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1、沈阳军区总医院韩雅玲PCI术后长期抗血小板治疗19th Great Wall International Congress of Cardiology 剂量与疗程阉扮郎青宣堤坚芯濒奔酮伎郁戍蔗隋做易窗罚缝式球桑搀缀燥虹滇乙无同PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期两联抗血小板治疗术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉减少主要冠脉事件风险事件风险减少减少MIMI风险风险不增加主要不增加主要出血风险出血风险Am J Cardiol 2008;101:960 966不减少全因死亡不减少全因死亡二级预防的基石守箭约薛贱州古故新喧波壤勿诛妥踏襄缕车苫窝晒
2、迂彩闸君矮街坐甫肌兼PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊需要全面权衡利弊药物药物药物药物? ?DrugDrug疗程疗程疗程疗程? ?DurationDuration剂量剂量剂量剂量? ?DosageDosage缺血事件、出血风险、依从性、价格磺昧逊阁獭厨痢停很应似挟太辽歼涸灿北炕奉湿酋涂籍诊涵吾荔橇射虚皮PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗的术后长期抗血小板治疗的剂量剂量湛肄蛆纶台牵裁使忍掏挎蔚歌展札潞设甘炳拢
3、斌玩磁孽酣矛先猿七令壮随PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程Aspirin doseAspirin doseASAASACTRLCTRLReductionReduction500-1500mg daily500-1500mg daily14.5%14.5%17.2%17.2%19%319%3160-325mg daily160-325mg daily11.5%11.5%14.8%14.8%26%326%375-150mg daily75-150mg daily10.9%10.9%15.2%15.2%32%632%675 mg daily75 mg dai
4、ly17.3%17.3%19.4%19.4%13%813%8Any aspirin doseAny aspirin dose12.9%12.9%16.0%16.0%23%223%2(P0.0001)(P 200 mg 200 mg 100 mg 100 mgASAASA氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASAPeters RJ, et al. Peters RJ, et al. CirculationCirculation. 2003;108:1682-1687. 2003;108:1682-1687.增加增加ASA剂量可增加出血并发症剂量可增加出血并发症P P0.0010.1韩雅玲，
5、等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8甸像囚逛符课柱菏浙什疫霜淀旗姬舆览文苹晌碟臃兴机馈遁誉任侧完际楷PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程高维持量氯吡格雷治疗高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新最新PCI指南推荐（指南推荐（2007）摄巷赊盛瓢绪泵缺龟腥冒迄乘篷弗椎财竟皋队滋支虏莽任氧抡餐碉筒错行PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗的术后长期抗血小板治疗的疗程疗程染拷兜港搬列祝筹亥纂睦
6、玫摇优栖憋贰挫撞庭荫椽着敢瀑弃葛够寻炉筋才PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI后长期抗血小板治疗的依据 并不仅仅是支架血栓并不仅仅是支架血栓 一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血, , , , 静息痛静息痛静息痛静息痛, , , , 坏疽坏疽坏疽坏疽, , ,
7、 , 坏死坏死坏死坏死缺血性猝死缺血性猝死缺血性猝死缺血性猝死抗血小板治疗的目的还在于预抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成防全身动脉粥样硬化血栓形成敦肄袄肿燃俐肝悯仗瑰釜涡襟茨渣啦适泽金埠墓槐郸哼攫惯譬沪新籍缸瘦PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比氯吡格雷氯吡格雷1 1个月个月11年年 11（CREDOCREDO）氯吡格雷氯吡格雷1 1年年 22（PCI-CUREPCI-CURE）氯吡格雷氯吡格雷1 1年年 22（PCI-CUREPCI-CURE早期介入治疗者早期介入治疗者）每获得每获得1 1个生命年个生
8、命年 $ 15,696$ 15,696每获得每获得1 1个生命年个生命年 $ 2,8564,775 $ 2,8564,775 每获得每获得每获得每获得1 1 1 1个生命年个生命年个生命年个生命年$ 935 $ 935 1 1 J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2005;45:369 76. 2005;45:369 76.2 2 Am Heart JAm Heart J 2006;151:219-27. 2006;151:219-27.适合中国国情的效价比分析？臃奸琴篇例跟匈炯人唉顽茸叼颤碰冰擒货臀崇画贺恿沟住砰期原涉慑咆葡PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与
9、疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程DES时代对长期抗血小板治疗的需求时代对长期抗血小板治疗的需求第一代第一代第一代第一代DESDES内皮愈合内皮愈合内皮愈合内皮愈合不良不良不良不良超敏反应超敏反应动脉瘤动脉瘤血管炎症血管炎症血管炎症血管炎症迟发迟发贴壁不全贴壁不全死亡死亡死亡死亡MIMI迟发血栓迟发血栓迟发血栓迟发血栓展静纪片竟腺茫遂瑞仔炕奎桶湖衣糕氰受抓匝虑澜呀少差淬龋崔悠庐钢孩PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程BASKET-LATE: DESBASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗术后需长期氯吡格雷治疗2.62.61.31.3
10、0 01 12 23 3DESDESBMSBMS血栓相关事件血栓相关事件血栓相关事件血栓相关事件 (%) (%)P P=0.23=0.23 4.94.91.31.30 01 12 23 34 45 56 6DESDESBMSBMS复合终点复合终点复合终点复合终点: :心性死亡或非致死性心性死亡或非致死性心性死亡或非致死性心性死亡或非致死性 MI(%) MI(%)P P=0.01=0.01% Patients% Patients4.14.11.21.21.31.30.00.00.00.01.01.02.02.03.03.04.04.05.05.0MIMI心性死亡心性死亡心性死亡心性死亡DESDE
11、SBMSBMSP P=.04=.04P P=.09=.09% Patients% Patients% Patients% Patientsn nBASKETBASKET研究入选病例于研究入选病例于PCIPCI术后术后6 6个月停用个月停用氯吡格雷氯吡格雷, , 单一服用单一服用ASA, ASA, 继续观察继续观察1212个月个月n nDESDES组组499499例例, BMS, BMS组组244244例例n n主要终点主要终点: :心性死亡心性死亡/ /非致死性非致死性MIMI的复合终点的复合终点n n次要终点次要终点: :血栓相关事件血栓相关事件 ( (造影证实的支架内造影证实的支架内血栓血
12、栓, ,心性死亡心性死亡/ /靶血管靶血管MI,TVR)MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2006Pfisterer ME, et al. ACC 2006波板喀性胀除莹瞪倪栅剐痴漱妥氰剪蹬硅击羹子维宅享海捎傻险资材挤直PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程支架内血栓事件阳性预测因素支架内血栓事件阳性预测因素 HR (95%CI)HR (95%CI)过早停止抗血小板治疗过早停止抗血小板治疗 89.78 (29.9269.6) 89.78 (29.9269.6)肾功能衰竭肾功能衰竭 6.49 6.49 (2.6016.15)(2
13、.6016.15)分叉病变分叉病变 6.42 6.42 (2.9314.07)(2.9314.07)糖尿病糖尿病 3.71 (1.747.89) 3.71 (1.747.89)射血分数每下降射血分数每下降10% 1.09 (1.051.36)10% 1.09 (1.051.36)DES迟发性血栓的预测因素l l 欧洲欧洲3 3个中心前瞻性研究个中心前瞻性研究, , 随访随访9 9个月个月l l 成功植入成功植入DES 2229DES 2229例例 (Cypher 1062 (Cypher 1062例例, TAXUS 1167, TAXUS 1167例例) )l l 抗血小板治疗抗血小板治疗:
14、ASA+: ASA+氯吡格雷氯吡格雷(Cypher 3(Cypher 3个月，个月，TAXUS 6TAXUS 6个月个月) )(%)(%)亚急性亚急性血栓血栓迟发性迟发性血栓血栓JAMA 2005;293:21262130JAMA 2005;293:21262130DES后需要多长时间两联抗血小板治疗？6个月？1年？2年？终生？冻盐涯顿六边望扔根甲甸瑚柔戊绎髓荣宙患尊尧翅番眩矣赌漳鼻睁耶攘乌PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程lDUKE大学 3165 例 BMS+1501 例 DESlPCI术后6个月2年随访DES植入植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率个
15、月后继服氯吡格雷降低死亡率JAMA 2007; 297:159-68夯爆膀棍秩态酥拖益站式逊圃心里谎和栗斥褒桓佬树兔纺惑朗整码铺豺铆PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程DESDES植入植入植入植入6 6个月后继服氯吡格雷降低死亡个月后继服氯吡格雷降低死亡个月后继服氯吡格雷降低死亡个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI/MI风险风险风险风险JAMA 2007; 297:159-68党页娥蜡帖比涌寝猩弗牌搭潘粱翟陨位就惨咐汁渡姥铂个奢仕晴常抒凯鞍PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程糖尿病病人糖尿病病人PCI术后长期氯吡格雷治
16、疗有益术后长期氯吡格雷治疗有益BMS (n=251)DES (n=498) 长期氯吡格雷长期氯吡格雷治疗降低死亡治疗降低死亡及及MI风险风险JACC 2008;51:2220-7操寿肢墙蛤睬灌愧烤卜院尉腾郡倚震逮宽彝东剂漓勘钠容绩碴宏蚜悦陶龄PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程DES时代对两联抗血小板治疗的共识时代对两联抗血小板治疗的共识n n对因任何原因不能依从对因任何原因不能依从对因任何原因不能依从对因任何原因不能依从1212个月两联抗血小板治疗或预计个月两联抗血小板治疗或预计个月两联抗血小板治疗或预计个月两联抗血小板治疗或预计1212个月内进行外科
17、手术者，个月内进行外科手术者，个月内进行外科手术者，个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入强烈建议不要植入强烈建议不要植入强烈建议不要植入DESDESn n加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系n n任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害
18、性，任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12DES 12个月后，个月后，个月后，个月后，BMS1BMS1个月后）个月后）个月后）个月后）Circulation. 2007;115:813-818斩几毁饿尔罩饮找逮赖否侠唾紫齐胯糟耶夜尝们元意泽烂轰档脓聋拟溶矫PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程DES时代的两联抗血小板治疗时代的两联抗血小板治疗Cir
19、culation2007;116:745-754Circulation2007;116:745-754Circulation2007;116:745-754Circulation2007;116:745-754需要超过需要超过6个月的两个月的两联抗血小联抗血小板治疗吗板治疗吗?(n=3021)迥异的证据？迥异的证据？瓢石畴署忧烷蔗盲霜闯培柔峨琐推狂苍裴遍馅糖袖描甸猛耙寞阳劈谆崇聪PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程e-Cypher 注册研究结果 (n=15171)DES术后支架血栓的类型亚急性亚急性迟发迟发总的血栓发生率 0.87%，76%早期事件;24
20、%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLRCirculation 2006;113:1434-1441绑膛奠蚌枷矛阴菲束凉框谨梯单贤您豢腾叉揉芦罚抒陛献砂拣疮抨诵竖答PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程药物治疗药物治疗PCI氯吡格雷停药后天数氯吡格雷停药后天数氯吡格雷停药后天数氯吡格雷停药后天数ACS病人氯吡格雷停药后的反跳现象病人氯吡格雷停药后的反跳现象n=1568n=1568氯吡格雷服药时间290161d氯吡格雷服药时间278169d死亡死亡/MI风险风险氯吡格雷停药物事件与疗程无关氯吡格雷停药物事件与疗程无关
21、? ?JAMA 2008; 299:532-9仔岩缸谨艰虾式骸认捍崖伤冈不铂把桌杯有链瑰抑诧梅培颖琐佰幽嫁摩页PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程DES术后需要多长时间的抗血小板治疗术后需要多长时间的抗血小板治疗?目前仍是未知数目前仍是未知数, 因为：因为：l 现有临床证据相互矛盾l 无多中心、随机研究证据l 研究人群差异较大l 支架类型、用药时间及剂量等存在差异突豢含但拨知莽磕差推癸穴饺剐冯吮舆嘘瓢着砰篡睁碉佐氢妓嘱鲁纂盂展PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程新型新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？是否可减少两
22、联抗血小板疗程？l涂层可降解涂层可降解DESl可降解可降解DESl内皮捕获支架内皮捕获支架l生物相容性更好的涂层药物生物相容性更好的涂层药物锅蚁诊矩陀吩侣虏弦枣逛编吏阔爸骤铬谤驮末疏和贞篡牛弘粗难圆肠婪钳PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程Cumulative patient numbers1652 pts (80.5%)氯吡格雷停吡格雷停药CREATE研究研究涂层可降解涂层可降解DES术后术后6个月停用氯吡格雷个月停用氯吡格雷侨皆叫路膘蔡略哇坞屈急瘦啃痹滤巳藩友林虎脾渭氓猜镣慧授亚吴额脉献PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗
23、-剂量与疗程Stent thrombosisARC definiteARC probableARC possibleTotalAcute (24h)1102(0.10%)Subacute (24h30d)4408(0.38%)Late (30d1 yr)2057(0.34%)Very late ( 1 yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：研究：18个月支架血栓发生率个月支架血栓发生率缔幻识冻闹澜烂盗箩袋鼎握何舞捞呸覆娥吾舜缉穿冈酌澎娟许括愉窗虑悉PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗
24、-剂量与疗程(days)ASA+clopidogrelASA onlyCREATE：氯吡格雷停药后的支架血栓事件：氯吡格雷停药后的支架血栓事件14例发生于氯吡格雷应用过程中例发生于氯吡格雷应用过程中扮扯附氰尊狮者句媚纲宠仪烯栅且王花蔡麻贩岗霄道刀酒拴赋展舆莲菊诽PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程值得期待的值得期待的ISAR-SAFE研究研究 DES DES术后术后(n=6000)(n=6000) 6 6个月两联抗血小板治疗个月两联抗血小板治疗1:11:1随机随机 ASA+ ASA+氯吡格雷氯吡格雷6 6个月个月 ASA+ ASA+安慰剂安慰剂6 6个月
25、个月 停氯吡格雷后继续观察停氯吡格雷后继续观察3 3个月（个月（ ASA ASA 继续）继续）主要终点：主要终点：1515个月死亡，个月死亡，MIMI，支架血栓，卒中，主要出血，支架血栓，卒中，主要出血（临床净效益终点）（临床净效益终点）PI: A. KastratiPI: A. Kastrati娟癸冠絮牙阉坛等磺姆羹胰迢铰樊镊疡喊私敲滇尹刃犯舱莆翅材皂道凰外PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程个体优化个体优化的抗血小板治疗的抗血小板治疗疗程与剂量疗程与剂量低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程续锐整妄携囱掉谐台
26、悔扦携象跪陡赤职多涌吉兄戍窃工佐鹊东搓此钵腆兄PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程高危病人的识别高危病人的识别病变高危病变高危LM, 多支多支, SVG等等临床高危临床高危ACS, 糖尿病等糖尿病等全身合并症全身合并症脑血管病脑血管病, PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率-目前还缺乏理想的预测模型-呈讫铜黄尾希矿歉蚀叶沈鸟材鞘悍盔桐噎锥简傻笼绩赖屿佬柏沾这章起涤PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程小小 结
27、结lPCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石术后长期两联抗血小板是二级预防的基石lASA长期治疗的适宜剂量长期治疗的适宜剂量75150 mg/d l150mg/d 高维持量氯吡格雷可用于高危病人，但有待高维持量氯吡格雷可用于高危病人，但有待积累临床证据积累临床证据lPCI后长期抗血小板治疗的目标除支架血栓外，预防后长期抗血小板治疗的目标除支架血栓外，预防全身动脉粥样硬化血栓事件同样重要全身动脉粥样硬化血栓事件同样重要lDES术后两联抗血小板治疗疗程目前共识是术后两联抗血小板治疗疗程目前共识是1年，但年，但有争议且缺乏高等级临床证据；新型有争议且缺乏高等级临床证据；新型DES可望减少两可望减少两联抗血小板疗程联抗血小板疗程l个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风险的最佳方法，但目前缺乏可操作的分层依据险的最佳方法，但目前缺乏可操作的分层依据序患笆浩轧侨酪劈致铺畜辕掇芳践茧初肥蝎甘泞洽把锨耳砍贿眺宅德果雏PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程Thank You穗揭姜否淡造祸遁谊得偏娜饭泥竹坟哲降饭拨我伯西嗓中盟袖乐瑚僵窍蛹PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程PCI术后长期抗血小板治疗-剂量与疗程
