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1、肿瘤化疗的护理及防护肿瘤化疗的护理及防护云南省肿瘤医院肿瘤化疗研究中心马正丽一、一、肿瘤专科护理的一些新概念肿瘤专科护理的一些新概念(一一)护理伦理学应用于癌症护理护理伦理学的三个基本原则公正、自主、仁慈(二二)支持帮助癌症病人及其家庭/家属护理对象从病人转变为病人，家庭及家属(三三)促进非卧床病人的健康着重于身心的良好状态目的:提高病人的生存质量建立健康的行为活动或生活方式(四)护理对策的革新癌症护理趋向:运用心理治疗配合肿瘤治疗减轻放、化疗反应、转移对检查和治疗引起的疼痛和焦虑并取得配合二、肿瘤专科护理特点二、肿瘤专科护理特点癌症护理是一门多学科的护理专科重视心理、社会因素对癌症病人的影响
2、重视提高肿瘤病人的生活质量和治疗后连续护理预防和减轻放、化疗毒副反应和并发症的发生肿瘤护理服务范畴在拓宽开展健康教育、防癌知识宣传开展护理科研、促进癌症护理的发展三、肿瘤病人及其家属三、肿瘤病人及其家属的心理特征和护理特点的心理特征和护理特点（一）肿瘤病人的心理特征悲痛欲绝否认患病紧张和恐惧侥幸心理愤怒不平沉闷孤独忧虑不安（二）肿瘤病人家属的心理特征l惊讶心理l悲痛欲绝l愤怒不平l委屈心理l害怕与恐惧l忧虑与烦恼l矛盾心理l对医护人员寄予厚望（三）肿瘤病人心理护理特点、不同治疗阶段心理需要及护理（）确定诊断阶段A、语言恰当明确诊断后，应与家属共同商讨告知的时间与方式隐瞒病情不值得倡导B、各种检
3、查前做好知识宣教对检查的目的、方法、副作用、注意事项应耐心讲解，使之配合尽快完成各种检查（）治疗阶段讲解治疗计划的同时应给予病人治愈的希望对于病人因知识缺乏而出现的不遵医行为应检讨医护人员工作方面的缺陷而不应过分的责怪病人当出现严重并发症时病人会表现急躁、缺乏信心护士应给予病人情感方面的支持鼓励其坚持治疗（）康复阶段治疗间歇期或治疗后康复阶段更需要护士、家庭及社会给予支持应做好出院指导（）临终阶段l不能对病人表示厌烦、冷落l应注意满足病人每一个很小的愿望l满足病人自尊的需要、根据病人个体差异进行心理护理（）年龄差异、儿童和青少年以我为中心、爱发脾气、易受家长或外界情绪的干扰应注意情绪变化，多给
4、关心爱护并指导家长如何控制消极情绪、中年人易产生角色紊乱，处于焦虑状态应多给予开导、帮助处理角色冲突动员家属、单位多给病人关怀和支持、老年人多较固执、需要被人尊重对限制感到不满，怕孤独及被冷落对死产生担心，对治疗缺乏信心充分了解老人的个性，尽量满足需要解除悲观，动员家属子女多来看望(2)不同文化背景在不同文化病人面前应根据不同对象采取不同沟通形式与技巧（3)不同人格特征不同人格特征的病人存在各种差异要充分了解和尊重病人的习惯不要简单生硬地要病人被动执行应根据特征实施不同的个体化护理四、肿瘤病人护理工作中的四、肿瘤病人护理工作中的道德特征道德特征理解与亲情感精湛的技术强烈的责任感为病人和家属保守
5、秘密实行人道主义五、化疗给药途径和给药方法五、化疗给药途径和给药方法（一）全身给药、口服治疗减轻药物对胃粘膜的刺激防止药物被胃酸破坏制成肠溶剂或装入胶囊服入需低温保存的药物取出后即用凉开水服副作用较大的药物宜睡前服用，并与止吐剂同服、肌肉治疗适用于对组织无刺激性的药物应做深部治疗，以利药液吸收并更换治疗部位，防止硬结、静脉治疗（）推注法：对组织有刺激的药物多用此法（）点滴法：将药物稀释后加入液体中点滴注入（）持续泵入法：为使药物持续恒定进入体内维持长时间血液浓度用电子微量泵调节好每小时泵入量持续时速进行72或120小时的给药且安全有效、静脉治疗应注意的问题（）从事化疗护理人员须充分了解化疗药物
6、的作用机理、常规剂量给药途径、毒副作用熟练掌握给药方法及顺序用药的注意事项出现各种情况的处理方法（）了解化验结果和幅动参数发现异常情况及时报告医生（）严格核对医嘱遵循无菌操作原则（）对初次化疗病人须做好宣教取得合作，避免药物外漏（）采用适当的溶酶或根据药性选用溶酶（）化疗药物应现配现用且需完全溶解后才能注射（）另还应注意某些药物的特殊性如门冬酰胺、紫杉醇等（）对需较长时间治疗静脉穿剌困难者需注射剌激性较强的化疗药物者可采用深静脉置管治疗（）严格遵循化疗静脉治疗操作程序预防局部毒性反应的发生（二）局部治疗、腔内注射：主要用于癌性胸、腹水心包积液，膀胱癌等应先抽出胸、腹水后再推药胸、腹腔灌注化疗观
7、察护理观察护理要点心理护理胸、腹腔灌注化疗患者因胸腔积液致胸痛、咳嗽、呼吸困难及腹水较多、腹胀、纳差，行动不便消极悲观情绪明显胸、腹腔化疗需要患者的主动配合灌注前首先向患者讲清楚灌注的程序治疗的可行性和优点增强患者治疗的信心先估计患者各种情况后决定导管送入的长度导管送入胸、腹腔后用透明敷贴固定稳妥视病人具体情况决定引流胸、腹水的速度记录单位时间引流出的量引流速度不可过快更换引流或灌药时注意开关调节阀以防纵隔摆动或腹压突然降低尽量将胸、腹水引流干净根据胸、腹水量的多少每次排水时间148h不等胸水放液速度要缓慢100200ml/h每次放腹水量5006000ml不等灌注过程的配合灌注前确认导管在腔内
8、在整个灌注化疗的过程中密切观察液体滴入是否通畅穿刺局部有无疼痛、肿胀灌注过程中密切观察灌注情况与病人交谈倾听病人的感受腹灌中出现腹胀、下坠感向病人说明输入足量液体的目的和重要性鼓励病人坚持为减少腹部不适感和腹痛可将所灌药液温度加温至高于病人体温2控制在4143在腹腔灌注化疗药同时常规给予水化、止吐，补充电解质、蛋白质碱化尿液应用碳酸氢钠使尿pH保持在78之间环磷酰胺有抗利尿作用灌注完后静脉推注速尿以促进化疗药排泄注意治疗期间监测电解质注药后须协助病人更换体位灌注完毕，协助病人翻身一般每15min更换体位1次左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位如此循环34次直至灌注液完全吸收灌注后及时处理化疗的毒
9、副反应当患者自觉症状稍有改善时即给予鼓励六、肿瘤化疗毒副作用和护理六、肿瘤化疗毒副作用和护理（一）用药前评估及用药后观察1.对病人进行充分的化疗前评估2.评价病人的一般健康状态3.在化疗过程中观察药物的毒性反应程度4.根据抗癌药毒性反应发生时间了解化疗药毒副作用的分类（二）局部毒性反应（1）静脉炎：对血管内膜刺激较大的药物静脉给药时常可引起静脉炎防护给化疗药物前先用GS或NS开通静脉确保通畅后再治疗药物浓度不宜过高速度不宜过快治疗后及两组之间用GS或NS快冲选择静脉条件较好处为穿刺点并有计划地由远端开始并经常变换治疗的静脉除上腔静脉压迫外不宜采用下肢静脉注射化疗的防护1、化疗给药须由经过专业培
10、训的护士执行并应熟悉各类药物的局部刺激作用切勿渗漏于皮下2、穿刺部位切勿靠近肌腱、韧带、关节处应避开有皮下淋巴索或静脉窦的病，生理部位，对做过放疗的和有动脉-静脉瘘的肢体乳癌术后的患肢、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿避免在24小时内被穿刺过的静脉穿刺点下方重穿穿刺过程中应避免用针头在组织中探找静脉穿刺成功后应稳妥固定、拔针后正确按压3、注射前对病人做好宣教注射过程中如有不适或疼痛应立即告知怀疑外渗应立即停止注射并及时处理（1）将针头保留并接注射器回抽后注入解（2）局部可用肤轻松或氧化可的松软膏涂敷并给予冰敷或冷敷、切勿热敷以免加重组织损伤（2）药物外渗外漏化疗药意外渗漏到静脉外可致局部皮肤软组织
11、非特异性炎症组织坏死、严重者经久不愈溃疡可深达肌腱及关节（3）抬高患肢记录观察渗漏情况及局部变（4）给予50%硫酸镁溶液或中药制剂外敷（三）胃肠道毒性反应1、恶心呕吐引起因素：抗癌药直接刺激胃肠道心理反应异常，恐惧、焦虑、情绪压抑严重程度和临床表现各有差异防护1、化疗最初阶段应选用有效的干预手段或选用有效的抗呕吐剂2、实施有效的健康教育，主动关心帮助病人深入浅出地讲解化疗知识，教会病人自我护理知识使病人尽可能在稳定的情绪下接受化疗3、分散注意，应用松弛或放松技术4、减少不良刺激、保持病房清洁，整齐，空气新鲜避开异味，及时处理呕吐物，给予舒适体位5、调整治疗时间或应用小剂量镇静剂6、按医嘱给予止
12、吐剂，但注意口干，烦躁及锥体外系副作用7、饮食清淡易消化，少量多餐调整色、香、味、营养丰富切忌进食过热，粗燥，辛辣食物限制食用香蕉，核桃，茄子等8、呕吐病人应选呕吐间歇期进食鼓励多饮水，可给薄荷类食物及冰食避吃气味太浓的油腻食物，进食前、后及睡前刷牙去异味9、重度呕吐病人，严格记录出入量评估脱水情况，监测电解质静脉补液严重营养失调者酌情给全胃肠外营养(二)粘膜炎许多化疗药均可引起口腔，食道，胃、肠粘膜炎症，浅表糜烂及溃疡严重时可出现肠粘膜出血坏死脱落以致穿孔防护1、以预防为主化疗前即加强口腔护理，防止霉菌，病毒感染忌烟忌酒，刷牙时避免损伤粘膜2、化疗病人定期检查口腔情况，保持清洁湿润化疗前3天
13、及后一周内、每天坚持给予嗽口液含嗽可防止口腔溃疡3、对溃疡者，可用冰绷散或养阴生肌散涂擦4、不同的感染选用相应的嗽口液霉菌用5%SB，厌氧菌用3%双氧水疱疹性用干扰素5、口腔患者宜进温流质或无刺激性饮食注意维生素及蛋白质摄入如大面积口腔炎和食道炎不能进食者应暂给胃肠外营养6、轻微腹泻酌情进食少渣食物并多饮水大量持续腹泻给补液防止脱水(三)骨髓抑制化疗后1-3周，通常出现白细胞减少尤其是粒细胞下降严重时继发出血感染防护1、.严格适应症，化疗前查血象及骨髓情况2、化疗期注意观察血象变化白细胞低于3000/L血小板低于8万/L应暂停化疗，并给升血治疗3、化疗中给予必要的支持治疗调整饮食，中药扶正4、
14、尊医嘱应用升白药，如粒细胞单核细胞集落剌激因子5、白细胞特别低下时，应实行保护性隔离减少探陪，严密监测体温，预防感染6、血小板降低时注意预防出血，减少磕碰出现头痛，呕吐时考虑颅内出血血小板降低给予卧床休息及吸氧必要时给输血小板及输血(四)、心脏毒性可逆性急性心脏毒性，有短暂心电图改变如窦速ST段低下，T波改变，偶发室早等与剂量有关心脏毒性反应为充血性心力衰竭，心包炎或心肌炎防护1、化疗前了解有无心脏病史，查心电图老年，儿童或心脏病史者慎用或禁用可致心脏毒性的药物2、注意阿霉素的累积用量3、严密观察病情变化，监测心率脉率，必要时强心利尿4、应用保护心脏药物如VitE，辅酶Q-10.ATP(五)肝
15、脏毒性许多药物都经肝脏转化灭活大剂量使用可引起肝功受损常规剂量也可致肝功异常表现为：乏力食欲不振，恶心呕吐血清转氨酶及胆红质升高重则黄胆至急性肝荽缩长期使用氨甲喋呤，6-硫基嘌呤可致肝纤维化或肝硬化防护1、化疗前、后进行肝功检查异常者应用慎用抗癌药2、化疗过程中密切观察，了解病人不适及时发现异常并对症处理3、遵医嘱给保肝药4、饮食清淡可口，适当增加蛋白质维生素的入量5、做好心理护理，减轻焦虑，注意休息(六)肺毒性表现为间质性肺炎及肺纤维化出现干咳，乏力，胸痛，发热偶见咯血，呼吸困难防护1、严格掌握适应症，老年人肺功不全慢支炎病人禁用2、博来霉素肺毒性与其剂量有关且停药后仍可发生肺纤维化3、用药
16、期间严密观察肺部症状及休征定期X线检查，异常立即停药(七)泌尿系统毒性1、肾脏毒性药物代谢产物经肾排出而致严重程度与剂量成正比尿中出现红，白细胞及颗粒管型BUN、肌酐升高肌酐清除率下降偶有短暂蛋白尿和高尿酸血症2、出血性膀胱炎表现为尿频、尿痛和血3、尿酸性肾病因大量肿瘤细胞迅速破坏尿酸在肾集全合管结晶出现少尿，天尿或尿毒症防护1、化疗前作肾功检查2、化疗前和化疗时嘱病人多饮水维持尿量在20003000ml/d以上3、使用顺铂时需进行水化，输入液量3000ml/d，采用利尿措施，注意补钾，保持尿量100ml/小时4、应用丝裂霉素时应避免输血5、大剂量氨甲喋呤应用时最好用水化和碱化尿液使PH8，保
17、持尿量大于100ml/小时大剂量应用环磷酸胺或异环酸胺治疗中除注意水化外还可给泌尿道保护剂美司那等6、对尿酸性肾病的防治为每日大量液体碱化尿液，别嘌吟醇7、饮食注意控制高嘌呤食物8、护士应密切观察肾功能状况用药中连续观察病人出入量体重，皮肤弹性，水肿情况，意识状况出现任何不适及时通知医生处理（八）神经系统毒性1末梢神经炎表现为四肢或躯干感觉异常，麻木肌无力，腱反射低下或消失，便秘麻痹性肠梗阻等等2、功能障碍表现为嗜睡、意识障碍、人格改变智力减退、定向力障碍防护1、联合用药时注意有无毒性相加的作用各种药物剂量不宜过大2、密切观察毒性反应，定期作系统检查一旦发生即刻停，换药并给予营养神经的药物3、
18、有的药物可引起体位性低血压应注意用药时或用药后卧床休息起床，下床时防止意外4、出现肢体感觉障碍或活动异常应加强护理给予按摩，被动活动5、腹胀，便秘可给润肠剂并观察排便，排气情况出现梗阻给针对性处理（九）皮肤毒性反应(1)、表现为大小不等，疏密不一的丘疹或荨麻疹等护理要点：遵医嘱使用抗过敏药或糖皮质激素嘱病人不可手挠抓或用热水洗防破溃感染可用温水轻擦洗，局部可涂肤轻松严重者给停药(2)色素沉着表现为局部或全身皮肤，甲床色素沉着皮肤角化增厚，指甲变形做好心理护理，减轻焦虑，皮肤角化可服lifA(3)脱发因毛发根部细胞群的有丝分裂受到抑制细胞不能更新发生萎缩致脱发重则腋毛，阴毛全部脱落防护1、化疗前
19、做好心理护理，使之有心理准备宣教头发再生功能，指导挑配假发纠正形象紊乱所致的负性情绪2、加强晚间护理，扫干净脱落头发减少对病人不良刺激（十）过敏反应1左旋门冬酰胺过敏反应发生率为1020%静脉给药过敏率高于肌注可引起速发型过敏反应2紫杉醇为抗癌药，过敏反应是该药的主要毒性之一。且常发生在用药后几分钟内，表现为典型的I型过敏反应。3、平阳霉素，可发生迟缓性突发性过敏反应护理要点1、详细询问了解病人药物过敏史，注意过敏体质以往用过该药，高剂量给药等高危因素做好预防处理，备好抗过敏药及抢救用物2、给药过程中严密监测P、R、BP变化做好记录出现过敏反应及时停药就地抢救3、紫杉醇给药前做好预处理给药时采
20、用聚乙烯类输液装置并通过所连接的过滤器滴注4、门冬酰胺和平阳霉素使用前可先做药物敏感试验冬酰胺酶皮试液10000u门冬酰胺酶+0.9%NS2.5ml取上液0.1ml+0.9%NS至10ml取上液0.1ml，做皮内试验观察3小时，有红肿，斑块均为阳性平阳霉素试验法平阳霉素8mg加0.9%NS至3ml取上液1ml做肌肉注射注射前、后0.5小时注射后第1、2、3、4及第24小时各测T、R、BP一次并记录无异常为阴性如发生T38.5BP下降等视为阳性(十一)其它化疗药远期毒性对生殖细胞有致突变对胎儿有致畸及有发生第二肿瘤的危险妊娠早期，原骨随结构不正常发育不全或骨髓网状纤维增多的病人应避免使用化疗药七
21、、抗癌化疗药物的配制及防护七、抗癌化疗药物的配制及防护 目前我国对抗肿瘤化疗药物配制缺乏规范的管理配制化疗药的防护设备较少操作人员缺少必要的防护用具废弃物管理不善威胁医院环境及护士的健康应提高对抗肿瘤药物潜在危险性的认识深入认识和了解安全的重要性严格遵守有效的防护措施化疗药物配制防护的基本要求化疗药物配制防护的基本要求肿瘤内科(化疗)病房开展化疗药物配制应达到的要求具体防护措施凡开展化疗的医疗单位一定要坚持化疗的防护原则工作人员尽量减少对化疗药不必要的接触尽量减少化疗药对环境的污染（一）化疗防护设施1、具有独立的化疗药物配药操作间分成操作室、缓冲室两部分2、有条件的医院配备化疗药物安全配制专业
22、操作台3、操作室应设置排气装置4 、配制化疗药物时工作人员应戴口罩、帽子、穿防护衣裤聚氯乙烯手套、乳胶手套、防护镜不可在配药间进食、饮水、吸烟(二) 接触抗癌药物操作规程(1)备药配药前洗手穿防护衣，佩戴一次性口罩帽子，聚氯乙烯及乳胶手套所有物品均应使用一次性材料操作台面覆以一次性防护垫，减少药液污染打开安瓿时应垫以纱布溶解药粉时溶酶应缓慢注入待药粉浸透后再摇动稀释抽取瓶装液时应减低压力，防止脱出及污染抽取药液以不超过注射器容量的3/4为宜抽取后放于有垫盘内，用后按污物处理药物配备结束需用75%酒精擦拭操作柜内和台面备药后所用的一切污染物装入专用袋封闭处理操作完毕脱去手套后用肥皂及流动水彻底洗手，有条件应淋浴(三)抗癌药物污染处理防护规则1、抗癌药物外溅后，应立即标明污染范围避免其它人员接触、并及时处理污染区域2、操作不慎，药液溅到皮肤或眼里应立即用肥皂水或NS彻底冲洗3、安瓿、药瓶，注射器，输液器，针头等均应放入专用袋中封闭处理4、化疗废弃物应放在带盖的容器中并注明标记5、所有污染，包括用过的防护衣，帽等需经焚烧处理6、处理化疗后病人尿、粪、呕吐物或分泌物时，须戴手套水池、痰盂，便盆用后反复用水冲洗院内须设污水处理装置
