新生儿病史和体格检查

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1、新生儿科新生儿科病史与体格病史与体格检查石文静石文静复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院1 1a a目的意目的意义良好的病史采集和全面的体格良好的病史采集和全面的体格检查是是诊断疾病的关断疾病的关键步步骤新生儿病史更是如此新生儿病史更是如此必必须及及时、详细、实事求是地事求是地记录2 2a a目的意目的意义近年随着法制的健全和信息化的开展近年随着法制的健全和信息化的开展近年随着法制的健全和信息化的开展近年随着法制的健全和信息化的开展1. 1. 1. 1. 不不不不仅仅是一个病人的医是一个病人的医是一个病人的医是一个病人的医疗记录疗记录2. 2. 2. 2. 更是一份法律文更是一份法律文更是一份法律

2、文更是一份法律文书书3. 3. 3. 3. 医学信息医学信息医学信息医学信息资资源源源源4. 4. 4. 4. 反映反映反映反映书书写者的文字功底、写者的文字功底、写者的文字功底、写者的文字功底、临临床思床思床思床思维维和工作和工作和工作和工作态态度度度度3 3a a目的意目的意义病史病史书写是一写是一项重要的医重要的医疗活活动不能看作不能看作负担担4 4a a目的意目的意义开展方向：开展方向：电子化、程式化、表格式子化、程式化、表格式目目 标：工程全面、：工程全面、书写写简便、容易便、容易检索索5 5a a一一. . 病病 史史6 6a a一、一般一、一般记录 1. 1. 1. 1. 姓名姓

3、名姓名姓名 不少新生儿尚未取名，要加注父不少新生儿尚未取名，要加注父不少新生儿尚未取名，要加注父不少新生儿尚未取名，要加注父亲亲或母或母或母或母亲亲姓名，如姓名，如姓名，如姓名，如之子之子之子之子/ / / /女。女。女。女。 不要写王毛毛或李弟弟，以免不要写王毛毛或李弟弟，以免不要写王毛毛或李弟弟，以免不要写王毛毛或李弟弟，以免发发生生生生错误错误。 以首以首以首以首页页提供的姓名提供的姓名提供的姓名提供的姓名为为准。准。准。准。 一次住院只能有一个姓名。假一次住院只能有一个姓名。假一次住院只能有一个姓名。假一次住院只能有一个姓名。假设设家家家家长长想更想更想更想更换换姓名，必姓名，必姓名，

4、必姓名，必须须在出院在出院在出院在出院结账结账后，携后，携后，携后，携带带相关相关相关相关证证件，件，件，件， 由医由医由医由医务务科科科科审阅审阅后，后，后，后，才能出才能出才能出才能出证证明明明明“患儿更名患儿更名患儿更名患儿更名为为，但住院病史中的姓，但住院病史中的姓，但住院病史中的姓，但住院病史中的姓名并不能改。名并不能改。名并不能改。名并不能改。7 7a a一、一般一、一般记录2. 2. 2. 2. 性性性性别别 3. 3. 3. 3. 日日日日龄龄要准确要准确要准确要准确记录实际记录实际日日日日龄龄生后生后生后生后1 1 1 1周内：要精确到小周内：要精确到小周内：要精确到小周内：

5、要精确到小时时电电子病子病子病子病历历中的年中的年中的年中的年龄龄 ：自：自：自：自动动生成，常生成，常生成，常生成，常错误错误，需手改，需手改，需手改，需手改8 8a a一、一般一、一般记录4. 4. 种族种族5. 5. 籍籍贯 要写父要写父亲祖籍的祖籍的 xx xx 省省 xx xx 县( (区区) ) 特殊情况特殊情况时要要问母母亲祖籍祖籍 9 9a a一、一般一、一般记录6. 6. 入院入院时间 要准确要准确记录年、月、日、年、月、日、时 7. 7. 父母姓名父母姓名 为便于便于联系，要写父母姓名系，要写父母姓名 1010a a一、一般一、一般记录7. 7. 7. 7. 家庭住址家庭住

6、址家庭住址家庭住址 要写要写要写要写现现在家庭在家庭在家庭在家庭详细详细住址，住址，住址，住址，邮邮政政政政编码编码8. 8. 8. 8. 联联系方法系方法系方法系方法 必必必必须须写清楚能写清楚能写清楚能写清楚能够够随随随随时联时联系到的系到的系到的系到的 号号号号码码 多多益善，最好能有固定多多益善，最好能有固定多多益善，最好能有固定多多益善，最好能有固定 要要要要问问清清清清是是是是否否否否外外外外地地地地 ，记记录录时时以以以以“0“0“0“0为为首首首首那那那那么么么么一一一一目目目目了了了了然然然然9. 9. 9. 9. 供史者供史者供史者供史者 需在住院首需在住院首需在住院首需在

7、住院首页页界面中界面中界面中界面中输输入，否那么打印后不入，否那么打印后不入，否那么打印后不入，否那么打印后不显显示示示示1111a a一、一般一、一般记录以上以上为患儿的根本信息，万万不可患儿的根本信息，万万不可错！1212a a二、主二、主诉促使家促使家促使家促使家长长送患儿就送患儿就送患儿就送患儿就诊诊或或或或产产科医科医科医科医师师提出提出提出提出转诊转诊的主要原因的主要原因的主要原因的主要原因包括主要病症及伴随病症的包括主要病症及伴随病症的包括主要病症及伴随病症的包括主要病症及伴随病症的发发生部位和生部位和生部位和生部位和时间经过时间经过如如如如“呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难2 2

8、2 2小小小小时时，青紫，青紫，青紫，青紫1 1 1 1小小小小时时不到万不得已，不不到万不得已，不不到万不得已，不不到万不得已，不应应出出出出现诊现诊断和断和断和断和检查检查的的的的专业术语专业术语、英文、英文、英文、英文缩缩写写写写主主主主诉诉非一句完整的句子，最后无非一句完整的句子，最后无非一句完整的句子，最后无非一句完整的句子，最后无标标点符号点符号点符号点符号应应和主要和主要和主要和主要诊诊断吻合断吻合断吻合断吻合言言言言简简意意意意赅赅，字字斟酌，字字斟酌，字字斟酌，字字斟酌，20202020字字字字1313a a三、三、现病史病史现患疾病的患疾病的详细经过, , 应包括：包括：询

9、问病史既要全面，又要突出重点病史既要全面，又要突出重点既要既要详细询问阳性病症阳性病症也要注意具有也要注意具有鉴别诊断意断意义的阴性病症的阴性病症1414a a三、三、现病史病史1. 1. 起病起病 时间、方式、地点、方式、地点2. 2. 病症性病症性质 应详细描述病症的描述病症的诱因、部位、因、部位、严重程度、重程度、 频度、度、间隔隔时间、持、持续时间、伴随病症等、伴随病症等1515a a三、三、现病史病史3. 3. 疾病疾病经过经过 疾病的开展和疾病的开展和变变化，疾病加重或减化，疾病加重或减轻轻的因的因素素4. 4. 治治疗经过疗经过 治治疗疗方法、方法、药药物名称、物名称、剂剂量、治

10、量、治疗疗地点、地点、治治疗疗效果等效果等1616a a三、三、现病史病史 5. 5. 5. 5. 出生情况出生情况出生情况出生情况对对与出生与出生与出生与出生过过程有关的疾病，程有关的疾病，程有关的疾病，程有关的疾病，应应将出生情况写在将出生情况写在将出生情况写在将出生情况写在现现病史病史病史病史如出生前胎儿情况如出生前胎儿情况如出生前胎儿情况如出生前胎儿情况变变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、 胎胎胎胎盘盘、脐带脐带、ApgarApgarApgarApgar评评分、复分、复分、复分、复苏

11、抢苏抢救等情况救等情况救等情况救等情况从从从从产产院院院院转诊转诊来的患儿，不可写来的患儿，不可写来的患儿，不可写来的患儿，不可写“具体不具体不具体不具体不详详，必，必，必，必须须打打打打 去去去去产产院院院院 询问询问具体情况，必要具体情况，必要具体情况，必要具体情况，必要时时可可可可让产让产院院院院 必必必必须须和和和和产产院提供的病史保持一致！院提供的病史保持一致！院提供的病史保持一致！院提供的病史保持一致！1717a a三、三、现病史病史6. 6. 一般状况一般状况 患病前的健康状况患病前的健康状况 患病后的精神状况、食欲、奶量、排便患病后的精神状况、食欲、奶量、排便等等1818a a

12、1. 1. 1. 1. 出生史出生史出生史出生史 包括胎次包括胎次包括胎次包括胎次产产次，出生次，出生次，出生次，出生时间时间、出生、出生、出生、出生时时体重、胎体重、胎体重、胎体重、胎龄龄、 有无胎窘、有无胎窘、有无胎窘、有无胎窘、ApgarApgarApgarApgar评评分、惊厥、出血，治分、惊厥、出血，治分、惊厥、出血，治分、惊厥、出血，治疗疗情况情况情况情况 要要要要问问清母清母清母清母亲亲本次的妊娠和分娩情况、用本次的妊娠和分娩情况、用本次的妊娠和分娩情况、用本次的妊娠和分娩情况、用药药史史史史 要和要和要和要和产产院院院院转诊单转诊单上的完全一致！孕周例外上的完全一致！孕周例外上

13、的完全一致！孕周例外上的完全一致！孕周例外G1P0G1P0G1P0G1P02. 2. 2. 2. 喂养史喂养史喂养史喂养史 开奶开奶开奶开奶时间时间、喂养方式、方法、数量、乳品种、喂养方式、方法、数量、乳品种、喂养方式、方法、数量、乳品种、喂养方式、方法、数量、乳品种类类四、个人史四、个人史 1919a a四、个人史四、个人史3. 3. 生生长发育史育史 询问患儿体重、身高、患儿体重、身高、头围、胸、胸围； 神神经智能智能发育情况育情况4. 4. 预防接种史防接种史 卡介苗、乙肝疫苗接种情况卡介苗、乙肝疫苗接种情况 乙肝高价免疫球蛋白注射与否乙肝高价免疫球蛋白注射与否2020a a五、五、过去

14、史去史1. 1. 胎儿期情况胎儿期情况2. 2. 出生后患病情况出生后患病情况2121a a1. 1. 1. 1. 父父父父母母母母：姓姓姓姓名名名名、年年年年龄龄、职职业业、文文文文化化化化程程程程度度度度、种种种种族族族族、亲亲属属属属关系、健康状况、患病情况、有害物关系、健康状况、患病情况、有害物关系、健康状况、患病情况、有害物关系、健康状况、患病情况、有害物质质接触史接触史接触史接触史2. 2. 2. 2. 同胞同胞同胞同胞：兄姐及近兄姐及近兄姐及近兄姐及近亲亲的健康状况、患病情况，的健康状况、患病情况，的健康状况、患病情况，的健康状况、患病情况， 要要要要详细记录详细记录母母母母亲亲

15、各胎次情况及原因，如流各胎次情况及原因，如流各胎次情况及原因，如流各胎次情况及原因，如流产产、 死胎、死死胎、死死胎、死死胎、死产产、生后死亡等；、生后死亡等；、生后死亡等；、生后死亡等；3. 3. 3. 3. 家族成家族成家族成家族成员员：遗传遗传病史、先天性疾病史、病史、先天性疾病史、病史、先天性疾病史、病史、先天性疾病史、 过过敏性疾病史、地方病史等敏性疾病史、地方病史等敏性疾病史、地方病史等敏性疾病史、地方病史等六、家族史六、家族史 2222a a二、体格二、体格检查2323a a本卷本卷须知知短袖，短袖，短袖，短袖，长长袖袖袖袖严严禁禁禁禁进进暖箱暖箱暖箱暖箱必必必必须须先洗手至肘部

16、，用擦手先洗手至肘部，用擦手先洗手至肘部，用擦手先洗手至肘部，用擦手纸纸擦干擦干擦干擦干紧紧急急急急时时用消毒液消毒双手及手臂，要用消毒液消毒双手及手臂，要用消毒液消毒双手及手臂，要用消毒液消毒双手及手臂，要风风干干干干准准准准备备好各种器具，宜用消毒液擦拭干好各种器具，宜用消毒液擦拭干好各种器具，宜用消毒液擦拭干好各种器具，宜用消毒液擦拭干净净态态度和度和度和度和蔼蔼、动动作作作作轻轻巧，巧，巧，巧，严严防各防各防各防各类类管子滑脱管子滑脱管子滑脱管子滑脱2424a a一、一、测量量记录体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压压头围头围、胸、胸、胸、

17、胸围围、体重、身高、体重、身高、体重、身高、体重、身高每每每每个个个个病病病病人人人人都都都都应应该该要要要要有有有有血血血血压压，尤尤尤尤其其其其是是是是NICUNICUNICUNICU的的的的病病病病人人人人，因因因因为为他他他他们们是是是是“告告告告病病病病危危危危者者者者，必必必必须须要要要要测测定定定定BPBPBPBP绝对绝对不可以不可以不可以不可以伪伪造数据！造数据！造数据！造数据！2525a a二、一般情况二、一般情况外貌、面容、面色外貌、面容、面色神志、反响、精神状神志、反响、精神状态姿姿势体位体位呼吸呼吸节律、有无呻吟、三凹征律、有无呻吟、三凹征2626a a三、皮肤粘膜三、

18、皮肤粘膜颜色、温度、色、温度、弹性性有无皮疹、花有无皮疹、花纹、色素沉着、色素沉着皮下脂肪、有无硬皮下脂肪、有无硬肿、毛、毛发情况情况黄疸范黄疸范围、程度、色、程度、色泽皮下气皮下气肿的捻的捻发音音/ /握雪感握雪感2727a a四、四、头颅头颅大小、形状大小、形状囟囟门大小及大小及紧张度度有无血有无血肿、水、水肿2828a a五、面部五、面部是否是否对称，注意面称，注意面瘫！鼻唇沟深度、是否鼻唇沟深度、是否对称称有无特殊面容有无特殊面容2929a a六、眼耳鼻六、眼耳鼻1 1 1 1、眼：、眼：、眼：、眼：眼眼眼眼睑睑浮浮浮浮肿肿、下垂，眼球活、下垂，眼球活、下垂，眼球活、下垂，眼球活动动

19、瞳孔大小、瞳孔大小、瞳孔大小、瞳孔大小、对对光反射，巩膜有无黄染光反射，巩膜有无黄染光反射，巩膜有无黄染光反射，巩膜有无黄染 结结膜充血、分泌物膜充血、分泌物膜充血、分泌物膜充血、分泌物2 2 2 2、耳：、耳：、耳：、耳：外耳道有无分泌物，耳廓外耳道有无分泌物，耳廓外耳道有无分泌物，耳廓外耳道有无分泌物，耳廓发发育，耳前育，耳前育，耳前育，耳前赘赘生物生物生物生物3 3 3 3、鼻：、鼻：、鼻：、鼻：外形，有无鼻煽外形，有无鼻煽外形，有无鼻煽外形，有无鼻煽3030a a七、口腔七、口腔口唇口唇颜色，口腔粘膜有无出血点色，口腔粘膜有无出血点鹅口口疮腭裂、唇裂腭裂、唇裂有无牙有无牙齿，是否松，是

20、否松动诞生牙生牙3131a a八、八、颈部部颈部活部活动度度有无畸形有无畸形有无斜有无斜颈、胸、胸锁乳突肌血乳突肌血肿3232a a九、胸廓九、胸廓外形及外形及对称性称性呼吸呼吸动度度有无有无锁骨骨折！骨骨折！3333a a十、肺十、肺呼吸形式、呼吸形式、频率、率、节律律有无呼吸困有无呼吸困难叩叩诊有无有无浊音、音、实音音听听诊呼吸音呼吸音强度、是否度、是否对称称有无干湿有无干湿罗音、痰音、痰鸣音音3434a a十一、心十一、心脏心尖搏心尖搏心尖搏心尖搏动动位置、位置、位置、位置、强强度度度度心前区有无震心前区有无震心前区有无震心前区有无震颤颤心界大小，心率，心律，心音心界大小，心率，心律，心

21、音心界大小，心率，心律，心音心界大小，心率，心律，心音强强度度度度有无有无有无有无杂杂音，音，音，音，杂杂音的性音的性音的性音的性质质、响度、响度、响度、响度、传导传导方向、方向、方向、方向、与体位、运与体位、运与体位、运与体位、运动动、呼吸的关系、呼吸的关系、呼吸的关系、呼吸的关系3535a a十二、腹部十二、腹部外形：有无胃外形：有无胃肠型、腹型、腹胀、舟状腹、舟状腹肝脾大小、形状、肝脾大小、形状、质地、地、肿块叩叩诊有无移有无移动性性浊音音肠鸣音情况音情况脐部有无部有无红肿、分泌物、分泌物、脐疝疝3636a a十三、肛十三、肛门外生殖器外生殖器有无有无肛肛门闭锁、肛裂、肛裂外生殖器外生殖

22、器发育情况，有无畸形育情况，有无畸形男孩有无男孩有无隐睾、尿道下裂、睾、尿道下裂、斜疝斜疝3737a a十四、脊柱四肢十四、脊柱四肢脊柱有无畸形脊柱有无畸形四肢有无畸形：多指四肢有无畸形：多指/ /趾、通趾、通贯掌、足内翻掌、足内翻注意臂注意臂丛神神经损伤！浮浮肿，活，活动情况，四肢温度情况，四肢温度3838a a十五、神十五、神经系系统1. 1. 1. 1. 检查检查检查检查新生儿特殊反射：新生儿特殊反射：新生儿特殊反射：新生儿特殊反射： 拥拥拥拥抱反射、吸吮反射、抱反射、吸吮反射、抱反射、吸吮反射、抱反射、吸吮反射、觅觅觅觅食反射、握持反射、食反射、握持反射、食反射、握持反射、食反射、握持

23、反射、 交叉伸腿反射、踏步反射交叉伸腿反射、踏步反射交叉伸腿反射、踏步反射交叉伸腿反射、踏步反射2. 2. 2. 2. 检查围检查围检查围检查围巾征、肌巾征、肌巾征、肌巾征、肌张张张张力、肌力力、肌力力、肌力力、肌力3. 3. 3. 3. 反射是否反射是否反射是否反射是否对对对对称：巴士征、称：巴士征、称：巴士征、称：巴士征、MorosMorosMorosMoros4. 4. 4. 4. 有无抽搐：眨眼、吸吮、有无抽搐：眨眼、吸吮、有无抽搐：眨眼、吸吮、有无抽搐：眨眼、吸吮、“手舞足蹈、小抽手舞足蹈、小抽手舞足蹈、小抽手舞足蹈、小抽动动动动3939a a十六、十六、专科科检查所有的早所有的早产

24、儿、小于胎儿、小于胎龄儿，必儿，必须要要进行行胎胎龄评估估所有的小于胎所有的小于胎龄儿、足月小儿、足月小样儿，必儿，必须要要计算算匀称指数匀称指数/ /质量指数量指数不可写：无不可写：无4040a a大病史打印大病史打印时要要选中中“页眉、眉、“页脚脚大病史中的大病史中的错误，上，上级医生提出后，要及医生提出后，要及时在在电脑中修改并打印。等到中修改并打印。等到转到另一个到另一个病房后再修改再打印，病房后再修改再打印，页眉就是另一个病眉就是另一个病房的了。家属假房的了。家属假设要求复印病史，会看出要求复印病史，会看出我我们明明显的修改痕迹。的修改痕迹。4141a a三、病程三、病程记录4242

25、a a一、首次病程一、首次病程记录入院后入院后入院后入院后2 2 2 2小小小小时时内完成！内完成！内完成！内完成！1 1 1 1、主要病史、主要病史、主要病史、主要病史2 2 2 2、主要体格、主要体格、主要体格、主要体格检查检查3 3 3 3、主要、主要、主要、主要实验实验室室室室检查检查4 4 4 4、诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断分析：不可太断分析：不可太断分析：不可太断分析：不可太简单简单，要有所，要有所，要有所，要有所 分析，是表达分析，是表达分析，是表达分析，是表达书书写者水平的关写者水平的关写者水平的关写者水平的关键键之之之之处处！5 5 5 5、诊疗诊疗方案：方案：方案：

26、方案：“完善完善完善完善检查检查后面要写明具体工程后面要写明具体工程后面要写明具体工程后面要写明具体工程4343a a二、常二、常规病程病程录1 1 1 1、主要病症和体征的、主要病症和体征的、主要病症和体征的、主要病症和体征的变变化化化化2 2 2 2、主要、主要、主要、主要实验实验室室室室检查结检查结果及分析果及分析果及分析果及分析3 3 3 3、病情、病情、病情、病情评评估，上估，上估，上估，上级级医生的意医生的意医生的意医生的意见见4 4 4 4、处处理：更改医嘱、重要用理：更改医嘱、重要用理：更改医嘱、重要用理：更改医嘱、重要用药药及特殊及特殊及特殊及特殊检查检查一定要写明理由，一定

27、要写明理由，一定要写明理由，一定要写明理由，而不是而不是而不是而不是简单简单地地地地说说“今改抗生素、今改抗生素、今改抗生素、今改抗生素、“今行今行今行今行CTCTCTCT或腰穿或腰穿或腰穿或腰穿检查检查、“今今今今输输血等等；特殊血等等；特殊血等等；特殊血等等；特殊检查结检查结果要有所分析，而不是果要有所分析，而不是果要有所分析，而不是果要有所分析，而不是简单简单地将地将地将地将结结果抄在病程中，果抄在病程中，果抄在病程中，果抄在病程中，“CSF“CSF“CSF“CSF常常常常规规，要写明是支持，要写明是支持，要写明是支持，要写明是支持还还是排除是排除是排除是排除脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎/ /

28、/ /神神神神经经梅毒。梅毒。梅毒。梅毒。5 5 5 5、患儿仍存在、患儿仍存在、患儿仍存在、患儿仍存在、须须注意的注意的注意的注意的问题问题6 6 6 6、有、有、有、有时时需写明与家需写明与家需写明与家需写明与家长长沟通情况，必要沟通情况，必要沟通情况，必要沟通情况，必要时时家家家家长签长签字字字字4444a a二、常二、常规病程病程录1.1.1.1.入院入院入院入院头头 3 3 3 3 天每天一个病程天每天一个病程天每天一个病程天每天一个病程录录：以日期：以日期：以日期：以日期为为准，而不是以主治准，而不是以主治准，而不是以主治准，而不是以主治查查房房房房为为准准准准2.2.2.2.病危

29、患儿每天每班至少一个病程病危患儿每天每班至少一个病程病危患儿每天每班至少一个病程病危患儿每天每班至少一个病程录录，病情，病情，病情，病情变变化随化随化随化随时记录时记录3.3.3.3.病情病情病情病情稳稳定者，非病危者，可每定者，非病危者，可每定者，非病危者，可每定者，非病危者，可每 3 3 3 3 天写天写天写天写 1 1 1 1 次病程次病程次病程次病程录录4.4.4.4.出院当天必出院当天必出院当天必出院当天必须须写病程写病程写病程写病程录录，要写明是否自，要写明是否自，要写明是否自，要写明是否自动动出院，出院出院，出院出院，出院出院，出院带药带药，出院后本，出院后本，出院后本，出院后本

30、卷卷卷卷须须知，需随知，需随知，需随知，需随访访的主要工程等，必要的主要工程等，必要的主要工程等，必要的主要工程等，必要时请时请家家家家长签长签名名名名5.5.5.5.主治、主任主治、主任主治、主任主治、主任查查房房房房录录、重危、重危、重危、重危/ / / /疑疑疑疑难难主任主任主任主任查查房房房房录录、抢抢救救救救记录记录、阶阶段小段小段小段小结结、转转出出出出/ / / /转转入入入入记录记录、转转科科科科录录、病情告知、病情告知、病情告知、病情告知录录、请请会会会会诊录诊录、夜班医生在新病人、夜班医生在新病人、夜班医生在新病人、夜班医生在新病人入院次日清晨病程入院次日清晨病程入院次日清

31、晨病程入院次日清晨病程录录：均不能做：均不能做：均不能做：均不能做为为常常常常规规病程病程病程病程录录6.6.6.6.所有病程所有病程所有病程所有病程录录均要写均要写均要写均要写记录记录的具体的具体的具体的具体时间时间，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是NICUNICUNICUNICU，如，如，如，如8am8am8am8am，3pm3pm3pm3pm4545a a二、常二、常规病程病程录1.1.夜班医夜班医师次日清晨次日清晨7:307:30以前，以前，对所有所有 新病人、重病人要写病程新病人、重病人要写病程录。2.2.病情突然病情突然变化化时，须临时处理，理，处理者理者 应详细记录处理理过程。程。

32、4646a a三、主治三、主治/ /主任主任查房房录主治医主治医主治医主治医师查师查房房房房录录1 1 1 1、入院入院入院入院24242424小小小小时时内主治医内主治医内主治医内主治医师查师查房房房房录录2 2 2 2、每天有主治医、每天有主治医、每天有主治医、每天有主治医师查师查房意房意房意房意见见，无需，无需，无需，无需专门专门抬抬抬抬头头主任医主任医主任医主任医师查师查房房房房录录1 1 1 1、入院一周内必、入院一周内必、入院一周内必、入院一周内必须须有主任有主任有主任有主任查查房房房房录录，NICUNICUNICUNICU患儿住院第患儿住院第患儿住院第患儿住院第五日五日五日五日转

33、转出者，必出者，必出者，必出者，必须须完成主任完成主任完成主任完成主任查查房房房房录录的的的的书书写才可写才可写才可写才可转转出出出出2 2 2 2、每周有主任、每周有主任、每周有主任、每周有主任查查房意房意房意房意见见，需有，需有，需有，需有专门专门抬抬抬抬头头，可代替普，可代替普，可代替普，可代替普通病程通病程通病程通病程录录4747a a四、疑四、疑难病例病例定定义：入入院院 2 2 周周诊断断未未明明确确或或治治疗困困难必必须有有疑疑难病例主任病例主任查房房记录必必须组织科室科室/ /院内病例院内病例讨论，记录 疑疑难病例病例讨论必要必要时请外院外院专家会家会诊4848a a五、重危病

34、例五、重危病例定定定定义义：“告病危者，所有入住告病危者，所有入住告病危者，所有入住告病危者，所有入住NICUNICUNICUNICU者者者者入院前入院前入院前入院前3 3 3 3天天天天72727272小小小小时时内，每日一个重危病例主任内，每日一个重危病例主任内，每日一个重危病例主任内，每日一个重危病例主任录录， 需需需需有有有有专专门门抬抬抬抬头头。1st1st1st1st特特特特殊殊殊殊格格格格式式式式，不不不不可可可可代代代代替替替替常常常常规规病病病病程程程程录录。 2nd 2nd 2nd 2nd和和和和3rd3rd3rd3rd可代替常可代替常可代替常可代替常规规病程病程病程病程录

35、录。第二周起，每周一个重危病例主任第二周起，每周一个重危病例主任第二周起，每周一个重危病例主任第二周起，每周一个重危病例主任录录，需有，需有，需有，需有专门专门抬抬抬抬头头， 且不能代替常且不能代替常且不能代替常且不能代替常规规病程病程病程病程录录需家需家需家需家长签长签署署署署“危重新生儿危重新生儿危重新生儿危重新生儿4949a a五、重危病例五、重危病例1st1st1st1st重危病人主任重危病人主任重危病人主任重危病人主任查查查查房房房房录录录录的的的的书书书书写：很重要！写：很重要！写：很重要！写：很重要！抬抬抬抬头头头头：“ 陈陈陈陈超、曹云、周文浩、石文静超、曹云、周文浩、石文静超

36、、曹云、周文浩、石文静超、曹云、周文浩、石文静 危重危重危重危重病例主任病例主任病例主任病例主任查查查查房房房房 假假假假设为总值设为总值设为总值设为总值班代替，要写明班代替，要写明班代替，要写明班代替，要写明“总总总总值值值值班代班代班代班代内容：四大内容：四大内容：四大内容：四大项项项项 1 1 1 1、主要病史：主、主要病史：主、主要病史：主、主要病史：主诉诉诉诉、主要的、主要的、主要的、主要的现现现现病史、病史、病史、病史、查查查查体、体、体、体、检查检查检查检查 2 2 2 2、目前、目前、目前、目前诊诊诊诊断：吃不准断：吃不准断：吃不准断：吃不准时时时时要要要要问问问问上上上上级级

37、级级医生医生医生医生 3 3 3 3、目前存在的主要、目前存在的主要、目前存在的主要、目前存在的主要问题问题问题问题/ / / /矛盾矛盾矛盾矛盾 4 4 4 4、解决、解决、解决、解决问题问题问题问题/ / / /矛盾的主要方法矛盾的主要方法矛盾的主要方法矛盾的主要方法绝对绝对绝对绝对不可以把第三、四条合起来写成：不可以把第三、四条合起来写成：不可以把第三、四条合起来写成：不可以把第三、四条合起来写成： “ “ “ “主任主任主任主任/ / / /总值总值总值总值班看班看班看班看过过过过患儿，同意目前患儿，同意目前患儿，同意目前患儿，同意目前诊诊诊诊断和断和断和断和处处处处理理理理5050a

38、 a六、交接班六、交接班记录交班交班交班交班记录记录：新病人、重病人：新病人、重病人：新病人、重病人：新病人、重病人入院情况，住院入院情况，住院入院情况，住院入院情况，住院经过经过，目前情况，本卷，目前情况，本卷，目前情况，本卷，目前情况，本卷须须知知知知接班接班接班接班记录记录：接班接班接班接班时时情况，情况，情况，情况，处处理意理意理意理意见见二病区：必二病区：必二病区：必二病区：必须须要写在要写在要写在要写在专门专门的交班本上！的交班本上！的交班本上！的交班本上！NICUNICUNICUNICU：暂暂不要求不要求不要求不要求5151a a七、七、转科科记录病人病人转到其它病区，到其它病区

39、，须写写转科科录必必须有主治或主任意有主治或主任意见转科科录有有专门的格式，不可以写在一段内的格式，不可以写在一段内5252a a八、会八、会诊记录请请会会会会诊记录诊记录：入院情况，治入院情况，治入院情况，治入院情况，治疗经过疗经过，目前需要解决的，目前需要解决的，目前需要解决的，目前需要解决的问题问题最后一句通常最后一句通常最后一句通常最后一句通常为为：“敬敬敬敬请贵请贵科会科会科会科会诊诊以以以以 。谢谢谢谢！会会会会诊诊意意意意见记录见记录：根本病情，提出会根本病情，提出会根本病情，提出会根本病情，提出会诊诊意意意意见见所有会所有会所有会所有会诊诊必必必必须须会会会会诊诊医生本人医生本

40、人医生本人医生本人亲亲自写自写自写自写记录记录！有有有有“请请会会会会诊诊就就就就必必必必须须要要要要有有有有“会会会会诊诊意意意意见见。假假假假设设未未未未等等等等到到到到会会会会诊诊 而出院者，病程而出院者，病程而出院者，病程而出院者，病程录录中需写明原因。中需写明原因。中需写明原因。中需写明原因。5353a a九、九、阶段小段小结定定定定义义：住院超：住院超：住院超：住院超过过一个月，必一个月，必一个月，必一个月，必须须写写写写阶阶段小段小段小段小结结内容：入院情况，住院内容：入院情况，住院内容：入院情况，住院内容：入院情况，住院经过经过，目前情况，目前情况，目前情况，目前情况， 须须注

41、意和交代的注意和交代的注意和交代的注意和交代的问题问题书书写写写写时间时间要求：住院第要求：住院第要求：住院第要求：住院第2828282832323232天天天天截至出院当天，截至出院当天，截至出院当天，截至出院当天，为为第第第第28282828、56565656天者天者天者天者28282828的倍数，必的倍数，必的倍数，必的倍数，必须须要要要要完成完成完成完成阶阶段小段小段小段小结结5454a a九、九、抢救救记录小小小小抢抢救：呼吸救：呼吸救：呼吸救：呼吸暂暂停、停、停、停、CPAPCPAPCPAPCPAP大大大大抢抢救：心肺复救：心肺复救：心肺复救：心肺复苏苏，呼吸衰竭，休克，呼吸衰竭，

42、休克，呼吸衰竭，休克，呼吸衰竭，休克有有有有专门专门的的的的抢抢救救救救记录记录格式格式格式格式需写明需写明需写明需写明抢抢救人救人救人救人员员及其及其及其及其级别级别： 否那么就否那么就否那么就否那么就变变成都是你成都是你成都是你成都是你书书写者一个人写者一个人写者一个人写者一个人抢抢救的了救的了救的了救的了5555a a十、死亡十、死亡记录死亡后死亡后6 6小小时内内要完成所有的病要完成所有的病历书写写入院情况，住院入院情况，住院经过抢救救过程程死亡原因死亡原因/ /诊断断死亡死亡时间，需具体到，需具体到时间点点5656a a十一十一、出院出院/ /死亡小死亡小结电电子版：主治改好后再打印

43、，要子版：主治改好后再打印，要子版：主治改好后再打印，要子版：主治改好后再打印，要签签名后才可名后才可名后才可名后才可给给家属家属家属家属 入院情况，住院入院情况，住院入院情况，住院入院情况，住院诊诊治治治治经过经过门诊诊门诊诊断，入院断，入院断，入院断，入院诊诊断，出院断，出院断，出院断，出院诊诊断：易犯断：易犯断：易犯断：易犯错误处错误处检查报检查报告，会告，会告，会告，会诊结诊结果，治果，治果，治果，治疗结疗结果果果果出院医嘱、本卷出院医嘱、本卷出院医嘱、本卷出院医嘱、本卷须须知、随知、随知、随知、随访访工程工程工程工程/ / / /时间时间/ / / /地址地址地址地址反映一个医院的反

44、映一个医院的反映一个医院的反映一个医院的诊疗诊疗水平，不得有水平，不得有水平，不得有水平，不得有误误！5757a a十二、病史首十二、病史首页1 1 1 1、各工程必、各工程必、各工程必、各工程必须须写全，不能有空格，要写全，不能有空格，要写全，不能有空格，要写全，不能有空格，要销销空空空空2 2 2 2、诊诊断必断必断必断必须须写全，要写最后写全，要写最后写全，要写最后写全，要写最后诊诊断断断断3 3 3 3、把最主要、把最主要、把最主要、把最主要诊诊断写在前面断写在前面断写在前面断写在前面 要写全称，不能写要写全称，不能写要写全称，不能写要写全称，不能写缩缩写或英文写或英文写或英文写或英文

45、4 4 4 4、入院、入院、入院、入院诊诊断：要和主治首次断：要和主治首次断：要和主治首次断：要和主治首次查查房房房房签签署的署的署的署的诊诊断断断断 完全一致！包括完全一致！包括完全一致！包括完全一致！包括诊诊断的名称和次序断的名称和次序断的名称和次序断的名称和次序 要和主要和主要和主要和主诉诉吻合吻合吻合吻合5858a a四、各种四、各种记录单 5959a a每个新病人入院每个新病人入院时，医，医务科要求我科要求我们必必须复印父复印父亲或母或母亲的身份的身份证存档。假存档。假设当天当天未未带来，也要来，也要让家属尽快来复印。家属尽快来复印。任何一任何一张记录单、病程、病程录纸，即使是空白，

46、即使是空白纸张，只要，只要夹在病在病历中，就必中，就必须要写明姓要写明姓名、住院号等名、住院号等页眉，要填全所有的工程。眉，要填全所有的工程。6060a a一一、病危通知病危通知单1 1 1 1、新生儿、新生儿、新生儿、新生儿所有所有所有所有新病例：入院新病例：入院新病例：入院新病例：入院时时都要都要都要都要签签2 2 2 2、NICUNICUNICUNICU新病人：立即粘在第一新病人：立即粘在第一新病人：立即粘在第一新病人：立即粘在第一张张体温体温体温体温单单反面反面反面反面3 3 3 3、二病区新病人：勿粘、二病区新病人：勿粘、二病区新病人：勿粘、二病区新病人：勿粘贴贴，出院，出院，出院，

47、出院时销毁时销毁4 4 4 4、家、家、家、家长签长签名：名：名：名：监护监护人，要用水笔，要人，要用水笔，要人，要用水笔，要人，要用水笔，要签签日期日期日期日期6161a a二、危重患儿及早二、危重患儿及早产儿病情告知儿病情告知录新生儿特有的新生儿特有的所有患儿入院所有患儿入院时均需均需签署署医生不可以不医生不可以不签名名二病区患儿：出院二病区患儿：出院时可酌情可酌情销毁6262a a三、知情同意三、知情同意书根据医根据医根据医根据医务务科科科科规规定，定，定，定，许许多多多多检查须检查须家家家家长签长签署知情同意署知情同意署知情同意署知情同意书书侵侵侵侵入入入入性性性性操操操操作作作作：腰

48、腰腰腰穿穿穿穿、骨骨骨骨穿穿穿穿、胸胸胸胸穿穿穿穿、PICCPICCPICCPICC、UACUACUACUAC、UVCUVCUVCUVC、头头皮皮皮皮针针、动动脉留置、灌脉留置、灌脉留置、灌脉留置、灌肠肠、各种手、各种手、各种手、各种手术术，等，等，等，等 血血血血制制制制品品品品( ( ( (包包包包括括括括全全全全血血血血、血血血血浆浆、血血血血小小小小板板板板、粒粒粒粒细细胞胞胞胞、人人人人血血血血白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白、静静静静脉脉脉脉丙丙丙丙球球球球、换换血血血血、乙乙乙乙肝肝肝肝高高高高价价价价免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白等等等等) ) ) ) ，病病病病程程程程录录

49、中中中中要要要要记记录录用血制品指征，用后有无用血制品指征，用后有无用血制品指征，用后有无用血制品指征，用后有无输输血反响血反响血反响血反响麻醉麻醉麻醉麻醉药药物物物物要有要有要有要有选择选择性地性地性地性地让让家属家属家属家属签签字！不可以字！不可以字！不可以字！不可以“狂狂狂狂轰滥轰滥炸炸炸炸6363a a四、病情告知四、病情告知1 1 1 1、在院患儿病情突然、在院患儿病情突然、在院患儿病情突然、在院患儿病情突然变变化，需化，需化，需化，需转转科，甚至危重科，甚至危重科，甚至危重科，甚至危重抢抢救者：救者：救者：救者： 必必必必须须随随随随时时 告知家告知家告知家告知家长长！无需！无需！

50、无需！无需顾虑顾虑是否深夜。是否深夜。是否深夜。是否深夜。2 2 2 2、需要特殊、需要特殊、需要特殊、需要特殊抢抢救措施机械通气，救措施机械通气，救措施机械通气，救措施机械通气，应应告知告知告知告知3 3 3 3、要要要要及及及及时时告告告告知知知知家家家家长长，假假假假设设暂暂时时联联系系系系不不不不到到到到家家家家长长，病病病病程程程程录录中中中中均均均均 需需需需如如如如实实记记录录，说说明明明明我我我我们们做做做做过过：“为为与与与与“不不不不为为意意意意义义不同不同不同不同4 4 4 4、自、自、自、自动动出院者必出院者必出院者必出院者必须签须签字，向家字，向家字，向家字，向家长长

51、交代病情、交代病情、交代病情、交代病情、预预后、出院后、出院后、出院后、出院 医嘱、随医嘱、随医嘱、随医嘱、随访时间访时间等，并做等，并做等，并做等，并做记录记录6464a a五、呼吸管理五、呼吸管理记录单机械通气、机械通气、CPAPCPAP病例都要病例都要记录要及要及时、准确、准确呼吸机型号呼吸机型号参数改参数改动要随要随时记录最后要最后要签名名6565a a五、血糖、胆五、血糖、胆红素素记录单1 1 1 1、所有早、所有早、所有早、所有早产产儿、巨大儿、儿、巨大儿、儿、巨大儿、儿、巨大儿、SGASGASGASGA、严严重感染者、重感染者、重感染者、重感染者、 血糖不血糖不血糖不血糖不稳稳定

52、者：医嘱定者：医嘱定者：医嘱定者：医嘱统统一一一一为为“纸纸片血糖片血糖片血糖片血糖2 2 2 2、所有黄疸患儿、所有黄疸患儿、所有黄疸患儿、所有黄疸患儿3 3 3 3、数据不可写在、数据不可写在、数据不可写在、数据不可写在临时临时医嘱医嘱医嘱医嘱单单上，否那么要重抄上，否那么要重抄上，否那么要重抄上，否那么要重抄6666a a六、六、ROPROP记录1 1、胎、胎龄小于小于3434周或出生体重小于周或出生体重小于20002000克克2 2、生后第、生后第4 4周周21-28d21-28d开始开始请眼科会眼科会诊3 3、详见?ROP?ROP会会诊制度制度? ?4 4、要注意消毒隔离，尤其是滴、

53、要注意消毒隔离，尤其是滴扩瞳瞳药水水时6767a a七、死亡七、死亡记录单根据医根据医务科科规定定“三、二、一三、二、一死亡个案死亡个案报告告6868a a五、五、辅助助检查申申请单以下以下以下以下检查检查必必必必须须在申在申在申在申请单请单上上上上详细详细写病史：写病史：写病史：写病史：1 1 1 1、影像学、影像学、影像学、影像学检查检查：X X X X线线、CTCTCTCT、MRMRMRMR、超声、造影、超声、造影、超声、造影、超声、造影2 2 2 2、功能、功能、功能、功能检查检查：EEGEEGEEGEEG、EKGEKGEKGEKG、BAEPBAEPBAEPBAEP、VEPVEPVEP

54、VEP等等等等6969a a六、六、传染病染病报卡卡疑心疑心传染病者染病者, , 立即立即请传染科会染科会诊并立即填写并立即填写传染病染病报卡卡梅毒、淋病、梅毒、淋病、锋利湿疣、破利湿疣、破伤风梅毒个案表梅毒个案表母母亲血血仅需一管，需一管，查RPR / TPPA / 19sIgMRPR / TPPA / 19sIgM7070a a七、院感七、院感报告告入院入院入院入院48h48h48h48h后后后后发发生的感染，生的感染，生的感染，生的感染，为为院内感染院内感染院内感染院内感染鹅鹅口口口口疮疮、腹泻病、尿感、腹泻病、尿感、腹泻病、尿感、腹泻病、尿感、败败血症、肺炎、血症、肺炎、血症、肺炎、血

55、症、肺炎、脑脑膜炎等膜炎等膜炎等膜炎等一旦确一旦确一旦确一旦确诊为诊为院内感染，立即院内感染，立即院内感染，立即院内感染，立即报报告告告告 在院感在院感在院感在院感报报告本上登告本上登告本上登告本上登记记 立即立即立即立即让让2004200420042004送至院感科，院感科工作人送至院感科，院感科工作人送至院感科，院感科工作人送至院感科，院感科工作人员员登登登登记记后后后后 会把本子会把本子会把本子会把本子还还到病房里到病房里到病房里到病房里 勿等到出院勿等到出院勿等到出院勿等到出院时统时统一一一一报报告告告告7171a a八、体温八、体温单头围、矫正胎正胎龄、血、血压等需等需监测者：者： 可加在体温可加在体温单下空白行中：一目了然下空白行中：一目了然7272a a五、催交五、催交费用用7373a a六、及六、及时追踪化追踪化验报告告 重要重要结果要告知上果要告知上级医生，医生，不要不要简单地粘在病地粘在病历中后中后“万事大万事大吉。吉。7474a a7575a a