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1、心血管监测的进展心血管监测的进展华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室罗 爱 林概概 述述n心血管监测的历史心血管监测的历史n心血管监测的进展心血管监测的进展心血管监测的历史心血管监测的历史心输出量监测技术的历史心输出量监测技术的历史1 11870Fick Fick 法法19701971肺动脉肺动脉导管导管热稀释法热稀释法19932000CCOCCO + SvO2 / CEDV2005APCO CCO, SVV1998PiCCO/ LiDCO 2021EnhancedTechnology动脉波探测与分析动脉波探测与分析技术平台技术平台“曲线下面积技术曲线下面积技术心心 输输 出出 量量
2、 技技 术术 诞诞 生生 的的 时时 间间心输出量监测技术的历史心输出量监测技术的历史2 2心心 输输 出出 量量 技技 术术 诞诞 生生 的的 时时 间间1870Fick Fick 法法19701971肺动脉肺动脉导管导管热稀释法热稀释法19932000CCOCCO + SvO2 / CEDV2005APCO CCO, SVV1998间断性操作间断性操作 = ICO = ICO无需间断性操作无需间断性操作 = CCO = CCO无需间断性操作无需间断性操作= CCO= CCOSwan-Ganz Since 1970nSwanSwan联想到带气囊的导管可以随血流联想到带气囊的导管可以随血流在心
3、脏内向前漂移。在心脏内向前漂移。n1967196719701970年他与年他与GanzGanz合作研制出了合作研制出了顶端带气囊顶端带气囊, ,血流导向的肺动脉漂浮血流导向的肺动脉漂浮导管导管(Balloon-tip flow-directed (Balloon-tip flow-directed Catheter), Catheter), 应用于临床应用于临床, ,称之为肺动称之为肺动脉漂浮导管脉漂浮导管Swan-GanzSwan-Ganz导管导管n n n n Swan HJC and Swan HJC and Ganz W. N Eng J Med 1970 ; Ganz W. N En
4、g J Med 1970 ; 283: 447283: 447n 血流动力学监测的里程碑血流动力学监测的里程碑n19791979年年Swan Swan 与与Ganz Ganz 共同发表了一篇题共同发表了一篇题为：血流动力学监测：个人的和历史性为：血流动力学监测：个人的和历史性的展望的展望 n文章结尾说到：文章结尾说到：真正的血流动力学监测真正的血流动力学监测时代已经到来了时代已经到来了H J Swan and W Ganz.Can Med Assoc J. 1979; 121(7): 8688711970 Flow Directed Double Lumen Catheter*1971 The
5、rmodilution PA Catheter*1972 Triple Lumen PA CatheterPediatric CatheterCardiac Output Computer1973 Bi-polar Pacing Catheter1974 Fiberoptic Monitoring Catheter1977 Four Lumen TD Catheter1978 Pacing TD1.1978 VIP Catheter2.1981 S-Tip CatheterHeparin Coated TD CatheterSwan-Ganz Swan-Ganz 导管家族的研发历史导管家族的研
6、发历史导管家族的研发历史导管家族的研发历史1983Thromboshield Heparin Coating1984Oximetry TD Catheter*1985Paceport CatheterChandler V-Pacing ProbeSat-I Oximetry Catheter1989REF Volumetric TD Catheter1990Sat-2 Oximetry Catheter1991REF-OX Catheter1992REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter1993Vigilance and IntelliCath CCO
7、 Pulmonary Artery Catheter*1994CCOmbo Combination Catheter*2000 2000 CCOmbo Volumetric CCOmbo Volumetric Catheter Catheter Swan-Ganz 最新进展右心功能监测最新进展右心功能监测n连续心输出量连续心输出量- -CCOn连续混合静脉氧饱和度连续混合静脉氧饱和度- -SmvO2n连续右心室射血分数连续右心室射血分数- -REFn连续右心室舒张末期容量连续右心室舒张末期容量-RVEDVVigilance IISwan-Ganz 在临床中的意义在临床中的意义n鉴别心源性和非心
8、源性水肿鉴别心源性和非心源性水肿n指导临床用药指导临床用药- -正性肌力药物正性肌力药物/ /血管活性药物血管活性药物 n提示肺动脉高压信息提示肺动脉高压信息n评价心肌缺血情况评价心肌缺血情况n评估左心室前负荷评估左心室前负荷n指导临床液体治疗指导临床液体治疗n提供组织氧供与氧需信息提供组织氧供与氧需信息PAC的“困惑n有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测nPACPAC置管需要培训，置管需要培训，PACPAC参数解读需要临床知识参数解读需要临床知识积累和经验积累和经验nPACPAC存在置管并发症存在置管并发症n目前还没有能够替代目前还没有能够替代PACPAC监监测心脏内部压力和氧供需测心脏
9、内部压力和氧供需平衡的技术平衡的技术nPACPAC自诞生以来帮助临床医自诞生以来帮助临床医生更深入了解心脏与全身生更深入了解心脏与全身血液循环的生理和病理生血液循环的生理和病理生理状况理状况nPACPAC在在ASA 3ASA 34 4级病人的麻级病人的麻醉处理中很有益处醉处理中很有益处 Pinsky MR,et al. Crit Care Med, 2005,33:11191122PACPAC的持续的持续“争论争论1 1nPACPAC置管导致患者风险增置管导致患者风险增加加n更加微创的方法也可获得更加微创的方法也可获得PACPAC的相似数据的相似数据n费用增加费用增加n测量不准确测量不准确n不
10、能正确解读和应用不能正确解读和应用PACPAC所获取的数据所获取的数据n缺乏证据证明缺乏证据证明PACPAC是有益是有益的的nPACPAC的风险来源于中心静脉置的风险来源于中心静脉置管而不是管而不是PACPACn只有只有PACPAC能够获取能够获取n PAP/ PAOP/SvO2 PAP/ PAOP/SvO2n相对于相对于ICUICU的花费，的花费，PACPAC的费的费用是很低的用是很低的nPACEPPACEP可减少测量误差可减少测量误差n所获取的数据应在特定的治所获取的数据应在特定的治疗背景下使用疗背景下使用n除非结合治疗方案本身可以除非结合治疗方案本身可以改善预后，否那么改善预后，否那么n
11、 n Pinsky MR,et al.Crit Pinsky MR,et al.Crit Care Med, 2005,33:1119Care Med, 2005,33:111911221122n尽管尽管PACPAC用于重症患者治疗的争论仍在继续，用于重症患者治疗的争论仍在继续，然而存在着一个实事：除非与然而存在着一个实事：除非与PACPAC相关的治疗相关的治疗本身可以改善患者预后，而导管本身是不能本身可以改善患者预后，而导管本身是不能改善预后改善预后 n因此，我们不应该问因此，我们不应该问“PAC“PAC是否能改善患者预是否能改善患者预后？，而应该问后？，而应该问“根据肺动脉导管获取的根据肺
12、动脉导管获取的特异性参数制定的治疗方案能否改善患者预特异性参数制定的治疗方案能否改善患者预后？后？ PACPAC的持续的持续“争论争论2 201002003004005000-920-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-8990+10-19病人年龄病人年龄一共一共1467 1467 例死亡病例例死亡病例英国英国20012001年术中死亡病例分析：年术中死亡病例分析：病人年龄的分布病人年龄的分布( (不确定者不确定者 12) 12)英国英国20012001年术中死亡病例的分析：年术中死亡病例的分析：ASA ASA 状态状态I: I: 正常，健康正常，健康II:
13、 II: 器官功能轻度障碍器官功能轻度障碍III: III: 器官功能中度障碍器官功能中度障碍IV: IV: 心脏、肺脏和肾功能严重障碍心脏、肺脏和肾功能严重障碍V: V: 不太可能手术存活不太可能手术存活 17217523516182一共一共1467 1467 例死亡病例例死亡病例- 84% 84% 的病人的病人ASA ASA 分级在分级在III-VIII-V级级050100150200samedaynextday234567891011-1516-2021-2526英国英国20012001年术中死亡病例的分析：术后至死亡的时间年术中死亡病例的分析：术后至死亡的时间一共一共1467 例死亡病
14、例例死亡病例为什么常规监测血压是不够的为什么常规监测血压是不够的n血压血压 说明说明 CO CO 和和 SVR SVR之间的关系之间的关系n“至少至少50%50%休克复苏的病人休克复苏的病人, ,在重要指标恢复正常时在重要指标恢复正常时, ,仍然仍然存在低灌注状况存在低灌注状况( (升高的乳酸升高的乳酸, , 低低ScvO2) ScvO2) Rivers, Central Venous Oximetry in Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patientsthe critically ill patientsn“当病
15、人失血时当病人失血时, , 通过代偿性的通过代偿性的SVRSVR上升上升, MAP , MAP 仍然维持仍然维持正常，直到正常，直到 18% 18% 全身血容量丧失，但在此前全身血容量丧失，但在此前, CO, CO就会显就会显著下降著下降n-Pinsky, Payan, Functional -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93hemodynamic monitoring, Pg 93n“ “ 在某些情况下在某些情况下, , 仅仅依靠监测血压仅仅依靠监测血压, ,可能导致病人死可能导致病人死亡率增加亡率增加n- Pin
16、sky, Payan, Functional - Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 94hemodynamic monitoring, Pg 94如何评估循环功能如何评估循环功能？n目前的容量状况如何？目前的容量状况如何？n是否存在低血流灌注量？是否存在低血流灌注量？n低血压或者器官血流灌注缺乏信号是什低血压或者器官血流灌注缺乏信号是什么？么？Sheomaker高风险手术的标准高风险手术的标准(1)(1)n术前存在的严重心血管和呼吸系统疾病，例如术前存在的严重心血管和呼吸系统疾病，例如急性心梗，急性心梗，COPD,COPD
17、,休克等休克等n巨大的肿瘤切除术，例如：食管切除手术，全巨大的肿瘤切除术，例如：食管切除手术，全肠道手术，超长时间的手术肠道手术，超长时间的手术 8 8小时小时n ShoemakerShoemaker， et al. Critical Care et al. Critical Care Medicine, 1993,21Medicine, 1993,217 7: 977 - 990: 977 - 990Sheomaker高风险手术的标准高风险手术的标准(2)(2)n严重的多脏器损伤，例如：严重的多脏器损伤，例如： 3 3个器官，或者个器官，或者涉及涉及 2 2个系统，或者开放性创伤达个系统，或
18、者开放性创伤达2 2处处n急性大量出血急性大量出血8 8个单位，红细胞压积个单位，红细胞压积 20%20%n年龄超过年龄超过7070岁，存在一个或者多个重要器官的岁，存在一个或者多个重要器官的储藏功能明显受损的证据储藏功能明显受损的证据n ShoemakerShoemaker， et al. Critical Care et al. Critical Care Medicine, 1993,21Medicine, 1993,217 7: 977 - 990: 977 - 990Shoemaker高风险手术的标准高风险手术的标准(3)(3)n休克，休克，MAP60mmHgMAP60mmHg，CV
19、P5cm H2OCVP5cm H2O，尿量，尿量 20ml/h 13,000/mm2WBC 13,000/mm2，持续高热达，持续高热达38.338.3以上，血流以上，血流动力学不稳定动力学不稳定n呼吸衰竭，如呼吸衰竭，如PaO260mmHg,PaO20.4, FiO20.4, Qsp/Qt30%Qsp/Qt30%，需要机械通气，需要机械通气4848小时小时n ShoemakerShoemaker， et al. Critical Care Medicine, et al. Critical Care Medicine, 1993,211993,217 7: 977 - 990: 977 -
20、990Shoemaker高风险手术的标准高风险手术的标准(4)(4)n急腹症伴血流动力学不稳定，例如：胰腺炎，急腹症伴血流动力学不稳定，例如：胰腺炎，肠坏疽，腹膜炎，胃肠道失血肠坏疽，腹膜炎，胃肠道失血n急性肾衰竭急性肾衰竭 BUN 50 mg/dlBUN 50 mg/dl， 肌酐肌酐 3 3 mg/dlmg/dln累及主动脉的晚期血管疾病累及主动脉的晚期血管疾病n ShoemakerShoemaker， et al. Critical Care et al. Critical Care Medicine, 1993,21Medicine, 1993,217 7: 977 - 990: 977
21、 - 990围手术期高危标准与死亡率围手术期高危标准围手术期高危标准病例数病例数死亡率死亡率 % %已经存在的严重心肺疾病已经存在的严重心肺疾病 ( (急性心梗急性心梗, COPD, , COPD, 中风中风, , 等等) )1101102020大型的癌肿切除手术大型的癌肿切除手术86862020严重多发伤严重多发伤29292828急性大量血液丢失急性大量血液丢失 ( 8 units), blood volume 1.5L/m2, Hct 8 units), blood volume 1.5L/m2, Hct 70 70 岁，并有依据生理储能降低岁，并有依据生理储能降低1451453535休克
22、休克9 91111脓毒症脓毒症40404747脓毒性休克脓毒性休克, , 如上脓毒症加低血压如上脓毒症加低血压, MAP 70mm Hg, MAP 50 mg/dL; creatinine 3mg/dL)(BUN 50 mg/dL; creatinine 3mg/dL)10106060晚期血管疾病侵及主动脉晚期血管疾病侵及主动脉47472828严重营养问题严重营养问题8 82525急性肝衰急性肝衰3 33030Shoemaker， ， et al. Critical Care Medicine, 1993,21 7 : 977 - 990)是否能够在手术前识别高危病人？是否能够在手术前识别高危
23、病人？n病史病史n体检体检n辅助检查，如：辅助检查，如：n血液化验血液化验 ( (肾功能肾功能, BNP.), BNP.)n左心室射血分数左心室射血分数 n多巴酚丁胺冲动心脏超声多巴酚丁胺冲动心脏超声n铊冲动试验铊冲动试验 n缺氧极限缺氧极限 ( (心肺运动试验心肺运动试验) )n评分系统评分系统 n如：如： ASA, Lee Cardiac Risk Index, ASA, Lee Cardiac Risk Index, POSSUMPOSSUMn高危病人如果采用依据血流动力学参数高危病人如果采用依据血流动力学参数的目标指导治疗，那么比仅仅根据生命的目标指导治疗，那么比仅仅根据生命体征治疗要
24、更易于得到生存体征治疗要更易于得到生存此外，他们也更不容易发生合并症，正此外，他们也更不容易发生合并症，正如以下研究和病例如以下研究和病例应该如何处理这些病人应该如何处理这些病人?Hofer CK, et al. Chest 2005,128:848-854Reuter,et al. CCM, 2003,31:1399-1404研究研究 1: 1: Rivers 结果与方案结果与方案 死亡率下降死亡率下降3434 住院天数减少住院天数减少3.8 3.8 天天人均费用下降人均费用下降US$12,000 US$12,000 采用了早期目标导向治疗，带来了死亡率下降采用了早期目标导向治疗，带来了死亡
25、率下降, , 并发并发症减少症减少, , 住院天数与费用下降住院天数与费用下降n = 263Rivers E, et al. NEJM 、 、2001, 345(19):1368-1377研究研究 2: 2: Noblett 结果与方案结果与方案 试验组试验组 对照组对照组并发症发生率并发症发生率 2 2 1515术后住院天数术后住院天数 7 7 9 9Colorectal Dis, 2005; 7(Suppl 1):144-151n = 108目标导向容量治疗在胃肠手术中的应用 华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室同济医院麻醉学教研室 罗爱林罗爱林 王会
26、娟王会娟研究目的研究目的 运用运用FloTrac/VigileoFloTrac/Vigileo监测系统监测监测系统监测CCO/CCI, SV/SVI, CCO/CCI, SV/SVI, SVV, SVRSVV, SVR等血流参数变化，指导围术期液体治疗等血流参数变化，指导围术期液体治疗, ,并探讨其并探讨其临床意义临床意义Vigileo监测仪监测仪FloTrac传感器传感器资料与方法资料与方法n病例选择：择期胃肠手术患者病例选择：择期胃肠手术患者8080例，年龄例，年龄18-6518-65岁，体重指数岁，体重指数3030，无明确的心律失常、心脏瓣膜疾病和动脉插管禁忌，无明确的心律失常、心脏瓣膜
27、疾病和动脉插管禁忌n实验方法：随机分为目标导向组实验方法：随机分为目标导向组G G和对照组和对照组C C ，每组，每组4040例，入室后半小时内两组均给予负荷量林格氏液例，入室后半小时内两组均给予负荷量林格氏液10ml/kg10ml/kg，然后，然后n G G组：组： FloTrac FloTrac监测下输注监测下输注6%HES6%HES，维持，维持SVV13%SVV13%n C C组：组： 根据根据BPBP、HRHR和尿量等输注和尿量等输注6%HES6%HES或血液制品或血液制品n术后恶心呕吐的发生率降低术后恶心呕吐的发生率降低15% vs.30.25%15% vs.30.25%，P P 0
28、.050.05 n与对照组相比，目标导向组住院时间缩短与对照组相比，目标导向组住院时间缩短102102天天 vs 132vs 132天，天，P 0.05P 0.05n术后肠梗阻发生率下降术后肠梗阻发生率下降2.5% vs. 17.5%2.5% vs. 17.5%，P 0.05P 0.05结果结果结论结论n目标导向容量治疗目标导向容量治疗可以降低术后并发症发生率，缩短住院时间可以降低术后并发症发生率，缩短住院时间 nFloTrac/Vigileo FloTrac/Vigileo 监测系统可以精确指导临床液体治疗监测系统可以精确指导临床液体治疗n基于流量的血液动力学监测比基于压力的血液动力学监测更
29、为基于流量的血液动力学监测比基于压力的血液动力学监测更为敏感敏感Bellamy M, BJA, 2006,97:755-7总总 结结 n低血容量非常常见但可以防止低血容量非常常见但可以防止n基于流量的血液动力学监测比基于压力的血液基于流量的血液动力学监测比基于压力的血液动力学监测更为敏感动力学监测更为敏感n不依赖不依赖COCO，SVSV监测来处理患者的血液动力学问监测来处理患者的血液动力学问题就好似在没有高度表的条件下驾驶飞机题就好似在没有高度表的条件下驾驶飞机n目标指导下的体液复苏可以改善患者的转归目标指导下的体液复苏可以改善患者的转归 心血管监测的进展心血管监测的进展心血管监测概况心血管监
30、测概况1 1n围术期心血管并发症是影响手术死亡率的重要围术期心血管并发症是影响手术死亡率的重要因素；器官氧供缺乏造成的氧债那么是并发症因素；器官氧供缺乏造成的氧债那么是并发症产生的主要原因产生的主要原因n术中对心血管系统的监测能协助及时处理异常术中对心血管系统的监测能协助及时处理异常情况，改善病人结局情况，改善病人结局n公认的：麻醉或重症治疗的患者必须进行根本公认的：麻醉或重症治疗的患者必须进行根本监测，包括心电图、无创血压、脉氧饱和度、监测，包括心电图、无创血压、脉氧饱和度、呼气末呼气末CO2CO2机械通气者机械通气者心血管监测概况心血管监测概况2 2n尚有争论的：患者能否从高级心血管监测如
31、尚有争论的：患者能否从高级心血管监测如心输出量测定、静脉氧饱和度、经胸或经食管心输出量测定、静脉氧饱和度、经胸或经食管超声心动图、心脏前后负荷测定中获益？超声心动图、心脏前后负荷测定中获益？n理想的监测工程应该无创、简单、持续性、廉理想的监测工程应该无创、简单、持续性、廉价、不受操作者影响；监测参数应该有很好的价、不受操作者影响；监测参数应该有很好的敏感性和特异性敏感性和特异性心血管监测概况心血管监测概况3 3n目前建立在循证医学根底上的指南相对较少目前建立在循证医学根底上的指南相对较少n德国心胸和血管外科协会以及德国麻醉和重症德国心胸和血管外科协会以及德国麻醉和重症医疗协会发布了关于心脏手术
32、后的患者进行医疗协会发布了关于心脏手术后的患者进行高级心血管监测的指南高级心血管监测的指南心血管监测概况心血管监测概况4 4n一些一些metameta分析，这些文献类型大致可分为两组分析，这些文献类型大致可分为两组： 第一组研究不同监测技术如肺动脉导管、食管超声、经肺热稀第一组研究不同监测技术如肺动脉导管、食管超声、经肺热稀 释的可靠性和有效性，比较这些技术的精确度释的可靠性和有效性，比较这些技术的精确度 第二组研究在不同人群中应用这些监测技术后患者的结局第二组研究在不同人群中应用这些监测技术后患者的结局 然而这些研究中的大多数都存在一些方法学上的缺陷，从而导致然而这些研究中的大多数都存在一些
33、方法学上的缺陷，从而导致对研究结果的解释存在一定困难对研究结果的解释存在一定困难n心血管监测的根本参数是心输出量、前负荷和心血管监测的根本参数是心输出量、前负荷和后负荷后负荷n临床常通过染料稀释技术或多普勒技术测定心临床常通过染料稀释技术或多普勒技术测定心输出量输出量生理学根底和相关测量技术生理学根底和相关测量技术1生理学根底和相关测量技术生理学根底和相关测量技术2nStarlingStarling曲线描述了前负荷和左室心输出量之曲线描述了前负荷和左室心输出量之间的关系间的关系n生理条件下，在生理条件下，在StarlingStarling曲线的上升支局部，曲线的上升支局部，前负荷增加，每搏量前
34、负荷增加，每搏量SVSV随之增加随之增加n而在曲线的平台局部，增加前负荷并不会导致而在曲线的平台局部，增加前负荷并不会导致SVSV相应增加相应增加n特别是在已有心功能不全的患者，前负荷的增特别是在已有心功能不全的患者，前负荷的增加可能由于心脏过度充盈而导致心输出量明显加可能由于心脏过度充盈而导致心输出量明显下降下降生理学根底和相关测量技术生理学根底和相关测量技术3n左室舒张末容积左室舒张末容积LVEDV LVEDV 是描述前负荷的最是描述前负荷的最好参数好参数n但临床实践中尚缺乏直接的连续测定但临床实践中尚缺乏直接的连续测定LVEDVLVEDV的的技术，需要使用能替代技术，需要使用能替代LVE
35、DVLVEDV的间接参数的间接参数生理学根底和相关测量技术生理学根底和相关测量技术4生理学根底和相关测量技术生理学根底和相关测量技术5n这些替代这些替代LVEDVLVEDV的参数可分为静态和动态参数的参数可分为静态和动态参数n静态参数：以压力为根底如中心静脉压、肺静态参数：以压力为根底如中心静脉压、肺动脉嵌顿压，或以容量为根底如胸内血容动脉嵌顿压，或以容量为根底如胸内血容量、全心舒张期血容量、左室舒张末容积量、全心舒张期血容量、左室舒张末容积n动态参数：基于动脉压力和动脉血流的搏动分动态参数：基于动脉压力和动脉血流的搏动分析得到的析得到的n判断患者是正常、高或低容量状态是为了指导液体治疗判断患
36、者是正常、高或低容量状态是为了指导液体治疗n能直接提示患者对液体治疗反响的参数是很有用的能直接提示患者对液体治疗反响的参数是很有用的n创伤最小或无创的、反响迅速、能直接获取数据的监测技术创伤最小或无创的、反响迅速、能直接获取数据的监测技术更有优势更有优势n因此，动态前负荷指数如每搏量变异率和脉压变异率得到了因此，动态前负荷指数如每搏量变异率和脉压变异率得到了越来越多的应用，最近的研究说明这些指标是液体治疗反响越来越多的应用，最近的研究说明这些指标是液体治疗反响的可靠预测因子的可靠预测因子心血管监测意义心血管监测意义nPACPAC不仅能通过热稀释技术测心输出量，还能测定混合静脉血氧饱不仅能通过热
37、稀释技术测心输出量，还能测定混合静脉血氧饱和度、血液温度、和度、血液温度、CVPCVP和肺动脉嵌压和肺动脉嵌压PAOPPAOP n但肺动脉置管创伤较大、耗时长、与之相关的死亡率较高但肺动脉置管创伤较大、耗时长、与之相关的死亡率较高n存在器官衰竭风险的患者早期使用存在器官衰竭风险的患者早期使用PACPAC能否指导治疗和降低死亡率能否指导治疗和降低死亡率尚广受争议，大多数研究并未得出使用尚广受争议，大多数研究并未得出使用PACPAC获益的结论获益的结论n尽管尽管CVPCVP和和PAOPPAOP可以在重症患者作为液体治疗的指导，但它们与心可以在重症患者作为液体治疗的指导，但它们与心室舒张末容积或补液
38、后搏出量的变化并无相关性，心室充盈压的室舒张末容积或补液后搏出量的变化并无相关性，心室充盈压的变化并不一定指示前负荷的变化。一些临床研究证实变化并不一定指示前负荷的变化。一些临床研究证实CVPCVP和和PAOPPAOP并并不能反映前负荷也不能预测患者对液体治疗的反响。因此，已经不能反映前负荷也不能预测患者对液体治疗的反响。因此，已经不推荐使用不推荐使用CVPCVP和和PAOPPAOP作为液体治疗的唯一指导作为液体治疗的唯一指导肺动脉导管肺动脉导管PACPAC经肺稀释技术经肺稀释技术n近些年开展的经肺技术可将心输出量监测和静态容量参数结合起近些年开展的经肺技术可将心输出量监测和静态容量参数结合起
39、来，这些参数包括中心血容量、全心舒张末期血容量和胸内血容来，这些参数包括中心血容量、全心舒张末期血容量和胸内血容量量n胸内血容量包括四个心腔和肺循环的血量，而全心舒张末期血容胸内血容量包括四个心腔和肺循环的血量，而全心舒张末期血容量只包括舒张末期的心腔内血量。胸内血容量是中心血容量的替量只包括舒张末期的心腔内血量。胸内血容量是中心血容量的替代参数，是左心室的液体储藏；这意味着严重的低血容量可以通代参数，是左心室的液体储藏；这意味着严重的低血容量可以通过全心舒张末期血容量和胸内血容量下降得到表达过全心舒张末期血容量和胸内血容量下降得到表达n临床研究证实，胸内血容量和全心舒张末期血容量比临床研究证
40、实，胸内血容量和全心舒张末期血容量比CVPCVP和和PAOPPAOP更更敏感；但是最近胸内血容量和全心舒张末期血容量用于预测液体敏感；但是最近胸内血容量和全心舒张末期血容量用于预测液体治疗反响的价值也受到了质疑治疗反响的价值也受到了质疑动态前负荷参数动态前负荷参数1n最常用的是每搏量变异率最常用的是每搏量变异率SVVSVV和脉压变异和脉压变异率率PPVPPVn动脉压力曲线能反映搏出量随呼吸的变异情况。动脉压力曲线能反映搏出量随呼吸的变异情况。机械通气时，胸内气道正压引起两心室前负荷机械通气时，胸内气道正压引起两心室前负荷的间歇性变化，因此动脉血压的呼吸变异在很的间歇性变化，因此动脉血压的呼吸变
41、异在很大程度上反映了对应的左室搏出量的变异情况大程度上反映了对应的左室搏出量的变异情况nPPVPPV和和SVVSVV可以预测对液体治疗的反响可以预测对液体治疗的反响动态前负荷参数动态前负荷参数2n但但PPVPPV和和SVVSVV的主要局限在于它们只能用于心率的主要局限在于它们只能用于心率稳定的机械通气患者，大于稳定的机械通气患者，大于8ml/kg8ml/kg的潮气量能的潮气量能增加测量的可靠性增加测量的可靠性nPiCCOPiCCO、FloTracFloTrac都能用于监测都能用于监测SVVSVV。PiCCOPiCCO系统系统使用的算法是基于一个连续滑动的使用的算法是基于一个连续滑动的3030秒
42、时间窗秒时间窗进行的，时间窗被分为进行的，时间窗被分为4 4个个7.57.5秒的时间段，确秒的时间段，确定每一时间段内的最高搏出量和最低搏出量，定每一时间段内的最高搏出量和最低搏出量，这四个这四个7.57.5秒的平均值用于计算秒的平均值用于计算SVVSVV食管多普勒食管多普勒n食管多普勒是一种相对低风险的无创监测，能测量主食管多普勒是一种相对低风险的无创监测，能测量主动脉血流和心率修正的血流时间动脉血流和心率修正的血流时间FTcFTcn最近一项最近一项metameta分析说明，在多普勒测定搏出量的指导分析说明，在多普勒测定搏出量的指导下进行治疗能明显降低接受腹部大手术患者的死亡率下进行治疗能明
43、显降低接受腹部大手术患者的死亡率n主要缺点是清醒患者无法很好耐受主要缺点是清醒患者无法很好耐受超声心动图超声心动图1n可经胸可经胸TTETTE或经食管或经食管TOETOE；TTETTE和和TOETOE都能评估都能评估心脏形态、状态、测量一些动静态的前负荷参数如左心脏形态、状态、测量一些动静态的前负荷参数如左室舒张末面积室舒张末面积LVEDALVEDAnLVEDALVEDA：理论上说，测定：理论上说，测定LVEDALVEDA应该比其他技术更准确应该比其他技术更准确地反映前负荷，但不同研究得出的结论并不一致。对地反映前负荷，但不同研究得出的结论并不一致。对那些相反的结果可能的解释是，其采取的测定那
44、些相反的结果可能的解释是，其采取的测定LVEDALVEDA的的方法并没有准确反映真实的左室壁的形状，此外左室方法并没有准确反映真实的左室壁的形状，此外左室腔不规那么的形状使腔不规那么的形状使LVEDALVEDA的测定变得困难的测定变得困难超声心动图超声心动图2n在常规接受在常规接受TOETOE监测的患者如心脏手术患者监测的患者如心脏手术患者，常用，常用LVEDALVEDA来评估心脏前负荷，特别是超来评估心脏前负荷，特别是超声心动图能直观地看到这些患者的治疗效果声心动图能直观地看到这些患者的治疗效果n建议在手术室或重症监护病房对原因不明的急建议在手术室或重症监护病房对原因不明的急性血流动力学失代
45、偿的患者进行超声心动图监性血流动力学失代偿的患者进行超声心动图监测测小小 结结n在过去的数年，一些研究在不同患者中调查了各种心输出量和前在过去的数年，一些研究在不同患者中调查了各种心输出量和前负荷监测方法的有效性和可靠性：负荷监测方法的有效性和可靠性：n热稀释技术测定心输出量是现在临床中应用最广的热稀释技术测定心输出量是现在临床中应用最广的n食管多普勒测定心输出量可能改善患者结局，在血流动力学不稳食管多普勒测定心输出量可能改善患者结局，在血流动力学不稳定条件下，定条件下，TTETTE和和TOETOE能对病情辅助诊断但上述两种技术不能进能对病情辅助诊断但上述两种技术不能进行连续定量计算行连续定量
46、计算n机械通气的患者评估液体治疗反响时，动态前负荷参数优于静态机械通气的患者评估液体治疗反响时，动态前负荷参数优于静态前负荷参数，但并没有有力的研究证实应用动态前负荷参数能改前负荷参数，但并没有有力的研究证实应用动态前负荷参数能改善预后善预后关键点关键点n一致认为一致认为ECGECG、无创血压、氧饱和度等根本监测是必须应用的、无创血压、氧饱和度等根本监测是必须应用的n一些特定的高级血流动力学监测技术的价值以及是否开展这些技一些特定的高级血流动力学监测技术的价值以及是否开展这些技术仍有争论术仍有争论n高级血流动力学监测的目标是优化治疗手段以防止出现器官功能高级血流动力学监测的目标是优化治疗手段以防止出现器官功能不全不全n动态前负荷参数如搏出量变异率和脉压变异率要优于标准心脏充动态前负荷参数如搏出量变异率和脉压变异率要优于标准心脏充盈压监测盈压监测谢谢谢谢
