么表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其
3、他力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。相应措施。 假设假设CVPCVP1 14747一一1 196kPa96kPa表示有明表示有明 显心力衰竭，且有发生肺水肿的危显心力衰竭，且有发生肺水肿的危 险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。 n n如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的部大手术时，利用股静脉插管测量的CVPCVP可可高达高达2.45kPa2.45kPa以上，但不能代表真正的以上，但不能代表真正
4、的CVPCVP。 n n少数重症感染患者虽少数重症感染患者虽CVP0.98kPaCVP0.98kPa，也有，也有发生肺水肿者，应予注意。发生肺水肿者，应予注意。 三三本卷须本卷须知知n n1 1如测压过程中发现静脉压突然出现显如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。于右心室收缩时压力明显升高所致。 n n2 2如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；假设仍中液体冲洗导管或变动其位置；假
5、设仍不通畅，那么用肝素或枸橼酸钠冲洗。不通畅，那么用肝素或枸橼酸钠冲洗。 n n3 3测压管留置时间，一般不超过测压管留置时间，一般不超过5 5天，天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置故留置3 3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。防血栓形成。 四四操作方操作方法法n n1 1、静脉选择单位。经锁骨下静脉或右、静脉选择单位。经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测一般认为上腔静脉测压
6、较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。压增高等情况下。 n n2 2、中心静脉搏压测定装置：用一直径、中心静脉搏压测定装置：用一直径的玻璃管和刻有的玻璃管和刻有cmH20cmH20的标尺一起固的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。有条件医院可用心电监心静脉导管。有条件医院可用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。显示压力波形与记录数据。 n n3 3、插管前将连接管及静
7、脉导管内充、插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。使液面高与预计的静脉压上。 n n4 4、穿刺部位常规消毒、铺巾、局部、穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，无论经锁麻醉穿刺后插入静脉导管，无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时，导管尖端均应达胸腔处。在扭管时，导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压动三通开关使测压 中心静脉压测定中心静脉压测定 肝脏部位管与静脉导管相通后，测压肝脏部位管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水内液体迅速下降，当
8、液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。中心以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为静脉压正常值为0.49-1.18kpa(5-0.49-1.18kpa(5-12cm H20) 12cm H20) 。五五适应症适应症n n1 1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量缺乏，抑或心压借以鉴别是否血容量缺乏，抑或心功能不全。功能不全。 n n2 2、需要大量
9、补液、输血时，借以监测、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。荷超重的危险。 n n3 3、拟行大手术的危重患者，借以监测、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。手术。 n n4 4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素脱水抑或鉴别少尿为肾前性因素脱水抑或为肾性因素肾功能衰竭为肾性因素肾功能衰竭 六六本卷须本卷须知知n n1 1、测压管、测压管0 0点必须与右心房中部在同点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调
10、整两者一水平，体位变动时应重新调整两者关系。关系。 n n2 2、导管应保持通畅，否那么会影响测、导管应保持通畅，否那么会影响测压结果。压结果。 n n3 3、导管留置一般不超过、导管留置一般不超过5d5d，过久易发，过久易发生静脉炎或感染。生静脉炎或感染。 七七临床意临床意义义n n1 1、低血压，中心静脉压低于、低血压，中心静脉压低于0.49kpa(5cm H20)0.49kpa(5cm H20)提示有效血提示有效血容量缺乏，可快速补液或补血容量缺乏，可快速补液或补血浆，直至中心静脉压升至浆，直至中心静脉压升至0.59-1.18kpa(6-12cm H20). 0.59-1.18kpa(6
11、-12cm H20). n n2 2、低血压、中心静脉压高于、低血压、中心静脉压高于0.98kpa(10cm H20)0.98kpa(10cm H20)应考虑有应考虑有心功能不全的可能。需采用增心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺并严格控制入量或多巴酚丁胺并严格控制入量. . n n3.3.中心静脉压高于中心静脉压高于1.47-1.96 kpa1.47-1.96 kpa15-15-20 cm H2020 cm H20提示有明显的心衰，且有提示有明显的心衰，且有发生肺水肿可能发生肺水肿可能, ,需采用快速利尿剂与需采用快速利尿剂与洋地黄制剂。
12、洋地黄制剂。 n n4 4、低中心静脉压也可见于败血症、高、低中心静脉压也可见于败血症、高热所至的血管扩张。必须指出，评价热所至的血管扩张。必须指出，评价中心静脉压上下的意义，应当从血容中心静脉压上下的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量缺乏而心功能不全时，中心静血容量缺乏而心功能不全时，中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。脉压可正常。故需结合临床综合判断。 八八目的目的 中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。 临临临临床上常用此法监测
13、外周循环与心泵功能状态。床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指连续观察其数值变化。对处理休克有重要指连续观察其数值变化。对处理休克有重要指连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义导意义导意义导意义, ,适用于严重休克适用于严重休克适用于严重休克适用于严重休克, ,原因判断困难原因判断困难原因判断困难原因判断困难; ;尿少尿少尿少尿少或无尿或无尿或无尿或无尿, ,原因不明原因不明原因不明原因不明; ;严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱, ,难以
14、保难以保难以保难以保持平衡时持平衡时持平衡时持平衡时; ;大量补液大量补液大量补液大量补液, ,输血时输血时输血时输血时, ,即可作为有效的即可作为有效的即可作为有效的即可作为有效的进液途径进液途径进液途径进液途径, ,又可监护进液量及速度。又可监护进液量及速度。又可监护进液量及速度。又可监护进液量及速度。 中心静脉导管的用途有哪些？n n监测中心静脉压n n静脉输液给药n nTPNn n插入肺动脉导管/起搏导线n n血液净化n n采取血标本混合静脉血中心静脉压监测的适应症有哪些？n n脱水、失血和血容量缺乏n n各种类型的休克n n心力衰竭n n低心排综合征n n体外循环心内直视手术n n大
15、血管手术n n危重病人的抢救九九禁忌症禁忌症n n一、穿刺或切开处局部有感染。一、穿刺或切开处局部有感染。一、穿刺或切开处局部有感染。一、穿刺或切开处局部有感染。 n n二、凝血机制障碍。二、凝血机制障碍。二、凝血机制障碍。二、凝血机制障碍。 0点确实定方法n n胸骨角水平的腋前线与腋后线的中点；n n半卧位时腋前线第4肋间中心静脉压的影响因素n n右心房的顺应性；n n肺动脉的阻力；n n胸腔内的压力；n n肺血管分布的血容量；n n心脏的结构异常；中心静脉压升高见于哪些情况？1.1.病理状态：病理状态：2.2.右心及左右室心力衰竭；右心及左右室心力衰竭；3.3.房颤房颤4.4.肺堵塞肺堵塞
16、5.5.支气管痉挛支气管痉挛6.6.输血补液过量输血补液过量7.7.纵隔压迫纵隔压迫8.8.张力性气胸及血胸张力性气胸及血胸9.9.慢性肺部疾病慢性肺部疾病10.10.心包填塞心包填塞11.11.缩窄型心包炎缩窄型心包炎12.12.腹内压增高的各种疾病腹内压增高的各种疾病13.13.先天性和后天性心脏病先天性和后天性心脏病中心静脉压增高见于哪些情况？n n神经体液因素1.1.交感神经兴奋2.2.儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加3.3.血管张力增加n n药物因素1.1.快速输液2.2.应用去甲肾上腺素等血管收缩药中心静脉压增高见于哪些情况？n n其它因素n n缺氧和肺血管收缩n n气
17、管插管和气管切开n n病人挣扎和躁动n n正压通气尤其是PEEPn n腹腔手术和压迫中心静脉压减低见于哪些情况？1.1.失血和脱水引起的低血容量2.2.周围血管扩张，如神经性和过敏性休克3.3.扩血管活性物质使血管张力减小，血容量相对缺乏4.4.应用扩血管药物5.5.心衰时应用强心药物后6.6.麻醉过深7.7.椎管内麻醉引起的血管扩张中心静脉压的波形分析n n正常波形1.1.a波 心房收缩，心电图的P波之后2.2.c波三尖瓣关闭，QRS波群之后3.3.X 右心房舒张，4.4.V波右心房充盈，T波之后5.5.Y心脏等容舒张期中心静脉导管的并发症n n插入处静脉炎n n出血和局部血肿n n导管相关
18、性感染n n静脉血栓形成n n气胸、乳糜胸、胸腔积液n n空气栓塞n n纵隔血肿n n心律失常与心脏穿孔护理要点n n每天更换敷料一次n n每天用肝素盐水冲洗导管一次n n每天更换输液器n n严格遵守无菌操作，取保连接管牢固，预防空气栓塞n n穿刺部位有炎症反响、疼痛和原因不明的发热，应拔除导管小结n n不管多么先进的监护，都必须要注意：不管多么先进的监护，都必须要注意： n n观察的细致性，不放过任何微小的变观察的细致性，不放过任何微小的变化，即使是化，即使是“ “正常的的变化；正常的的变化；n n监护的连续性，动态的连续性监护结监护的连续性，动态的连续性监护结果比所谓的果比所谓的“ “金标
19、准更有意义；金标准更有意义；n n治疗的个体化，世上不可能有同样的治疗的个体化，世上不可能有同样的疾病；疾病；n n思路的灵活性，要善于用脑去思考思路的灵活性，要善于用脑去思考警世：n应当仔细地观察，为的是理解；应当努力地理解，为的是行动； -罗曼罗兰CVPCVP BPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量缺乏血容量缺乏 充分补充分补液液低低 正常正常血容量轻度缺乏血容量轻度缺乏 适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量相对容量相对过多过多 强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相对缺乏低，容量相对缺乏 补液实验补液实验
