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1、消化系合理用药消化系合理用药中南大学湘雅二医院消化内科中南大学湘雅二医院消化内科卢放根卢放根 用药物的方法治疗和预防疾病，谓之疾病的药物治疗。由于病人所处的疾病状态，药物的质量，医生对疾病的判断，给药方法、量及时机等，诸因素对结果产生不同的影响。正是这种结果的差异产生了合理用药的概念。药物作用的对象是人，人不仅具有生物性的一面，还具有活动的社会性，规范行为的法律性和伦理性，用药的医生也是人。因此，评价药物使用合理与否，也具有两重性、专业性和社会性。医生医生 药物药物 疾病疾病 生物生物 结果结果 社会社会 伦理伦理消化性溃疡病用药的准确性 医生医生药物药物 诊断诊断准确性准确性效果效果消化性溃
2、疡的门诊用药消化性溃疡的门诊用药症状症状 体症体症 胃镜胃镜 80%80%准确性准确性 95%95%精确精确10-30%10-30%精确性精确性消化性溃疡的门诊用药 上腹痛上腹痛 多酸多酸 餐前餐前 制酸剂制酸剂 胃炎胃炎PUPU餐前餐前+ +餐后餐后 动力动力+ +消化消化消化性溃疡的门诊用药 上腹痛上腹痛 N N敏感性敏感性 餐前餐前 焦虑焦虑 餐前餐前 + + 餐后餐后从诊断准确度的技术层面从诊断准确度的技术层面 消化性溃疡患者，主要表现为上腹痛消化性溃疡患者，主要表现为上腹痛, ,特征性餐前痛已不是溃疡病所特有特征性餐前痛已不是溃疡病所特有, ,发现机发现机理是病损部位理是病损部位N
3、N性在酸刺激下的一种感觉性在酸刺激下的一种感觉, ,包包括高酸，括高酸，N N敏感性增强和病变处未稍裸露。敏感性增强和病变处未稍裸露。因此，提高诊断的精确性是合理用药的前题因此，提高诊断的精确性是合理用药的前题, ,提倡消化性溃疡的诊断：胃镜是一必要条件提倡消化性溃疡的诊断：胃镜是一必要条件消化性溃疡的复诊消化性溃疡的复诊正确诊断下的无效：正确诊断下的无效：药物因素、质、给药量、途径、时间药物因素、质、给药量、途径、时间个体差异个体差异副作用副作用从药质量和副作用的技术层面从药质量和副作用的技术层面 药物应从药学资料和复检方面严格把药物应从药学资料和复检方面严格把关，甚至对其代谢动力学复查。临
4、床在关，甚至对其代谢动力学复查。临床在IIIIII期临床后监控期临床后监控期甚至期甚至期以及长期的疗期以及长期的疗效和副作用，是保证用药合理性的基础效和副作用，是保证用药合理性的基础消化性溃疡合理用药的思维层面消化性溃疡合理用药的思维层面结果评价结果评价思维层面消化性溃疡的治疗：要求诊断的准确性、治疗的合理性消化性溃疡的治疗经历了三个划时代意义的发展，H2受体阻断剂（诺贝尔奖），质子泵抑制剂，HP治疗（诺贝尔奖），二次基于胃酸分泌机制，后者揭示了消化溃疡的病因，从此消化性溃疡有了真正意义的病因治疗。同时消化性溃疡的诊断也增加了病因学的诊断消化性溃疡的治疗原因消化性溃疡的治疗原因损伤（酸损伤（酸
5、+HP+HP） 修复修复 溃疡溃疡治疗治疗: :( (制酸制酸+ +抑杀抑杀HP)HP)损伤损伤 ( (加强保护加强保护) )修复修复 溃疡愈合溃疡愈合可供选方药物可供选方药物奥米拉唑 铋剂潘托拉唑 克拉霉素兰索拉唑 甲硝唑 铝凝胶剂雷贝拉唑 + 阿莫西林 + 镁铝合剂雷尼替丁 呋喃唑酮 中药法莫替丁西米替丁碱制剂丙谷胺标准处方标准处方 铋剂铋剂PPI PPI + + 1 1周周 阿莫西林阿莫西林 克拉霉素克拉霉素PPI PPI + + 1 1周周 甲硝唑甲硝唑疗效评价疗效评价 该方案已成为国际上通用的标准方案。该方案已成为国际上通用的标准方案。将其他相应的治疗药物划出了溃疡病的治将其他相应的
6、治疗药物划出了溃疡病的治疗范围。治疗效果，用标准处方治疗一周疗范围。治疗效果，用标准处方治疗一周HPHP的根除率达到了的根除率达到了90%90%以上。一周后用以上。一周后用PPIPPI维持治疗维持治疗1-21-2周，溃疡的愈合率可达到周，溃疡的愈合率可达到90%90%以上，是非常理想的溃疡病治疗方案以上，是非常理想的溃疡病治疗方案 问题问题临床症状复发，在严格检查即没有临床症状复发，在严格检查即没有HpHp感染和感染和溃疡的证据下，上腹痛脸然存在。溃疡的证据下，上腹痛脸然存在。PPIPPI不能不能停药，甚至无效停药，甚至无效HpHp问题，不能根除的部分患者，抗药菌株的问题，不能根除的部分患者，
7、抗药菌株的出现，出现，HpHp再感染问题再感染问题标准方案的质疑，出现治疗方法的无序状态标准方案的质疑，出现治疗方法的无序状态 对策对策 上述治疗方案在全球范围内应用，并确立为标准治疗方案，依据短期疗效。作为标准方案后，对其他任何替代治疗方案具有排斥性，在治疗中发现问题缺乏有效的解决办法。因此，任何治疗方案尽量不冠以标准方案，应以事实为依据，多用试行治疗方法为好。同时应多方案长期观察，有些方案尽管短期效果不理想，长期疗效可能好。或交替应用可达到一种较满意的结果 结果评价结果评价 经过十几年的标准方案治疗后，教科书中又出现了一个新的疾病叫胃食道反流病， Hp对食道反流有保护作用。Hp作为I级致癌
8、物，根除十几年后，胃癌发生率并不减少，提出生物致癌物向化学致癌物转化。流行病学资料显示60-90%的人感染有Hp，世界范围内50%以上的人胃中可检出Hp。对Hp这一贵族豪华菌的定位出现问题，Hp是胃内正常菌还是致病菌或条件致病菌产生质疑。PPI长期应用出现胃粘膜萎缩，异型增生等 策略策略 对任何一个治疗方案对其合理性的评价不应仅停留在短期疗效和副作用这个层面，长期监测是一非常重要的手段 对策对策 从专业的角度来说，对一个疾病的治从专业的角度来说，对一个疾病的治疗，药物使用是否合理，应该从药物质量疗，药物使用是否合理，应该从药物质量和疾病诊断淮确度以及诊断环境的技术层和疾病诊断淮确度以及诊断环境的技术层面考虑。思维层面：治疗方案的疗效、副面考虑。思维层面：治疗方案的疗效、副作用及结果综合考查，才能逐步地接近合作用及结果综合考查，才能逐步地接近合理。金标准方案，规范化方案，其排他性理。金标准方案，规范化方案，其排他性太强，出发点是规范合理用药，可能会出太强，出发点是规范合理用药，可能会出现事与愿为的效果现事与愿为的效果
