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1、手 术 分 级 管 理 制 度1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。2.各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称手术范围，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。一、手术的分类一、手术的分类手术及
2、有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师 :（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以内，或获得硕士学位、曾
3、从事住院医师岗位工作2 年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2 年以上者。2、主治医师 :（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2 年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者。4、主任医师 :受聘
4、主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师： 可主持四级手术， 在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险
5、科研项目手术。(八)对资格准入手术， 除必须符合上述规定外， 手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术审批程序四、手术审批程序1手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1 天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术
6、以及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术：一级手术：主治医师审批，主管的高年资住院医师以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。三级手术：业务院长审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。四级手术：业务院长审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。 由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格
7、准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科， 由医务科负责人决定自行审批或提交业务院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任或业务院长审批。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重
8、大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请国内外著名专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。（6）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（7）可能导致毁容或致残的手术。（8）大器官移植
9、手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，业务院长负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理七、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及业务院长实行具体考核，并以“术前小结”审批经过中签字盖章生效。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病
10、情需要扩大手术范围，或改变预定术式， 需请示上级医师， 按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任或业务院长批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人， 一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。八、手术
11、分级标准八、手术分级标准麻醉科麻醉科一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞， 腰部硬膜外脊神经阻滞， 下胸段硬膜外脊神经阻滞，静吸复合麻醉术。二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，经鼻气管内插管麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，气管内麻醉。三级麻醉内分泌疾患病人的麻醉， 病情严重病人的麻醉 （心功能不全、 冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，湿肺病人的麻醉。四级麻醉严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人
12、的麻醉。妇产科妇产科一级手术12巴氏腺囊肿造口或切除术13巴氏腺脓肿切开引流术14腹腔穿刺术（经后穹窿或腹壁）123输卵管通液术子宫输卵管碘油造影术人工剥离胎盘术4567891011IUD 放置或取出术人工流产术宫颈活检宫颈扩张术宫颈电烧术阴道活检术外阴病灶切除术清宫术、诊刮术15161718192021人工破膜引产人工破膜水囊引产催产素引产改良药物引产宫颈息肉摘除术中孕引产术1234567891011经腹卵巢悬吊术经腹卵巢囊肿剔除术经腹输卵管结扎术经腹输卵管切除术经腹附件切除术或输卵管切除术经腹卵巢楔切术卵巢囊肿穿刺术经腹输卵管造口术宫颈环状电切术宫颈 LEEP 术宫颈粘连分离术二级手术12
13、宫颈内水囊引产术13阴道横隔切开术14处女膜闭锁切开术15处女膜修补术16外阴血肿清除术17粘膜下肌瘤经阴道切除术18葡萄胎吸宫术（子宫小于孕 3 月大小）19产后清宫术20产科宫颈裂伤修补术21会阴裂伤修补术22宫腔填塞术123456789101112131415161718腹腔镜卵巢悬吊术腹腔镜卵巢黄体切除术腹腔镜下卵巢囊肿剔除术阴式卵巢囊肿剔除术腹腔镜输卵管切除术腹腔镜卵巢切除术腹腔镜附件切除术腹腔镜卵巢黄体囊肿剔除术腹腔镜输卵管粘连分离术腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜下输卵管造口术腹腔镜下输卵管通液术筋膜内子宫切除术腹腔镜全子宫切除术腹腔镜辅助全子宫切除术阴式子宫切除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术阴式
14、子宫肌瘤剔除术三级手术30宫颈环扎术31宫腔镜检查32腹腔镜检查33阴道壁囊肿剔除术34后穹窿切开引流术35阴道紧缩术36腹腔镜异位妊娠清除术37会阴度裂伤修补术38宫腔镜子宫内膜切除术39宫腔镜子宫肌瘤切除术40宫腔镜子宫纵隔切除术41宫腔镜异物摘除术42开腹探查术43腹腔镜淋巴结活检术44小剖宫术45疑难人流取环术46产科子宫切除术47畸形子宫吸宫取环术1920212223242526272829全子宫切除术全子宫双付件切除术腹腔镜全子宫双付件切除术阴式全子宫双附件切除术残角子宫切除术腹腔镜残角子宫切除术腹腔镜双子宫单侧切除术子宫次全切除术腹腔镜双输卵管结扎术宫颈肌瘤剔除术经腹异位妊娠手术（伴有休克者）48495051525354555657盆腔粘连分离术子宫破裂的手术治疗子宫穿孔修补术盆腔异位病灶清除术道前后壁修补术骶棘韧带固定缝合术腹腔镜圆韧带悬吊术曼彻斯特手术罝卵管吻合术腹壁子宫内膜异位症切除术12345678复杂子宫全切术广泛性盆腔粘连及不定形手术复杂生殖器瘘修补术宫颈癌根治术外阴癌根治术卵巢癌根治术晚期癌症肿瘤细胞减灭术腹腔镜下阴道成形术四级手术9子宫内膜癌分期手术10慢性子宫内翻矫治术11种种难度较大的新手术12腹腔镜下其他复杂手术13子宫部分切队及子宫成形术14阴道直肠瘘修补术15有严重合并症、并发症的妇科各类手术
