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1、血液循环血液循环(xuyxnhun)第1页/共48页第一页，共49页。血管内循环着的血液血管内循环着的血液(xuy)为何不凝固为何不凝固?血管内膜光滑完整血管内膜光滑完整血流速度较快血流速度较快生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(rngji)系统系统第2页/共48页第二页，共49页。1、概念(ginin)2、流行病学(li xn bn xu)资料3、发病(f bng)原因及危险因素4、临床表现第3页/共48页第三页，共49页。6、预防(yfng)策略7、治疗(zhlio)策略5、诊断(zhndun)策略第4页/共48页第四页，共49页。深静
2、脉深静脉(jngmi)血栓形成血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）深静脉血栓形成：是指纤维蛋白(xinwidnbi)、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（即血栓）的过程，它和肺动脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现形式肺动脉血栓(xushun)栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）第5页/共48页第五页，共49页。DVT流行病学流行病学(li xn bn xu)资料资料DVT的年发病率在美国白人中为的年发病率在美国白人中为108/10万万欧洲的发病率也大致与此相仿欧洲的发病率也大致与此相仿VTE在美国是位居第三的血管疾病
3、，其发病率相当在美国是位居第三的血管疾病，其发病率相当于脑卒中于脑卒中致死致死(zhs)性肺栓塞占静脉血栓栓塞症（性肺栓塞占静脉血栓栓塞症（VTE）的的0.30.5%左右左右我国目前尚缺乏准确的流行病学资料我国目前尚缺乏准确的流行病学资料第6页/共48页第六页，共49页。DVT发病发病(f bng)原因原因德国医学家德国医学家Virchow于于1856提出了提出了DVT的的三因素学说：三因素学说：静脉血流淤滞（静脉血流淤滞（Bloodstasis）血液高凝状态血液高凝状态（Hypercoagulability）血管血管(xugun)壁损伤壁损伤（Vesselinjury）第7页/共48页第七页
4、，共49页。DVT原发性危险原发性危险(wixin)因素因素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏凝血酶原凝血酶原2010A2010A基因变异基因变异先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症XIIXII因子缺乏因子缺乏血栓调节因子异常血栓调节因子异常V V因子因子LeidenLeiden突变突变高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症抗心磷脂抗体综合症抗心磷脂抗体综合症蛋白蛋白S S缺乏缺乏纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量蛋白蛋白C C缺乏缺乏第8页/共48页第八页，共49页。DVT继发性危险继发性危险(wixin)因素因素创伤创伤/ /骨折（髋部骨折
5、和脊髓损伤）骨折（髋部骨折和脊髓损伤）急性心肌梗死急性心肌梗死外科手术后外科手术后恶性肿瘤恶性肿瘤脑卒中脑卒中肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗肾病综合征肾病综合征肥胖肥胖中心静脉插管中心静脉插管因各种原因的制动因各种原因的制动/ /长期卧床长期卧床慢性静脉疾病慢性静脉疾病长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行吸烟吸烟口服避孕药口服避孕药妊娠妊娠/ /产褥期产褥期真性红细胞增多症真性红细胞增多症血液粘滞度增高血液粘滞度增高巨球蛋白血症巨球蛋白血症血小板异常血小板异常植入人工假体植入人工假体克罗恩病（克罗恩病（CrohnCrohns diseases disease）高龄高龄充血性心力衰竭充血性心力衰竭
6、第9页/共48页第九页，共49页。DVT症状症状(zhngzhung)及体征及体征DVT最常累及下肢深静脉，尤其最常累及下肢深静脉，尤其(yuq)是小腿深静脉和是小腿深静脉和腘静脉，其次为髂或股静脉腘静脉，其次为髂或股静脉大部分病人隐匿发病，可无明显症状大部分病人隐匿发病，可无明显症状有时候肺栓塞导致的有时候肺栓塞导致的胸痛、呼吸困难、咯血胸痛、呼吸困难、咯血甚至晕厥为本病首发症甚至晕厥为本病首发症状状链接(lin ji)第10页/共48页第十页，共49页。DVT导致导致(dozh)致命性肺栓塞致命性肺栓塞左、右肺动脉及主肺动脉血栓左、右肺动脉及主肺动脉血栓(xushun)栓塞栓塞第11页/共
7、48页第十一页，共49页。DVT症状症状(zhngzhung)及体征及体征典型典型(dinxng)表现为：表现为：受累静脉处压痛和牵拉痛受累静脉处压痛和牵拉痛HomanHomans s征征( (直腿伸踝试验直腿伸踝试验) )阳性阳性LowenbergLowenbergs s征阳性征阳性静脉阻塞体征（肢体肿胀、凹陷性水肿、局部皮温升高甚静脉阻塞体征（肢体肿胀、凹陷性水肿、局部皮温升高甚至肢体坏死至肢体坏死/ /坏疽）坏疽）第12页/共48页第十二页，共49页。DVT的诊断的诊断(zhndun)策略策略 辅助(fzh)诊断方法临床(ln chun)风险评估诊断流程第13页/共48页第十三页，共49
8、页。临床风险临床风险(fngxin)评估量表评估量表(Wells评分法评分法)注：双腿都有症状注：双腿都有症状(zhngzhung)，则可累计加分，则可累计加分癌症活动期（发病癌症活动期（发病633天，近期（天，近期（4 4周内）行大手术周内）行大手术+1症状侧小腿有凹陷性水肿症状侧小腿有凹陷性水肿+1沿深静脉区局部压痛沿深静脉区局部压痛+1表浅静脉扩张（非曲张）表浅静脉扩张（非曲张） +1既往有深静脉血栓形成病史既往有深静脉血栓形成病史+1临床诊断为其他疾病的可能性临床诊断为其他疾病的可能性DVTDVT2第14页/共48页第十四页，共49页。临床临床(lnchun)风险评估风险评估风险评估方
9、法：通过对患者进行风险评估方法：通过对患者进行(jnxng)综合综合的临床量表分析，计算累计积分的临床量表分析，计算累计积分风险分组：可将疑诊患者分为低、中、高可能风险分组：可将疑诊患者分为低、中、高可能性组性组0分：分：DVT的可能性低的可能性低12分：分：DVT的可能性中的可能性中3分：分：DVT的可能性高的可能性高第15页/共48页第十五页，共49页。DVT的诊断的诊断(zhndun)流程流程第16页/共48页第十六页，共49页。DVT的辅助的辅助(fzh)诊断方法诊断方法D-二聚体检测二聚体检测血管超声检查血管超声检查静脉造影检查静脉造影检查核磁共振静脉成像核磁共振静脉成像放射性核素检
10、查放射性核素检查肢体肢体(zht)阻抗容积图阻抗容积图第17页/共48页第十七页，共49页。D-二聚体检测二聚体检测(jin c)D-二聚体（二聚体（D-dimer）：是交联纤维蛋白）：是交联纤维蛋白(xin wi dn bi)特异性的降解产物特异性的降解产物对对DVT的诊断敏感性很高（的诊断敏感性很高（92%100%），但），但其特异性较低（其特异性较低（40%43%），如感染、），如感染、COPD急性发作、心肌梗死、外伤、手术、肿瘤等情急性发作、心肌梗死、外伤、手术、肿瘤等情况也可以引起况也可以引起D-二聚体升高二聚体升高 D-二聚体浓度二聚体浓度500ng/ml时可基本排除时可基本排除D
11、VT/PTE，其阴性预测值可高达，其阴性预测值可高达96%100% 主要用于主要用于DVT的排除性检查或是筛选性检查的排除性检查或是筛选性检查 第18页/共48页第十八页，共49页。血管血管(xugun)超声检查超声检查血管彩超：是目前诊断血管彩超：是目前诊断DVT最有效的无创最有效的无创检测方法检测方法(fngf)对对DVT的敏感性取决于患者是否有静脉阻的敏感性取决于患者是否有静脉阻塞的临床症状、血栓阻塞静脉血管的部位塞的临床症状、血栓阻塞静脉血管的部位对对DVT诊断的特异性高达诊断的特异性高达94%99%，一旦，一旦检出即可确诊检出即可确诊 第19页/共48页第十九页，共49页。血管血管(
12、xugun)超声检查超声检查血管血管(xugun)彩超对彩超对DVT诊断的诊断的敏感性敏感性静脉阻塞部位静脉阻塞部位静脉阻塞症状静脉阻塞症状敏感性敏感性下肢近心端有阻塞症状89%96%下肢近心端无阻塞症状47%62%下肢中远端有阻塞症状73%93%下肢中远端无阻塞症状约约50%第20页/共48页第二十页，共49页。血管血管(xugun)超声检查超声检查股静脉血栓形成彩超表现股静脉血栓形成彩超表现A：急性期，股静脉内无血流信号：急性期，股静脉内无血流信号B：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见(kjin)细血流信号（红色）细血流信号（
13、红色）C：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）第21页/共48页第二十一页，共49页。静脉静脉(jngmi)造影检查造影检查静脉造影静脉造影(Venography)：是诊断：是诊断DVT的金的金标准标准可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧支循环以及静脉功能状态支循环以及静脉功能状态对对DVT诊断敏感性和特异性均接近诊断敏感性和特异性均接近100%不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓脱落而发生脱落而发生(fshng)肺栓塞肺栓塞目前临床已很少将静脉造影单独做诊断目前临床已很少
14、将静脉造影单独做诊断DVT应用应用第22页/共48页第二十二页，共49页。静脉造影静脉造影(zoyng)检查检查左侧髂静脉左侧髂静脉(jngmi)血栓形成血栓形成第23页/共48页第二十三页，共49页。DVT的预防的预防(yfng)策略策略20082008年静脉年静脉(jngmi)(jngmi)血栓栓塞疾病预防指南血栓栓塞疾病预防指南美国胸科医师协会美国胸科医师协会（第（第8 8版）版）第24页/共48页第二十四页，共49页。住院病人住院病人DVT发病率发病率住院病人分类住院病人分类 DVT发病率（发病率（%）普通内科住院病人普通内科住院病人10-2010-20普通外科手术病人普通外科手术病人
15、15-4015-40大型妇科手术病人大型妇科手术病人15-4015-40大型泌尿外科手术病人大型泌尿外科手术病人15-4015-40神经外科手术病人神经外科手术病人15-4015-40中风病人中风病人20-5020-50髋髋/ /膝关节置换术、股骨骨折手术病人膝关节置换术、股骨骨折手术病人40-6040-60严重创伤病人严重创伤病人 40-8040-80脊柱损伤病人脊柱损伤病人60-8060-80重症监护病人重症监护病人10-8010-80第25页/共48页第二十五页，共49页。DVT的预防的预防(yfng)方法方法 2008年由美国(mi u)胸科医师协会（ACCP）制定的VTE防治指南（8
16、th Edition）提出了机械装置预防和抗凝药物预防两类方法机械装置预防机械装置预防 抗凝药物预防抗凝药物预防 梯度加压袜（梯度加压袜（GCSGCS） 普通肝素（普通肝素（UFHUFH） 间歇充气加压（间歇充气加压（IPCIPC） 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 足静脉泵（足静脉泵（VFPVFP） 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 华法林华法林 第26页/共48页第二十六页，共49页。DVT的预防的预防(yfng)方法方法在临床在临床(lnchun)应用中根据病人罹患应用中根据病人罹患DVT/出出血的风险高低决定血的风险高低决定危险分组危险分组危险人群危险人群DVT发病率发病率低危险组低危险
17、组接受小手术且不需制动病人接受小手术且不需制动病人10%1年的患者年的患者方法：方法： 经导管直接静脉溶栓（经导管直接静脉溶栓（CDT） 传统静脉溶栓治疗传统静脉溶栓治疗 第40页/共48页第四十页，共49页。CDTCDTCDT：经导管：经导管(dogun)(dogun)直接直接静脉溶栓静脉溶栓第41页/共48页第四十一页，共49页。手术手术(shush)治疗治疗外科血栓切除术外科血栓切除术 对于急性下肢近端（如髂股静脉）对于急性下肢近端（如髂股静脉）DVT起病症状在起病症状在7天以内、一般情况较好、预期寿命天以内、一般情况较好、预期寿命1年的患者年的患者 内科介入手术内科介入手术 并采取血栓
18、粉碎或抽吸术，同时可对狭并采取血栓粉碎或抽吸术，同时可对狭窄处进行窄处进行(jnxng)球囊扩张血管成形术和支球囊扩张血管成形术和支架植入术架植入术 多同时配合多同时配合CDT使用使用第42页/共48页第四十二页，共49页。腔静脉腔静脉(jngmi)滤器滤器腔静脉滤器腔静脉滤器(lq)（Inferior Vena Cava filter，IVC filter）可以预防致命性肺栓塞）可以预防致命性肺栓塞和因反复小面积肺栓塞导致的严重肺动脉高和因反复小面积肺栓塞导致的严重肺动脉高压压 IVC滤器滤器(lq)也可导致血栓形成以及其他也可导致血栓形成以及其他并发症并发症 不推荐常规使用腔静脉滤器不推荐
19、常规使用腔静脉滤器(lq)来预防来预防（致命性）肺栓塞（致命性）肺栓塞 对抗凝治疗存在高出血风险禁忌症的对抗凝治疗存在高出血风险禁忌症的DVT患患者才考虑使用者才考虑使用 第43页/共48页第四十三页，共49页。腔静脉腔静脉(jngmi)滤器滤器第44页/共48页第四十四页，共49页。加压治疗加压治疗(zhlio)加压治疗方法（加压治疗方法（Compression Therapy） 多作为药物多作为药物治疗的辅助措施或存在抗凝治疗禁忌症治疗的辅助措施或存在抗凝治疗禁忌症包括：包括： 弹力加压袜（弹力加压袜（elastic compression stocking） 加压绷带（加压绷带（Comp
20、ression Bandages） 间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（Intermittent pneumatic compression，IPC） 缺点：缺点： 肢体肢体(zht)不适感非常明显，难长期坚持治不适感非常明显，难长期坚持治疗疗 第45页/共48页第四十五页，共49页。结结语语对对DVT的诊疗意识的提高将有助于的诊疗意识的提高将有助于DVT检出率的提高；重检出率的提高；重视视DVT、对、对DVT高危患者高危患者(hunzh)进行预防及对发生进行预防及对发生DVT的患者的患者(hunzh)早期诊断、早期治疗将有效地降低早期诊断、早期治疗将有效地降低DVT的发生和改善的发生和改善D
21、VT的预后的预后 第46页/共48页第四十六页，共49页。药物(yow)临床试验研究机构（五）谢 谢！第47页/共48页第四十七页，共49页。感谢您的欣赏(xnshng)！第48页/共48页第四十八页，共49页。内容(nirng)总结血液循环。创伤/骨折（髋部骨折和脊髓损伤）。左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞。D-二聚体浓度500ng/ml时可基本排除DVT/PTE，其阴性预测值可高达96%100%。主要用于DVT的排除性检查或是筛选性检查。B：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血流信号（红色(hngs)）。抗凝治疗是确诊DVT患者最初始和标准的治疗方法 (只要无禁忌症)。18U/kg/h（或1300U/h） ivdrip。感谢您的欣赏第四十九页，共49页。
